Anemia Hemolítica Autoinmune inmunohematológico Dr. Arturo Pereira S. de Hemoterapia y Hemostasia
Introducción Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) Es la causa más frecuente de anemia hemolítica en el adulto. Es la más facil de diagnosticar. Son frecuentes los errores diagnósticos inducidos por laboratorio Falsos negativos Falsos positivos etiológico erróneo
Clasificación Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) Por "anticuerpos calientes" (IgG). Idiopática (mayoría) Secundaria Síndrome linfoproliferativos (LLC,...) Conectivopatías (LES,...) Fármacos Por crioaglutininas (IgM). Idiopática (crónica) Secundaria Síndrome linfoproliferativos (crónica) Infecciones (aguda y transitoria) Micoplasma pneumoniae Virus de Epstein-Barr, etc. Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG) Asociada a la lues (crónica; muy rara) Postviral (aguda; en niños)
Clasificación Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) Por "anticuerpos calientes" (IgG). Idiopática (mayoría) Secundaria Síndrome linfoproliferativos (LLC,...) Conectivopatías (LES,...) Fármacos Por crioaglutininas (IgM). Idiopática (crónica) Secundaria Síndrome linfoproliferativos (crónica) Infecciones (aguda y transitoria) Micoplasma pneumoniae Virus de Epstein-Barr, etc. Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG) Asociada a la lues (crónica; muy rara) Postviral (aguda; en niños)
AHAI: pruebas para el diagnóstico de laboratorio Principal: Objetivo: Test de Coombs directo. Demostrar la presencia de IgG y/o Complemento (C3b/C3d) sobre la membrana del hematíe Complementarias: Eluido: Test de Cooms indirecto: Prueba de Crioaglutininas: Test de Donath-Landsteiner: Confirmar que la IgG es un autoanticuerpo Presencia de anticuerpos en el suero (plasma) Presencia de crioaglutininas en suero (plasma) Hemolisinas bifásicas (HPF)
Test de Coombs directo Anti-IgG / -C 3 b/c 3 d Hematíes del paciente Aglutinación
Test de Coombs directo: qué mide y qué no mide? Auto-Ac C3b/C3d Coombs indirecto
TCD falsamente positivo: adsorción inespecífica de IgG IgG Alteración membrana - Medicamentos - Ribavirina - Cis-DTT - Cefalosporinas -Talasemia, drepanocitosis, - Otros Hipergammaglobulinemia - Cirrosis hepática - Enf. infecciosas crónicas - Enf. inflamatorias crónicas
TCD falsamente positivo Cirrosis hepática - Hemólisis (acantocitosis) - Hiper-ɣglobulinemia - TCD-positivo IgG
TCD falsamente positivo Paludismo crónico - Hemólisis crónica - Hiper-ɣglobulinemia - TCD-positivo IgG
TCD: error en el diagnóstico etiológico Reacción transfusional hemolítica retardada Autólogos no sensibilizados Transfundidos sensibilizados por alo-ac Aglutinación SOLO de los transfundidos Se ve como TCD + débil o doble población
Reacción transfusional hemolítica retardada Tx CH Jk a + Anti-Jk a Hto Tendencia a la resolución espontánea Nivel de detectabilidad en las pruebas de compatibilidad pretransfusional - Anemia - Signos de hemólisis - Coombs +
de la AHAI: importancia del eluido Como distinguir si el TCD+ para IgG se debe a... Auto-AC? Alo-AC? Falso +? (hiper-γglob) Respuesta: investigar el eluido Pannaglutinina IgG Alo-AC con especificidad definida Negativo
En qué consiste el eluido? Consiste en "despegar" el anticuerpo unido al hematíe para confirmar su presencia e identificar la especificidad (auto-ac o alo-ac). Identificación del anticuerpo - Congelación-descongelación - Cloroformo-tricloroetileno - Acidos, etc. Estromas de los hematíes
El eluido puede detectar hasta un 1% de hematíes sensibilizados con IgG
TCD: resultado falso negativo + Antiglobulina - Acidez - Lavado excesivo - Baja temperatura Neutralización antiglobulina Lavado insuficiente
TCD: resultado falso negativo Sospechar si datos de hemólisis y microesferocitos en sangre Normal Esferocitos y policromasia
