DOCUMENTO DE CONSENSO DEL GRUPO DE RESPIRATORIO DE LA SOPEBA PARA MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SAHOS El síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (SAHOS) en la infancia es un trastorno respiratorio del sueño que se caracteriza por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior y / u obstrucción intermitente completa que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Se asocia habitualmente con el ronquido y trastornos del sueño. El SAHS infantil es una entidad con perfiles muy diferenciados con respecto al del adulto en lo referente a su etiología, presentación clínica y tratamiento. Existe una serie de factores predisponentes en la infancia que favorece el colapso de los tejidos hacia el interior de la faringe durante la inspiración como son: la hipertrofia amigdalar y adenoidea, obesidad, enfermedades neuromusculares, malformaciones craneofaciales, enfermedades neurológicas como PCI. Constituye una patología altamente prevalente en la infancia que afecta entre un 2-4% de niños con rango de edad entre 2 y 6 años principalmente. Además constituye una causa de morbilidad importante de diferentes procesos crónicos como alteraciones cardiovasculares (elevación TA, alteración función ventricular, cor pulmonale ) endocrinometabólicas ( retraso de crecimiento, síndrome metabólico), neurocognitivas (problemas de aprendizaje, disminución rendimiento escolar, inatención, hiperactividad), alteraciones de conducta (irritabilidad, agresividad ), síntomas depresivos... por lo que no se puede mantener una actitud expectante ante los Trastornos respiratorios del sueño en la infancia y se debe perseguir un diagnóstico y tratamiento precoz. El conocimiento del SAHS en la infancia ha estado muy limitado hasta hace relativamente poco tiempo y en los últimos años ha existido un esfuerzo considerable en la difusión del conocimiento en torno a esta entidad. Los pediatras de atención primaria juegan un papel fundamental a la hora de detectar y cribar los posibles niños que pueden padecer dicha entidad, aunque no debemos olvidar que el manejo diagnóstico y terapéutico del SAHS es claramente multidisciplinar: pediatras, neumólogos, otorrinolaringólogos, neurofisiólogos. Tras varias reuniones entre profesionales pediatras de Atención Primaria y de Hospitalaria se ha consensuado un protocolo para cribar y detectar los niños con riesgo de presentar trastornos respiratorios del sueño (TRS - SAHS), y derivarlos a la unidad de respiratorio de cada Hospital de referencia según el sector al que pertenece para allí realizar el estudio oportuno. Se han seguido las recomendaciones publicadas en el documento de consenso del síndrome de apneas hipoapneas durante el sueño en niños publicado en Arch Bronconeumol. 2011; 47 (Supl 5): 2-18. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA: 1- En todas las revisiones del programa del niño sano pedir expresamente por el sueño del niño, en especial, si RONCA, sobretodo a partir de los 2 años. (Existen cuestionarios para cribado de trastornos del sueño en la infancia el BEARS para niños > 3 años y el BISC para < 3 años) (Anexo 1 y 2). 2- A todos los pacientes que sus padres nos contesten que su hijo sí RONCA HABITUALMENTE (no existe estacionalidad) o (ronca > 3 noches / semana más de 3 semanas sin presencia de IVRS) hay que pasarles el Pediatric Sleep Questionnaire PSQ o test de Chervin para trastornos respiratorios del sueño, que es el referente ante la sospecha de SAHS
