Rev. de Med. E. G. Navarra VI: 295, 1961 Megacolédocos y su Pí-Figueras y Calle RESUMEN Existen dos tipos de megacolédoco: el secundario debido a una obstrucción y el primitivo, en el que la obstrucción no existe. Este suele coincidir con la presencia de coledocolitos múltiples y a veces de cálculos situados en el hepático y sus ramas intrahepáticas (panlitiasis). Se exponen las dificultades que se presentan en la exploración peroperatoria de estos pacientes; los errores a que dan lugar, la falta de seguridad en la extracción completa de los cálculos. Se señala la coledocoduodenostnmía supraduodenal como medio más eficaz para evitar la colostasis permanente y la litiasis residuales en los megacoledocos. La dilatación de la vía biliar principal se observa con frecuencia en la coledocolitiasis así como en otros procesos que afectan al conducto (tumores, estenosis cicatriciales o inflamatorias). Cuando la dilatación alcanza ciertas dimensiones (que para nosotros son 2,5 cm. de diámetro, aproximadamente el del dedo pulgar) empleamos el nombre de meaunque la dilatación suele afectar también al conducto hepátíco y sus ramas. El valor del término megacolédoco es pues muy relativo pero indudablemente sirve para entendernos, análogamente a lo que sucede cuando el prefijo mega se emplea en los casos de dilatación del esófago o del colon. La apanc10n del megacolédoco es perfectamente comprensible cuando la oclusión de la vía biliar es completa o casi completa, por ejemplo en los casos de cálculos impactados en el colédoco terminal o en la papila, en las neoplasias obstructivas del conducto, en ciertas estenosis del mismo o del orificio papilar (esclerosis): secundarios o por obstrucción. Pero a veces se observan megacolédocos de dimensiones considerables en pacientes afectos de litiasis de la vía principal sin que lm justifique la presencia de un mecanismo obstructivo en el momento de la observación, aunque en los antecedentes se registre la existencia de uno o más episodios obstructi-
vos revelados por cns1s coledocales típicas con ictericia intensa y de cierta duración. En otros casos, se observa también megacolédoco en coledocolitiásicos, generalmente con cálculos múltiples, con ausencia completa de signos de obstrucción tanto en el pasado del paciente como en el momento de la exploración pernperatoria: sin obs:tnm::ión. En la producción de la dilatación coledocal en estos casos interviene con seguridad, a nuestro ju :cio, la presencia de cálculos procedentes de la vesícula provocando una perturbación hidrodinámica en la vía biliar; sin embargo no es categóricamente rechazable, que el megacolédoco y la estasis biliar sean anteriores a la litiasis que en este caso sería producida ((in situ)) y no por emigración de cálculos vesiculares. Por lo menos el crecimiento en la vía principal de los cálculos procedentes de la vesícula parece absolutamente seguro. Es probable, por otra parte, que ciertas condiciones personales, de orden anatómico o funcional, contribuyan a la producción del megacolédoco análogamente a lo que sucede en el megaesófago o en el megacolon. Creemos que solamente admitiendo la existencia de este factor individual pueden explicarse las considerables diferencias que se observan entre los distintos casos. No es nuestro propósito insistir en esta comunicación sobre las causas y mecanismos pato genéticos del megacolédoco sino de los problemas de orden práctico que se plantean al cirujano en las dilataciones de las vías biliares, asociadas a menudo con la presencia de cálculos en los diversos sectores de las vías biliares extra e intrahepáticas (panlitiasis). l.º Dificultades para la de las vías bifünes. a) A causa de la dilatación de las vías biliares, de la multiplicidad y dispersión de los los datos que proporc10- nan las exploraciones manual, instrumental, colangiográfica y manométrica suelen ser deficientes o incompletos sobre todo por lo que se refiere a detectu la presencia de cálculos en los conductos intrahepáticos dilatados. Los datos colangiográficos ordinaria - mente tan precisos, suelen ser falaces, según ya señaló porque el espesor considerable de la capa de líquido de contraste que envuelve al cálculo en el interior de los conductos muy dilatados impide la formación de la imagen!acunar; ésta sólo aparece si se consigue obtener el colangiograma en fase de deflación lo cual no es siempre posible, aunque se multipliquen las colangiografías en diversas posiciones. Los cálculos inadvertidos dan origen a la coledocolitiasis residual postoperato- Fig. l.-observación l. Colangiografía. Megacolédoco. Paso franco del contraste al duodeno. No se observan imágenes de cálculos