AHAI por crioaglutininas Auto-Ac C3b/C3d Zonas acras (Tº < 37º C) Clínica - Acrocianosis Circulación general (Tº = 37º C) Laboratorio general - Muestra "coagulada" - Hematimetría Inmunohematología - TCD + C3d/C3b - Crioaglutininas en plasma Hemólisis extravascular (CR3 - C 3 b) Hemólisis intravascular (C 5-9 )
AHAI por crioaglutininas: extensión de sangre Artefactos - VCM - CCMH
AHAI por crioaglutininas: diagnóstico inmunohematológico Escrutinio de crioaglutininas - Plasma paciente (1:32) - Htíes O I, O i, O sialidasa - Sedimentación a 4º C en BSA + Especificidad y amplitud térmica - Titulación del plasma paciente - Tº: 4ºC, 22ºC, 30ºC, 37ºC - Htíes O I, O i, O sialidasa - Sedimentación en BSA
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica 4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + + + + + + + - - O R.N. + + + + + - - - - - - - - O Sial + + + + + + + + + + + + + 22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + + + + - - - - - O R.N. + + - - - - - - - - - - - O Sial + + + + + + + + + + + - - 30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + - - - - - - - - O R.N. - - - - - - - - - - - - - O Sial + + + + + + + - - - - - - 37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + - - - - - - - - - - - O R.N. - - - - - - - - - - - - - O Sial + + + + - - - - - - - - - Conclusión: crioaglutinina anti-i, amplitud térmica > 30ºC.
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica 4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + - - - - - - - - - O R.N. + + + + + + + + + + - - - O Sial + + + + + - - - - - - - - 22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + - - - - - - - - - - - - O R.N. + + + + + + + - - - - - - O Sial + + + - - - - - - - - - - 30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto - - - - - - - - - - - - - O R.N. + + + + + - - - - - - - - O Sial + - - - - - - - - - - - - 37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto - - - - - - - - - - - - - O R.N. + + + - - - - - - - - - - O Sial - - - - - - - - - - - - - Conclusión: crioaglutinina anti-i, amplitud térmica > 30ºC.
Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica 4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + + + + + + - - - O R.N. + + + + + + + + + + - - - O Sial + - - - - - - - - - - - - 22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + + + - - - - - - O R.N. + + + + + + + - - - - - - O Sial - - - - - - - - - - - - - 30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + + + - - - - - - - - O R.N. + + + + + - - - - - - - - O Sial - - - - - - - - - - - - - 37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000 O Adulto + + + - - - - - - - - - - O R.N. + + + - - - - - - - - - - O Sial - - - - - - - - - - - - - Conclusión: crioaglut, Sia-dependiente (anti-pr, anti-gd, anti-sa, etc).
Hemoglobinuria paroxística "a frigore (HPF) Auto-Ac C3b/C3d C5-C9 Zonas acras (Tº < 37º C) Laboratorio general - Muestra hemolizada Circulación general (Tº = 37º C) Inmunohematología - TCD + C3d/C3b - Test de Donath-Landsteiner + Hemólisis intravascular - Hemoglobinemia - Hemoglobinuria
HPF: test de Donath-Landsteiner Test de hemólisis mediada por complemento - Suero extraído en caliente - Hematíes grupo O, P 1 Suero paciente Suero paciente + suero fresco Suero fresco Incubación 4ºC x 60 mn. 37ºC x 30 mn. 4º C x 90 mn. 37ºC x 90 mn.
HPF: test de Donath-Landsteiner
HPF: extensión de sangre
AHAI: diagnóstico diferencial en el laboratorio de Inmunohematología COOMBS DIRECTO ELUIDO DIAG. DIFERENCIAL IgG ± C 3 C 3 b/c 3 d Panaglutinina Alo-Ac Negativo No procede AHAI por IgG calientes RTHR Adsorción IgG Fármacos (Haptenos) Crioaglutininas Donath-Lansteiner Fármacos (ICC) AHAI "IgM caliente" Inespecífico
Hospital Clínic de Barcelona. Laboratorio de Inmunohematología