PHOENIX HEALTH PLAN 2015 GUÍA AL MIEMBRO Sirviendo al condado de Maricopa Servicios para Miembros (602) 824-3700 o (800) 747-7997 TTY (800) 489-1472 Lunes Viernes 8 a.m. to 5 p.m. ID de material: YR1411_136 Revisión del Manual: 10/16/2014
INFORMACIÓN GENERAL Bienvenido! Gracias por elegir (PHP) Estamos complacidos en ayudarlo! Servicios para miembros de Phoenix Health Plan (PHP) Comuníquese con nosotros Al (602) 824-3700 o al (800) 747-7997 TTY (800) 489-1472 De lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. 7878 North 16th Street, Suite 105 Phoenix, Arizona 85020 Los servicios contratados son financiados en forma parcial mediante un contrato con el estado de Arizona. Es un privilegio brindarle a usted y a su familia servicios de salud de calidad. Su directorio de proveedores de PHP* le facilita la tarea de encontrar médicos, especialistas, centros de atención de urgencias y farmacias que se ajusten a sus necesidades de atención médica. También puede averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes, qué idioma habla o si conoce el lenguaje de señas estadounidense. Agregamos permanentemente proveedores a nuestro directorio. Examine su manual para miembros de PHP para obtener información y consejos sobre su atención médica y beneficios de atención médica de PHP. Para ver, imprimir o descargar nuestro directorio de proveedores o manual para miembros, visite. Para solicitar que se le envíe sin cargo un directorio de proveedores o un manual para miembros, comuníquese con Servicios para miembros de PHP. Al (602) 824-3700 o al (800) 747-7997 TTY (800) 489-1472 De lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. En PHP estamos comprometidos con sus necesidades de atención médica y las de su familia. Tenga en cuenta lo siguiente: * En este folleto se hace referencia a como PHP. En este folleto se hace referencia al médico de atención primaria como PCP. 1
INFORMACIÓN GENERAL Índice INFORMACIÓN GENERAL Le damos la bienvenida a (PHP)......... 1 Servicios para miembros..........4 Cómo funciona el plan........... 5 Elegibilidad..................6 Su tarjeta de identificación de AHCCCS. 7 Quién es su médico de atención primaria (PCP)........... 8 Obtención de servicios médicos..... 9 Concertación de una cita......... 10 Cancelación o cambio de una cita... 10 Cambio de su PCP............. 11 Derivaciones para especialistas..... 12 Continuidad y coordinación de la atención................. 13 Línea de Consejos de Enfermería.... 13 Cultura e idioma.............. 14 SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos............. 15 Beneficios excluidos............ 19 Beneficios limitados............ 21 Autorización previa............ 22 Evaluación de riesgos de salud..... 23 Administración de casos......... 23 Programas para el control de enfermedades............. 24 Atención dental - Menores de 21 años. 25 Atención dental para adultos...... 26 Atención de la vista............ 26 Servicios de farmacia........... 27 Autorización previa (PA) de farmacia.. 28 Medicamentos genéricos......... 29 Reembolso de farmacia.......... 30 Transporte.................. 31 Atención de urgencia y fuera del horario................. 33 Atención de emergencia......... 34 Internación................. 34 Atención de salud conductual..... 35 Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidades......... 37 Servicios de rehabilitación infantil (CRS)..................... 37 FAMILIAS SANAS Examen, diagnóstico y tratamiento periódicos desde temprana edad (EPSDT)................... 38 Visitas de control para miembros menores de 21 años............ 40 Visitas de recién nacidos......... 42 Atención para niños y adolescentes.. 43 Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP)............... 44 Recursos para niños............ 45 Atención para miembros adultos de 21 años en adelante.......... 46 Dejar de fumar............... 47 continúa en la página siguiente 2
