Implementando el conteo de granulocitos inmaduros (IG) en el analizador XE 5000 de Sysmex Diapositiva 1: La siguiente presentación se titula Implementando el conteo de granulocitos inmaduros (IG) en el analizador XE 5000 de Sysmex. Es una versión traducida al español de la presentación hecha por Linda M. Sandhaus quien es médico especialista, directora del laboratorio de hematología, profesora asociada de patología y directora de análisis en puntos de cuidado del paciente para el University Hospitals Case Clinical Center en el estado de Ohio, Estados Unidos. Diapositiva 2: Quiero aclarar que he recibido honorarios de parte de Sysmex para dar esta presentación el día de hoy. También los recibo por impartir algunos cursos de educación para la Sociedad Americana de Patología Clínica. Diapositiva 3: Hoy compartiré con ustedes nuestra experiencia en el University Hospitals de Cleveland con la implementación del conteo de granulocitos inmaduros en el XE 5000 utilizado en nuestro laboratorio. Los objetivos de aprendizaje son: - Discutir cuál es el significado clínico del conteo de granulocitos inmaduros y revisar el concepto de desviación a la izquierda - Comparar el método manual con el método automatizado para el conteo de granulocitos inmaduros en sangre periférica - Hablar sobre las diferentes formas en que podemos obtener los rangos de referencia para los granulocitos inmaduros - Darles algunas opciones e ideas para la implementación de granulocitos en su propio laboratorio Diapositiva 4: Los granulocitos inmaduros son una nueva categoría de leucocitos para el conteo diferencial automatizado e incluyen los estadios de promielocito, mielocito y metamielocito. Los neutrófilos en banda no están incluidos en el conteo de IG pero están incluidos en el conteo automatizado de neutrófilos. Cuando usted introduzca el conteo de granulocitos inmaduros en su laboratorio, será importante recordar a los médicos esta diferencia. Diapositiva 5: Cuál es la definición de desviación a la izquierda? Esta es una pregunta interesante. Cómo define usted desviación a la izquierda en su laboratorio? Está basado en el porcentaje de bandas en sangre periférica? Está basado en el conteo absoluto de bandas? Usa usted alguna definición que incluye la presencia de otros granulocitos inmaduros como metamielocitos, mielocitos o promielocitos? Los neonatólogos a menudo usan una proporción entre los granulocitos inmaduros y el conteo total de granulocitos; es una práctica exclusiva entre ellos. La verdad es que no existe una definición concreta para desviación a la izquierda. Diapositiva 6: Cuál es el significado clínico de la desviación a la izquierda? En neonatos puede ser un hallazgo normal pero en otros pacientes puede ser un signo importante de infección o de otro proceso inflamatorio; puede ser también un signo de recuperación medular, por ejemplo, después de 1
quimioterapia cuando la medula ósea está en recuperación liberando células inmaduras a la sangre periférica. De igual manera, puede ser un indicador importante de enfermedad de la médula ósea en procesos tales como un desorden mieloproliferativo o una leucemia como la mieloide crónica. Una desviación a la izquierda también puede indicar la presencia de un carcinoma metastásico en la médula ósea, una situación donde las células inmaduras migran a la sangre periférica. Una desviación a la izquierda también puede ser iatrogénica; esto significa que es causada por un tratamiento. Por ejemplo, los médicos pueden tratar un paciente con factores de crecimiento para estimular la función de la médula ósea y esto también puede provocar o inducir la presencia de células inmaduras en sangre periférica. Pueden haber múltiples causas para la desviación a la izquierda. Diapositiva 7: Quizás algunos de ustedes estén familiarizados con esta tabla que representa el 95% de intervalo de confianza para el conteo diferencial en frotis de una muestra de sangre. En la primera columna muestra cuál es el valor verdadero y en las columnas siguientes puede verse el número de células que son contadas en el