Hallux Valgus Introducción. Definimos el hallux valgus (popularmente conocido como juanete) como la deformidad del primer dedo en valgo (más de 8 hacia fuera) y el primer metatarsiano en valgo (más de 15 hacia dentro.) Se puede considerar como una de las patologías más frecuentes del pie, por eso tiene tanta importancia. No existe un factor desencadenante, sino que se produce por múltiples motivos que provocan un desequilibrio músculo-tendinoso que dará lugar al típico desvió de los grupos hacia fuera. Factores extrínsecos Calzado Contractura del tendón de Aquiles Enfermedades neuro-musculares Calcáneo varo (por rotura del tibial posterior) Peso Alteraciones hormonales Factores intrínsecos Pie plano Metatarsus primus varus Forma digital Longitud metatarso Forma de la cabeza del MT1 Hiperlaxidez de la articulación cuño-metatársica Orientación de la superficie articular de MT1 Valgo interfalángico
Fisiopatología. La causa directa de esta patología es un desequilibrio músculo-tendinoso que se expresa por una alteración de las fuerzas que actúan sobre la MTF del hallux provocando el desvío hacia fuera. Como en la cabeza del MT1 no se inserta en ningún tendón, la MDT del hallux debe su estabilidad directamente a sus estructuras cápsula-ligamentares y indirectamente al equilibrio entre las fuerzas de la musculatura que se inserta en el hallux. El inicio será probablemente un debilitamiento de las estructuras cápsulaligamentares internas y la articulación metastático-falángica del hallux, provocada por la acción continua de fuerzas que empujan en hallux hacia fuera. En la cápsula interna se inserta el tendón aductor del hallux. Cuando se produce un debilitamiento de estas estructuras el tendón tiene tendencia a luxar, deslizándose hacia debajo de la cabeza del MT1. Los sesamoides pierden el principal punto de apoyo interno, verificándose una subluxación externa de estos por acción no contrariada del abductor. Este desvío también prona el hallux. Todo esto hace que los tendones que rodean el MTF se trasladen progresivamente hacia fuera, situándose el centro de las fuerzas que actúan en la articulación en su lado externo, lo que provocará inestabilidad y agravará la deformidad. Así se forma un arco de acuerdo, en el que los músculos son la cuerda y los elementos óseos el arco. Cuanto más actúan los músculos más aumenta la curvatura del arco. La cabeza del MT1 va a aparecer saliente en la cara interna de la MTF que sujeta traumatismos repetidos, lo que conlleva a la aparición de exostosis. Al ser una de las causas de insuficiencia del primer rayo es normal la aparición de luxación de los dedos centrales. El hallux se acompaña con frecuencia de otras deformidades, como por ejemplo el segundo dedo en martillo.
Podemos distinguir tres tipos de hallux valgus: En la infancia: una forma rara de carácter congénito generalmente con gran desvío de metatarso primus varus. En la adolescencia: se trata generalmente de mujeres con pies tipo egipcio y con un primer dedo mucho más largo que el segundo. En la edad adulta: más frecuente en mujeres, en que el predominio de los factores externos es el más relevante.
Preoperatorio. A pesar de parecer obvio, una buena historia clínica y una buena exploración son muy importantes para un diagnóstico y una propuesta terapéutica. En la exploración se deben observar las hiperpresiones y las callosidades de los metatarsos centrales debido a una insuficiencia del primer metatarso y a una falta de presión de algunos dedos debido su luxación. Una vez diagnosticada la lesión y establecida la indicación, se inicia el preoperatorio que constará de: ECG Analítica completa: Hemograma con leucograma Bioquímica completa Rx Torax AP >45 años Rx de los pies en carga AP Lateral. Proyección de Walter Muller Realizamos siempre un interconsultas en el servicio de anestesia. Presentamos el consentimiento informado al paciente sin el que nunca realizamos dicha operación. Se ingresa el mismo día de la cirugía, en ayunas, y se procede a la administración de antibiótico preoperatorio. Técnicas. Existen muchas técnicas quirúrgicas para corregir el Hallux valgus, en general podemos clasificarlas en siete tipos: Liberación de tejidos blandos
Osteotomías Artroplastia de resección Artroplastia de interposición Artroplastias Artrodesis Operación de la articulación cuño-metatársica Postoperatorio: Se realiza cura pasadas 6 o 7 horas tras la cirugía. Se permite la deambulación con apoyo del talón a partir de las 24 horas. Se da el alta a las 24 horas. Seguir pauta de medicación establecida. Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular durante 20 días. Retirar puntos entre los 12-15 días postoperatorios. Se realizarán radiografías de control: frente y perfil. Se realizara curas cada 48 horas. Se recomienda uso de bota con talón inverso. Se permitirá el apoyo completo del pie pasadas las 4-6 semanas dependiendo del tipo de cirugía. Se realizará un seguimiento del paciente en consultas periódicamente. Es frecuente que el material de osteosíntesis aplicado dé molestias, por lo que podrá ser retirado en caso necesario, aunque no antes de estar consolidadas las osteotomías.