MATERNIDAD Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR Atención de maternidad......... 48 Visitas de posparto............ 52 Planificación familiar........... 53 OTRA INFORMACIÓN Directivas anticipadas........... 54 Opción de inscripción anual....... 55 Cambio de su domicilio......... 55 Cambios en el tamaño de la familia.. 55 Copagos de AHCCCS........... 56 Otros seguros............... 59 Elegibilidad doble/medicare....... 60 Fraude y abuso............... 61 Si recibe una factura............ 62 Si se muda.................. 63 Cobertura fuera del área......... 64 Solicitud de cambio de plan....... 65 Derechos y responsabilidades del miembro................ 66 Quejas.................... 69 Cartas de aviso de acción, denegaciones, reducciones, suspensiones y finalizaciones...... 70 Apelaciones................ 71 Solicitud de una audiencia estatal justa 72 RECURSOS DE LA COMUNIDAD Lista de recursos.............. 73 CONSEJOS DE PHP Consejos sobre citas........... 75 Consejos sobre emergencias...... 75 Consejos sobre visitas de control para miembros menores de 21 años..... 75 Consejos si está embarazada...... 76 Consejos sobre transporte........ 76 Servicios no cubiertos........... 77 3
INFORMACIÓN GENERAL Servicios para miembros Nuestro Departamento de servicios para miembros está disponible para ayudarlo si tiene preguntas o problemas con respecto a los servicios cubiertos de AHCCCS a través de PHP. Nuestros representantes pueden ayudarlo a elegir o cambiar su médico de atención primaria (PCP), buscar una farmacia o clínica de atención urgente o concertar una cita, entre muchos otros servicios. Nuestros representantes de Servicios para miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. para atenderlo. (La ayuda para recetas está disponible las 24 horas del día). Por teléfono: (602) 824-3700 en el Condado de Maricopa (800) 747-7997 fuera del Condado de Maricopa Los usuarios de teléfonos TTY/TDD deberán llamar al (800) 489-1472 Servicio de retransmisiones de Arizona (800) 842-4681 Por correo: 7878 North 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Horario de recepción: De lunes a viernes de 8 a.m. to 4:30 p.m. Visite: Los Servicios para miembros lo ayudarán a lo siguiente Confirmar su membresía de PHP Encontrar sus PCP, dentistas y farmacias Elegir un PCP Resolver problemas, quejas o inquietudes sobre su PCP o servicios de PHP Mantenerse actualizado sobre los cambios de la cobertura Obtener respuestas sobre su cobertura de atención médica Realizar arreglos de transporte Obtener el máximo de sus beneficios Informar un cambio de domicilio 4
INFORMACIÓN GENERAL Cómo funciona el plan (PHP) es un plan de salud contratado con el Sistema Contención de Gastos Médicos de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés), la agencia de Medicaid de Arizona. PHP es un plan de atención administrada. Eso significa que brindamos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo seleccionado de médicos, dentistas, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados Médicos de atención primaria [PCP, por sus siglas en inglés]) que formen parte de nuestra red. Salvo la salud conductual, su PCP administrará toda su atención médica, y organizará los tratamientos o las citas especiales que necesite. Vea a su PCP como administrador o guarda de su atención médica. Su PCP le indicará qué servicios deben obtener aprobación antes de que pueda prestarse el servicio y solicitará una aprobación de PHP. Si se le deniega la solicitud de aprobación previa, recibirá una carta de PHP que lo notifique. Si no comprende la carta, comuníquese con Servicios para miembros. Si tiene alguna pregunta sobre una solicitud denegada, hable con su PCP sobre otras opciones de tratamiento o llame a PHP para presentar una apelación. Consulte la página 70 para obtener información adicional sobre cartas, denegaciones, reducciones y apelaciones. Para obtener información sobre los servicios cubiertos y no cubiertos, consulte las páginas 15 y 77 de este manual para miembros. Como miembro de PHP, sus responsabilidades incluyen, por ejemplo: Saber quién es su PCP. Ver a su PCP durante el horario de atención. Utilizar la sala de emergencias para verdaderas emergencias, no atención de rutina. (Consulte la página 13 para obtener información sobre nuestra Línea de Consejos de Enfermería y la página 33 para obtener información sobre la atención de urgencia). Llame a Servicios para miembros cada vez que tenga una pregunta o necesite ayuda. Ingrese en nuestro sitio web para tener buena salud Busque un médico de atención primaria (PCP) Recursos de embarazo y planificación familiar Base de datos de salud (artículos sobre temas de salud y verificador de síntomas) Recursos de la comunidad Boletines informativos para miembros Cómo presentar un reclamo Y mucho más Aproveche al máximo su Manual Elija su médico de atención primaria (PCP) Sepa cuándo usted y su familia deben ver a su PCP Programe una visita con su PCP Conozca los servicios a su disposición Sepa qué hacer si tiene algún problema, reclamo o queja 5