para niños de 2 a 18 años de edad. Su línea de corte es del 33% y tiene una sensibilidad del 0,85 y una especificidad del 0,87. Consta de 22 ítems y se ha traducido y validado en español. (Anexo 3). o o Hasta los 5 años, sólo pasar los 16 ítems primeros ( excluimos los de hiperactividad) A partir de los 5 años, pasar los 22 ítems. 3- Se considerará positivo el test PSQ de Chervin: o En el de 16 ítems: 6 o más respuestas positivas. o En el de 22 ítems: 8 o más respuestas positivas. 4- En la Historia clínica y anamnesis es importante destacar: Antecedentes familiares: el SAHS tiene un componente genético evidente, investigar la existencia de otros casos, así como situaciones medioambientales desfavorables p.e. exposición al tabaco. Eventos relacionados con el sueño y la respiración del niño. o Investigar la posición durante el sueño: cuello hiperextendido, posición prona con rodilla debajo el tórax, semisentado etc. o Síntomas que incrementan la probabilidad de si un niño ronca presenta SAHS: observación de apnea por parte de un familiar, respiración bucal diurna, preocupación paterna sobre la respiración del niño, despertares frecuentes durante el sueño (que previamente dormía bien), cambios escolares conductuales, enuresis secundaria. o La presencia de somnolencia diurna NO es predictiva de la presencia de SAHS en niños pequeños pero también debe registrarse en la historia clínica. 5- En la exploración física valorar especialmente: o Anatomía craneofacial y de vías respiratorias: hipertrofia adenoamigdalar, retrognatia. Es importante tener en cuenta que el grado de hipertrofia adenoamigdalar NO se correlaciona linealmente con la presencia de SAHS, es decir, adenoides y amígdalas pequeñas no excluyen SAHS si los demás síntomas están presentes. o o Exploración cardiopulmonar incluida TA (especialmente HTA). Somatometría: peso, talla, IMC, especialmente fallo de medro. 6- Pruebas complementarias: o No se recomienda realizar Rx lateral de faringe de forma rutinaria, ya que su utilidad es muy controvertida (la Rx realizada en vigilia no predice con exactitud el grado de obstrucción real durante en sueño). o Vídeo domiciliario: puede ser una buena herramienta para observar el esfuerzo respiratorio durante el sueño que nos puede dar mucha información. Se recomienda que el vídeo dure media hora, mejor de 5 a 5:30h o cuando los padres noten los ruidos respiratorios más intensos, la posición del niño debe estar en decúbito supino y sin ropa para poder observar los movimientos del tórax (no olvidar poner el audio durante la grabación). En caso de solicitar el video se puede utilizar como medida objetiva el Score de Sivan para trastornos respiratorios del sueño.
7- Criterios de derivación a especializada: o Los pacientes con sospecha de SAHS, según clínica, exploración física +/- pruebas complementarias RONCADORES HABITUALES + PSQ POSITIVO) debemos derivarlos a la consulta de especializada de neumología/unidad de sueño hospitalaria, cada centro a su correspondiente hospital según el sector al que pertenece. El documento de consenso de la SEPAR ofrece unos criterios de derivación diferentes al PSQ y los divide en criterios mayores o menores. Dado que no son aplicables a todas las edades y que precisan de constantes a veces variables como la T.A. hemos decidido no utilizarlos aunque obviamente son un criterio también válido de derivación. 8- Con la hoja de derivación a la consulta de especializada, se ha de adjuntar el test PSQ realizado. 9- A tener en cuenta una serie de consideraciones: o En caso de detectar en la exploración hipertrofia amigdalar importante (grado 3-4) en niños roncadores habituales se recomienda remitir primero a neumología para estudio de sueño, antes que a otorrinolaringología, en caso de confirmarse SAHS, desde la unidad de respiratorio se contactará con ORL para intervención. o En caso de existir clara estacionalidad, clínica asociada a IRVS valorar de forma individualizada tratamiento con corticoides nasales vs antileucotrienos de forma temporal. 