297 ria que obliga a intervenciones iterativas graves. He aquí una observación demmtrativa: Observ. 1.-(H. Cl. 3.324). Mujer de 65 años con antecedentes de cólicos hepáti:os desde hace 30 años; varios de ellos se acompafiaron de síndrome completo. Por coledocotomía s'e extrajeron numermos cálculos de la vía principal; uno del be,cáti:o derecho y otro del izquierdo; caleterismo y lavados repetidos de las vías biliares. Se co 1 o có un tubo de Kehr y previa inyección de centraste a su través se obtuvieron varios c langiogramas de comprobación, con la paciente en posiciones distintas. Hepáticos di!a adcs y deshabitados; lo mismo que la vía principal (mcgacolédoco). reflujo al dilatado; evacuación normal d.el contraste duodeno (Fig. l ). Se ele ja un desagüe externo (tubo en T). 011'.:e días después se practi:a una cobngiografía de comprobación: vías biliares dilatadas sin imágenes sospechosas de cálcu]'.12; Fig, 3. ---Observación l. dente a los 7 meses de tomía. Anastomosis permeable. Ausencia de cálculos. Reducción ele! rnegacolédoco Fig. 2.---0bservación 2. vés de la fístula residual primera operación. el =~llculos en franco al duodeno. Corno c0110-ccuen :ia esta exploración se retira el tubo de Ke'ir sin que se observe colerragia en los días sucesivos. Sin embargo. siete días más tard.e se presenta una crisis febril (40 ) con escalo'r'o y dolor en hipocondrio derecho: al día sisubictcricia. Por el orifici:i logramos pasar un estil :- un por el que sale bilis. L i ahora muestra la de en el cokdoco. Reintervención un mes después primen: extracción de los cálculos. En les numerosos obtenidos en divers:is siciones no imágenes ck c<ílculos. ledocoduodenostornía ~upraduodem11. Curso normal. los siete meses as.:en- 3) demuestra: el.e la ausencia de la dih1tación coledocal. La se encu entra perfectamente 15
298 inexactos sobre la evacuación del líquido de contraste al duodeno. Se observa corrientemente en los casos de megacoledoco una imagen en pata de mesa de billar causada por la enorme dilatación del colédoco supraduodenal y del conducto hepático en contraste con las dimensiones mucho más reducidas del colédoco intrapancreático que se estrecha cada vez más a medida que se acerca a la papila donde termina en punta de lápiz o en curva de convexidad inferior. sin paso del contraste al duodeno. Esta imagen sugiere un espasmo del esfínter o una odditis esclerosa y sin embargo ni una ni otra existen según lo demuestra la manometría que registra presiones normales. La exploración del sector esfinteriano, previa duodenotomía. confirma asimismo que no existe ningún obstáculo para el paso del contraste al duodeno. La imagen colangiográfica descrita es debida simplemente a que la cantidad de líquido opaco inyectado es insuficiente para llenar la desmesurada capacidad de las vías biliares dilatadas, provistas de paredes flácidas que no ofrecen resistencia a la distensión. Se necesitan por lo menos 50 ó 60 e.e. de solución opaca, a veces más para que, colmada la capacidad de las vías biliares, se observe el paso libre al duodeno. Esta imagen colangiográfíca en el me@ gacolédoco, con falsa dificultad de evacuación al duodeno, si no es rectificada por la instilación de líquido de contraste en cantidad suficiente, conduce a la práctica de esfinterotomías inútiles, que sólo sirven para que el cirujano pueda comprobar el error en que se basó la indicación. La observación siguiente es demostrativa. Observ. 2.ª) H. C. 3.507. Mujer de 66 años. Ingresa el 10-X-60. Co!ecistectomizada hace siete años en otro Servicio. Según manifiesta la paciente, le de jaron varios cálculos coledocales. Desde la intervención ha sufrido frecuentes cólicos hepá- Fig. 4.-0bservación 2. Megacolédoco. Pasa escaso contraste al duodeno. Imagen en cúpula del colédoco terminal. La esfinterotomía no demostró lesión alguna ticos, con síndrome coledocal completo. La exploración radiológica con Biligrafín demos tró un colédoco dilatado con dos imágene.> calculosas. Se reintervino el día l 3-X-60 enco1jtrándos,e un muñón vesicular que se extirpó; comprobación del megaoolédoco con dos cálculos en su interior que se extirparon por co'ledocotomía. Colocación de un tubo de Kehr. Colangiografüi de comprobación. El paso del con traste al duodeno, no era demostrativo (Fig. 4) por lo que se practicó una esfinterectomía transduodenal: no se encontró nada anormal ni en la papila, ni en Ja ampolla, ni en -el colédoco terminal. Se dejó colocado un tubo de Kehr. El curso postoperatorio fue normal. A los J 2 días la colangiografía demuestra la persis tencia de la gran dilatación coledocal (Fig. 5). La manometría, a través del Kehr, demostró la atonía coledocal. El tubo de Kehr se retiró a los 24 días; no se produjo colerragia. La paciente fue da,da de alta en buenas condiciones y sigue curada..