INFORMACIÓN GENERAL Elegibilidad Si perdió sus beneficios de AHCCCS y necesita ayuda para buscar atención médica, llame a Servicios para miembros o visite para obtener una lista de clínicas de bajo costo que ofrezcan servicios de atención primaria o planificación familiar. También puede visitar www.azdhs.gov para obtener un listado de su área. Si necesita ayuda para buscar servicios de planificación familiar de bajo costo o sin costo, llame a los Servicios de salud del Condado de Arizona al (800) 833-4642 o Arizona Family Health Partnership al (602) 258-5777 o bien (888) 272-5652. 6
INFORMACIÓN GENERAL Su tarjeta de identificación de AHCCCS (Tarjeta de identificación) Cuando AHCCCS apruebe su inscripción, le enviará por correo una tarjeta de identificación de AHCCCS. Es muy importante llevar esta tarjeta con usted en todo momento y presentarla cada vez que reciba atención médica. Si no puede ubicar su tarjeta de identificación de AHCCCS, llame al (602) 824-3700 o al (800) 747-7997. Usted y cada familiar inscrito recibirán una tarjeta de identificación de AHCCCS. Su tarjeta de AHCCCS mostrará su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud. Si la información de su tarjeta es incorrecta, llame a su trabajador de elegibilidad y solicite que cambie la información de su registro. Si usted tiene una licencia de conductor de Arizona o una identificación emitida por el estado, AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos Motorizados (MDV, por sus siglas en inglés) del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores acceden a la pantalla de verificación de elegibilidad de AHCCCS, CONSEJOS RÁPIDOS Su tarjeta de identificación de AHCCCS es solo para su uso. No puede permitir que la utilicen otras personas. Mantenga su tarjeta de identificación con usted y no la tire. Muestre su tarjeta de identificación para obtener atención médica o retirar los medicamentos en la farmacia. Es contra la ley prestar o vender su tarjeta de identificación o la información en ella. El uso indebido de su tarjeta o número de identificación médica puede dar lugar a acciones legales y podría perder su elegibilidad, beneficios y servicios de atención médica de AHCCCS. Importante: Si no recibe su tarjeta, o en caso de extravío o robo, llame a Servicios para miembros al (602) 824-3700 o al (800) 747-7997 para solicitar un reemplazo. 7
INFORMACIÓN GENERAL Quién es su médico de atención primaria (PCP)? Su médico de atención primaria (PCP) es su médico asignado y desempeña una función importante en su atención médica. Su PCP es el encargado principal de sus cuidados y lo ayudará a administrar sus necesidades de atención médica. Su PCP también lo enviará a un especialista, si fuese necesario. Los proveedores que hablen idiomas que no sean inglés se indican en el directorio de proveedores. Las mujeres pueden seleccionar un obstetra/ginecólogo como su PCP. Si tiene alguna pregunta sobre su PCP, sobre cómo elegir un PCP o cómo cambiar su PCP, llame a Servicios para miembros. PHP ha elegido un PCP para usted con un consultorio cerca suyo. Recibirá una carta con el nombre, dirección y número de teléfono de su PCP. Hay una lista de PCP en su directorio de proveedores. Si desea cambiar su PCP, lea la sección de la página 11. 8
INFORMACIÓN GENERAL Obtención de servicios médicos en su área PHP lo ayudará a buscar un PCP en su área. Si no hay PCP disponibles en su área, lo ayudaremos a buscar el PCP más cercano a usted. Debe recibir sus servicios de atención médica en el área cerca de su hogar. PHP proporcionará transporte a la farmacia más cercana, atención de urgencia, hospital y PCP asignado en su área si fuese necesario. Se le proporciona transporte hacia y desde la dirección que indicó a su trabajador de elegibilidad cuando solicitó AHCCCS. Para garantizar el transporte oportuno, informe todos los cambios de domicilio y número de teléfono de inmediato. Consulte la página 55 para obtener información adicional sobre cómo informar las modificaciones en la información personal. 9