9 - Existe un grupo de patologías que van a tener un trato especial, estas son: o Por una parte los obesos: todos los obesos que ronquen con test PSQ positivo derivarlos para estudio. o Por otra parte, el grupo formado por Down, enfermedades neuromusculares, alteraciones craneofaciales, drepanocitosis, mucopolisacaridosis y Prader Willi: estos pacientes TODOS deberían ser derivados para valoración a neumología, especificando en la hoja de derivación consulta específica Alteraciones respiratorias del sueño en estos casos ante la mínima clínica aunque tengan un test negativo ( PSQ ) deben derivarse dada la alta incidencia de patología respiratoria en estos pacientes a veces con poca expresión clínica. MANEJO DE LOS PACIENTES DERIVADOS A HOSPITAL: Desde el ámbito hospitalario los objetivos con los pacientes derivados desde primaria son: Completar estudio con el fin de realizar el diagnóstico diferencial entre los diferentes trastornos respiratorios de sueño desde el ronquido simple hasta el SAHOS. Derivar a ORL con la mayor agilidad posible los pacientes diagnosticados de SAHOS tributarios de adenoamigdalectomía. Realizar un cribado de los pacientes afectos de SAHOS con el fin de detectar aquellos con patología más severa y ofrecer una respuesta ágil, una estadificación del riesgo quirúrgico así como un seguimiento posterior en casos seleccionados. Ofrecer en los pacientes con comorbilidades como las descritas en el apartado anterior un manejo multidisciplinar (neumología, endocrinología, ORL, maxilofacial etc.) con el fin de
realizar la actitud terapéutica más adecuada para cada patología y el seguimiento clínico posterior. Debido a que no todos los centros hospitalarios ofrecen actualmente la posibilidad de realizar una polisomnografía (PSG) considerada como el Gold Standard en el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño y tras las diferentes reuniones se ha consensuado el siguiente protocolo de actuación: En todos los pacientes derivados desde primaria con clínica sugestiva y PSQ positivo se realizará pulsioximetría nocturna domiciliaria como prueba de cribaje. Según los resultados de esta existen dos posibilidades. 1- Paciente con historia, PSQ y pulsioximetría sugestiva de SAHOS se remitirán a ORL valorar adenoamigdalectomía exceptuando pacientes con comorbilidades y menores de 2 años. 2- Paciente con historia sugestiva, PSQ positivos pero pulsioximetría negativa se completará estudio con poligrafía nocturna domiciliaria o PSG. Los pacientes en los que se precise poligrafía nocturna o polisomnografía y que en su hospital de zona no dispongan de ella, se solicitará esta al Hospital Son Espases donde se realizará la prueba y el informe correspondiente. El seguimiento y/o tratamiento del paciente se continuará realizando en el hospital de origen. Los pacientes con comorbilidades como: Sd. Down, enfermedades neuromusculares, alteraciones craneofaciales, drepanocitosis, mucopolisacaridosis, Prader Willi y obesidades importantes es posible que precisen más de un estudio de sueño y muchos de ellos PSG por lo que se realizará un seguimiento en el Hospital Son Espases donde existe una agenda propia para este tipo de pacientes con el nombre Alteraciones respiratorias del sueño y la nomenclatura (PNM03B). Los pacientes con sospecha de SAHOS y con otitis o amigdalitis de repetición tributarias de intervención quirúrgica y sin otras comorbilidades pueden remitirse directamente a ORL para valorar cirugía. Con el fin de resumir este documento ofrecemos el algoritmo diagnóstico (Anexo 4) Consideraciones: Los pacientes con SAHOS intervenidos de adenoamigdalectomía pueden presentar hasta un 20% de SAHOS residual. Con este algoritmo habrá un grupo de pacientes (aquellos con clínica y pulsioximetría positiva) en los que no tendremos registro de PSG previo a las intervención por lo que es importante en el seguimiento post-iq seguir preguntando por la presencia de ronquido o no pues aunque la mejoría inicial suele ser muy grande pueden persistir síntomas más sutiles y algunos reaparecer con el tiempo. En la mayoría de pacientes sobretodo en aquellos sin factores de riesgo el diagnóstico de SAHOS se realizará mediante poligrafía nocturna domiciliaria, método validado que sustituye a la PSG. La PSG con registro de EEG, por motivos técnicos, se reservará para casos seleccionados o para aquellos casos en los que el médico solicitante ya sea de primaria o de hospitalaria la pida expresamente.
Anexo1 Bears
Anexo2 Bisq
Anexo3 Pediatric Sleep Questionnaire PSQ
Anexo4 Algoritmo diagnóstico