299 Fig. 5.- 0bservación 2. Colangiografía a los doce días de la esfinterotomía practicada a través del tubo de Kher. Persiste el megaco Iédoco. La manometría demuestra la atonía de la vía principal. El paso al duodeno es normal cuando la presión es suficiente 2.u Conducta a seguir parn el de>sagüe de las vfas biliares: en fos megacolédocos. En los casos de megacolédocos secundarios, por obstrucción. su tratamiento debe consistir indispensablemente en el de su causa: la eliminación de un cálculo impactado. de una neoplasia del propio conducto, de un ampuloma o de un tumor de la cabeza del páncreas, y, si la extirpación no es posible en los tumores, habrá que procurar una derivación biliar interna, la que se considere más adecuada. En cambio, qué debe hacerse en los megacolédocos que hemos llamado primitivos, en los cuales no existe ni ha existido ningún mecanismo de obstrucción? En estos casos la colostasis es permanente; en las vías biliares se remansa una considerable cantidad de bilis, tal vez 5 ó l O veces mayor que el volumen contenido normalmente a causa de que, gracias a la dilatación y atonía de los conductos, no se consigue la presión normal de paso a través del esfint::r hasta que se ha acumulado un volumen de bilis muy superior al normal, en relación con la capacidad del continente: existe colostasis sin hipertonía y aun con hipotonía. En estas condiciones creemos indicado el desagüe interno permanente mediante coledocoduodenostomía supraduodenal (operación de Sasse), único medio de evitar la persistencia de la colostasis. El desagüe externo, debiendo ser forzosamente temporal, no resuelve el problema, ya que persistiendo la dilatación ductal o el estado anormal de las paredes que lo permiten y conservado el mecanismo esfinteriano. la colostasis persistirá. La esfinterotomía (o esfinterectomía parcial) no resuelve tampoco la colostasis. Hemos observado en reiteradas exploraciones peroperatorias que paradójicamente el desagüe biliar al duodeno no se produce aún después de la sección amplia del esfinter (12 a 15 milímetros) mientras no se ha rellenado la vía biliar mediante la instilación de gran cantidad de líquido proporcional a la capacidad de los conductos, hasta obtener la presión de paso normal (Fig. 5); es probable que esto sea debido a que la musculatura de la ventana duodenal del colédoco actúa ejerciendo la función del esfinter de Oddi suprimido (los trabajos en curso de nuestro colaborador López-Gibert parecen asegurar la existencia de este mecanismo). Por otra parte la coledocoduodenostomía corriente puede facilitar el paso de colelitos descendidos de las vías biliares intrahepáticas al duodeno, evitando así la recidiva de la colédocolitiasis cuando no fue posible descubrirlos o eliminarlos durante la operación.
300 SuMMARY Megacholedodms and its treatment There are two types of megacholedochus: Those secondary to an obstruction and the non-obstructive ones or primary. This is frequently coincident with the presence of multiple gallstones in the common duct and also in the common hepaüc or intrahepatic ducts (panlithiasis ). The difficulties found in the surgical exploration of the cases of primary megacholedochus (correct interpretation of cholangiographic pkture, the lack of certainly of having removed ali gallstones) are illustrated with personal cases. lt is pointed out that supraduodenal oholedochodueidonostomy is the most efficient procedure to prevent permanent cholostasis and residual!ithiasis in such cases.