INFORMACIÓN GENERAL Concertación de una cita Para programar una cita, comuníquese con su PCP, dentista o especialista. Durante su cita, esté preparado para hacer cualquier pregunta que pueda tener sobre su salud, medicamentos o tratamientos. Cuando llame a su médico, infórmele: Su nombre o el nombre de su hijo, si la cita es para su hijo Cancelación o cambio de una cita Para cancelar o cambiar una cita, llame al consultorio de su médico, por lo menos, con un día de anticipación. Si fuese necesario, cancele o reprograme su cita de transporte. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico o necesita ayuda, llame a Servicios para miembros. El nombre de su plan de salud (PHP) Su número de identificación de AHCCCS de su tarjeta de identificación (o la de su hijo) 10
INFORMACIÓN GENERAL Cambio de su médico de atención primaria (PCP) Es importante que encuentre un PCP en quien confíe y que le haga sentir cómodo. Su relación con su PCP es muy importante para proporcionarle la atención que necesita. Como miembro de PHP, puede cambiar su PCP sin cambiar su plan de salud. Sin embargo, permanecer con un PCP le asegurará recibir un servicio personalizado para sus necesidades de atención médica. Si está pensando en realizar un cambio, intente hablar con su PCP antes de hacerlo. Si cambia más de dos veces, Servicios para miembros trabajará con usted y su PCP antes de realizar algún cambio más. Puede solicitar un cambio de su PCP al: Llamar a Servicios para miembros Escribirnos a: Atención: Servicios para miembros 7878 North 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Visitar Si cambia de PCP, solicite al personal de su consultorio que le envíe su historia clínica o copias a su nuevo PCP. Su historia clínica debe enviarse dentro de los 10 días de solicitada. Motivos por los cuales puede cambiar su PCP El consultorio de su PCP queda demasiado lejos No comprende lo que dice su PCP Encuentra otro médico que habla su idioma o comprende su cultura No está cómodo cuando habla con su PCP Visite su PCP El mismo día si se necesita atención urgente Si está enfermo, pero no necesita que lo vean el mismo día Para consultas de rutinas, dentro de los 45 días 11
INFORMACIÓN GENERAL Derivaciones para especialistas Un especialista es un médico cuya práctica se concentra en una sucursal específica de medicina o cirugía. Un ejemplo de un especialista es un dermatólogo que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de problemas de la piel. Su PCP administra toda su atención médica y determina si necesita ver a un especialista. Si se requiere una autorización previa, su PCP se comunicará con PHP para recibir la autorización para que vea a un especialista. Para obtener información adicional acerca de qué servicios están cubiertos con PHP, consulte la página 15. Recibirá una notificación si su derivación no está autorizada. No necesita una derivación y puede derivarse a sí mismo: Para ver a un dentista de PHP, si usted es menor de 21 años. Para ver a un obstetra/ginecólogo para servicios de rutina o preventivos cubiertos. Para obtener servicios de salud conductual (consulte la página 35 para obtener más información). Los miembros femeninos tienen acceso directo a un ginecólogo en la red de sin una derivación de un proveedor de atención primaria. Están cubiertos los servicios preventivos, como examen de detección de cáncer de cuello uterino o derivación para una mamografía. Comuníquese con Servicios para miembros para obtener más información sobre pruebas de Papanicolaou, mamografías y colonoscopías. Programación de citas con un especialista El mismo día para emergencias. Dentro de los tres (3) días para atención urgente. Dentro de los 45 días para atención de rutina o no urgente. Llame a Servicios para miembros si no puede encontrar un especialista o si no puede obtener una cita con un especialista en estos plazos. Espera en el consultorio médico Es importante ir a todas sus citas y llegar puntualmente. A veces es posible que tenga que esperar mientras su médico ve a otros pacientes. Si llega puntualmente a su cita y tiene que esperar al médico más de 45 minutos (que no estaba ocupado debido a una emergencia), y considera que esperó demasiado, llame a Servicios para miembros. 12
INFORMACIÓN GENERAL Continuidad y coordinación de la atención PHP le informará si su PCP o el consultorio del PCP ya no están en la red de PHP. Tambien lo ayudaremos a cambiar su PCP. Si un especialistaal que ve periódicamente abandona nuestra red, le informaremos y lo ayudaremos a buscar otro. Consejos de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, llamando al (602) 824-3700 o (800) 747-7997 Pueden surgirle preguntas acerca de su salud o la salud de su familia en cualquier momento. Nuestra Línea de Consejos de Enfermería está aquí para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin costo alguno. Cuando llame, una enfermera matriculada responderá preguntas sobre salud, escuchará sus síntomas, proporcionará información de salud o le aconsejará dónde obtener servicios de salud. Las enfermeras también le pueden informar sobre cómo cuidarse en el hogar cuando no se siente bien pero no necesita ver a un PCP. Los miembros de PHP pueden llamar a nuestra Línea de Consejos de Enfermería en cualquier momento, incluso los fines de semana y los feriados. Cuando llame a la Línea de Consejos de Enfermería, esté preparado para darle su nombre, el número de identificación de AHCCCS y los síntomas. Llame a Servicios para miembros y seleccione la opción de la Línea de Consejos de Enfermería. La Línea de Consejos de Enfermería las 24 horas está siempre abierta cuando necesita asesoramiento de salud. 13
INFORMACIÓN GENERAL Cultura e idioma La cultura es un factor importante que influye en cómo las personas responden a la atención médica. PHP comprende y valora nuestra diversidad de miembros. Procuramos asegurar que nuestros servicios y programas respeten las tradiciones y costumbres de nuestros miembros. Ofrecemos a los miembros una elección de PCP calificados para responder a sus necesidades de una manera adecuada desde el punto de vista cultural. Además, ofrecemos servicios de traducción a más de 200 idiomas, incluido el lenguaje estadounidense de señas. En PHP, podemos proporcionar intérpretes por teléfono sin costo para usted. También podemos proporcionar un intérprete por teléfono en el consultorio de su PCP si no dispone de uno. Los intérpretes de lenguaje estadounidense de señas pueden acompañarlo a sus citas médicas. Si necesita un intérprete de lenguaje estadounidense de señas, llame a Servicios para miembros, al menos, cuatro (4) días antes de su cita programada. Para solicitar cualquiera de nuestros materiales impresos en otro idioma, en letra grande, en una cinta de audio o en otro formato, o para obtener un intérprete de idioma o intérprete de lenguaje estadounidense de señas, llame a Servicios para miembros. 14
SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos PHP está aquí para ayudarlo a obtener la atención que necesita. Como miembro de PHP, puede recibir los siguientes beneficios de atención médica. Esta lista no incluye todos los servicios posibles. PHP pagará solo los servicios autorizados cubiertos por AHCCCS. Los miembros de planificación familiar solo son elegibles para servicios de planificación familiar. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, consulte a su PCP o llame a Servicios para miembros. Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen los siguientes: Atención de emergencia las 24 horas. Control de la natalidad y anticonceptivos. Atención quiropráctica (solo para miembros menores de 21 años y miembros Beneficiarios de Medicare calificados [QMB, por sus siglas en inglés]). Colonoscopía: comuníquese con Servicios para miembros para obtener más información sobre colonoscopías. 15
SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos continuación Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen los siguientes: (continuación) Diálisis, suministros, pruebas de diagnóstico y medicamentos según sea médicamente necesario. Dietista. Atención y transporte de emergencia (el transporte de emergencia en ambulancia solo está cubierto si tiene un cuadro médico de emergencia). Planificación familiar. Evaluaciones y tratamiento de la audición (audífonos) para miembros menores de 21 años de edad. Servicios a domicilio y comunitarios (HCBS, por sus siglas en inglés). Servicios médicos a domicilio. Cuidados paliativos: estos servicios están cubiertos para miembros que estén certificados por un médico como con una enfermedad terminal y con seis (6) meses o menos de vida. Inmunización para adultos mayores de 21 años según sea médicamente necesario, que incluye difteria-tétanos, gripe, neumococo, rubéola, sarampión, hepatitis B y pertusis. Vacuna de herpes zóster para miembros mayores de 60. 16
SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos continuación Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen los siguientes: (continuación) Vacuna de HPV para hombres y mejores hasta los 20 años. Vacunas para miembros menores de 21 años (consulte las páginas 40 a para obtener la lista completa). Ropa interior y pañales para incontinencia para miembros entre 3 y 20 años que tengan una discapacidad que causa incontinencia. Bombas de insulina para administrar insulina durante el día a una persona según sea necesario. Diálisis renal. Análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas. Mamografías. Atención de maternidad para afiliadas embarazadas, incluida la atención proporcionada por una partera. Atención del pie médicamente necesario no provista por un podólogo. Los podólogos pueden proporcionar atención del pie a los miembros menores de 21 años. La mayoría de los suministros médicos, equipos y dispositivos protésicos para miembros menores de 21 años. La mayoría de los tubos de alimentación y algunos suplementos dietarios especiales. Servicios hospitalarios como paciente ambulatorio y de atención domiciliaria. 17
SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos continuación Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen los siguientes: (continuación) Fisioterapia ambulatoria: Para los miembros mayores de 21 años, las consultas se limitan por año de contrato (consulte la página 21 para obtener más información). Pruebas de Papanicolaou. Odontopediatría (especialista dental) para niños; no se requiere autorización. Medicamentos recetados aprobados por PHP o incluidos en la lista de medicamentos aprobados de PHP (Formulario). Interrupción del embarazo (abortos), cuando el embarazo es el resultado de violación o incesto, o si una enfermedad física relacionada con el embarazo pone en riesgo la salud de la mujer embarazada. Atención dental preventiva, emergente y tratamiento dental para miembros menores de 21 años. Servicios de rehabilitación de acuerdo con las normas y los reglamentos de AHCCCS. Ayudas para dejar de fumar. Trasplantes y servicios de trasplantes de acuerdo con las normas y los reglamentos de AHCCCS. Atención de urgencia. La atención de la vista para miembros mayores de 21 años de edad es limitada y puede incluir: anteojos, atención posterior a cirugía de cataratas y afecciones de la vista de emergencia. Atención de la vista, que incluye exámenes de la vista y anteojos para miembros menores de 21 años. Consulta de control de rutina para niños (atención de EPSDT), que incluye inmunizaciones para miembros menores de 21 años. 18
SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios excluidos Los siguientes cubiertos para adultos mayores de 21 años. (Si es un beneficiario calificado de Medicare, continuaremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).servicios no están BENEFICIO / SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SERVICIOS EXCLUIDOS DEL PAGO Chalecos percutores Audífono anclado al hueso Implante coclear Articulación/dispositivo protésico controlado por microprocesador para el miembro inferior Equipo ortopédico Este chaleco se coloca sobre el pecho de una persona y se sacude para aflojar la mucosidad. Audífono que se coloca sobre el hueso de una persona cerca del oído mediante cirugía. Se utiliza para transmitir el sonido. Dispositivo pequeño que se coloca en el oído de una persona mediante cirugía para ayudarla a oír mejor. Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para ayudar con el movimiento de la articulación. Soporte o dispositivo ortopédico para articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortopédico también puede ayudar a una parte del cuerpo que presente una deformidad. AHCCCS no pagará los chalecos percutores. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco. AHCCCS no pagará los audífonos anclados al oído (BAHA). Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza. AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se pagarán los suministros, el mantenimiento de los equipos (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza. AHCCCS no pagará la prótesis del miembro inferior (pierna, rodilla o piel) que incluye un microprocesador (chip de computación) que controla la articulación. AHCCCS no pagará los dispositivos ortopédicos para miembros mayores de 21 años. Pueden aplicarse restricciones. Consulte el cuadro Beneficios limitados para obtener más información. 19
SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios excluidos continuación BENEFICIO / SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO SERVICIOS EXCLUIDOS DEL PAGO Servicios dentales de emergencia Servicios proporcionados por un podólogo Los servicios de emergencia son los que requiere cuando tiene una necesidad de atención inmediata, como una infección grave en la boca, o dolor en los dientes o en la mandíbula. Cualquier servicio prestado por un médico que trata problemas del pie y tobillo. AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia) a menos que la atención necesaria sea un servicio médico o quirúrgico relacionado con la atención dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros mayores de 21 años deben estar relacionados con el tratamiento de una afección médica, como dolor agudo, infección o fractura de la mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fracturas de la mandíbula o boca, administración de anestesia, analgésicos o antibióticos. También están cubiertos determinados servicios previos a un trasplante y la extracción profiláctica de los dientes en preparación para un tratamiento de radiación de cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. AHCCCS no pagará los servicios prestados por un podólogo ni un cirujano de pie para adultos. Comuníquese con su plan de salud para conocer otros proveedores contratados que pueden realizar procedimientos de pie y tobillo médicamente necesarios, incluidas cirugías reconstructivas. Para ver las listas adicionales de los servicios no cubiertos, consulte la página 77. 20
SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios limitados BENEFICIO / SERVICIO Transplantes DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Un trasplante es el paso de un órgano o células sanguíneas de una persona a otra. SERVICIOS LIMITADOS La aprobación se basa en la necesidad médica y en si el trasplante está en la lista cubierta. Solo se pagarán los trasplantes indicados por AHCCCS como cubiertos. Fisioterapia Equipo ortopédico Ejercicios enseñados o provistos por un fisioterapeuta para fortalecerlo o ayudarlo a mejorar el movimiento. Soporte o dispositivo ortopédico para articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortopédico también puede ayudar a una parte del cuerpo que presente una deformidad. Las consultas de fisioterapia ambulatoria se limitan a 15 consultas por año de contrato (10/1-9/30) para restaurar un nivel de función. Se cubre un adicional de 15 consultas de fisioterapia ambulatoria por año de contrato (10/1-9/30) cuando se necesita para mantener un nivel de función o ayudar a obtener un nivel de función. Los dispositivos ortopédicos para miembros menores de 21 años se proporcionan cuando están recetados por el proveedor de atención primaria, el médico tratante o profesional del miembro. Los dispositivos ortopédicos no están cubiertos para los miembros de más de 21 años, excepto en las siguientes circunstancias: a. Halos para tratar una fractura cervical en lugar de cirugía. b. Botas para caminar en lugar de cirugía o series de yesos. c. Dispositivo ortopédico de la rodilla para deambulación dependiente de muletas en lugar de una silla de ruedas. Los equipos médicos pueden alquilarse o comprarse solo si no hay disponibles otras fuentes que proporcionen los artículos sin costo. El costo total del alquiler no debe superar el precio de compra del artículo. Las reparaciones o los ajustes razonables de los equipos comprados están cubiertos para todos los miembros menores y mayores de 21 años para poner los equipos en funcionamiento o cuando el costo de la reparación sea menor que el alquiler o la compra de otra unidad. El componente se reemplazará si, en el momento en que se obtiene la autorización, se proporciona la documentación que compruebe que el componente no está funcionando efectivamente. 21