diferencial manual. Entonces, por ejemplo, si el valor verdadero es de un 10% de bandas en sangre periférica y usted cuenta 100 células en el diferencial manual, cualquier valor entre 5 y 16 % será correcto; esto significa que estará dentro del 95% de intervalo de confianza para un valor verdadero de 10. Si usted cuenta 200 células reducirá ese intervalo de confianza; en este caso cualquier valor entre 6 y 14.5 será un valor correcto y usted podría llegar a cualquiera de estos números solo por coincidencia. Una persona puede contar 6 células y otra 14 y ambas estarán correctas. Como pueden ver hay más valores hacia la derecha. En la medida que se cuenten más células el intervalo de confianza será más estrecho. Lo que esta tabla nos ilustra es la falta de posición que tenemos cuando hacemos un diferencial manual contando 100 células, lo que usualmente se hace. El manejo de equipos automatizados permite realizar el conteo de miles de células por lo que podemos mejorar la precisión. Diapositiva 8: Esta fotografía nos muestra un ejemplo de un linfocito en el centro de la imagen y dos granulocitos; podría haber un debate sobre si son bandas o no. Este es un ejemplo de por qué nosotros tenemos dificultad en la clasificación de células aún cuando vienen del mismo diferencial de leucocitos en el diferencial manual. Diapositiva 9: Este es un caso real de nuestro hospital. Un niño de 2 años que fue recibido en la sala de emergencias con fiebre. Su conteo de leucocitos fue 41 x 10 9 /L y un conteo absoluto de neutrófilos de casi 35 mil. Este es el resultado del frotis de sangre en el que el conteo de bandas fue cuestionado por el pediatra. Pensé que era una buena oportunidad para ver cuál era la variación en nuestro laboratorio para el conteo de bandas así que pasé ese frotis a varios tecnólogos sin explicarles nada acerca del caso. Pueden ver en la columna de la derecha la variabilidad que obtuvimos en el conteo de bandas en un mismo frotis de sangre. Resalté en color los dos datos aberrantes. El conteo más bajo fue 2% y el más alto fue 30%. Si elimino esos dos, pueden ver que el rango de bandas estuvo entre 9 y 16%; exactamente lo que se predice con la tabla estadística de Rümke. Diapositiva 10: Lo que quiero mostrarles aquí es que las limitaciones del diferencial manual son causadas por falta de exactitud debido a que los criterios para la identificación de células son muy subjetivos y porque tenemos diferentes niveles de habilidad entre tecnólogos. También podemos encontrar inconsistencias en la calidad de la tinción de los frotis que ocasiona errores en la clasificación 2
de las células. Además, como lo había mencionado, tenemos el problema de la pobre precisión debida al bajo número de células que se cuentan. Diapositiva 11: Aunque la detección de la desviación a la izquierda puede ser clínicamente importante, no hay una definición aceptada globalmente para desviación a la izquierda y el conteo diferencial manual de 100 células no es una medición precisa ni exacta de la misma. Por lo tanto, un indicador más confiable de una desviación a la izquierda clínicamente significativo sería muy beneficioso. Diapositiva 12: Esta diapositiva muestra el dispersograma generado por los analizadores de la Serie X. Los analizadores usan citometría de flujo fluorescente para clasificar leucocitos basados en dispersión de luz y tinción fluorescente. Los grupos de colores que se observan corresponden a las poblaciones celulares que están presentes. En esta figura pueden observar el óvalo marcado como IG donde aparecerán los granulocitos inmaduros de estar presentes en la muestra. Diapositiva 13: Los granulocitos inmaduros también pueden identificarse por inmunofenotipificación con citometría de flujo. La inmunofenotipificación, además de usar dispersión de luz y tinción fluorescente del núcleo para identificar las células, utiliza anticuerpos que están dirigidos contra antígenos de superficie para clasificarlas basándose en estos marcadores inmunológicos. Los marcadores que pueden emplearse para identificar granulocitos inmaduros incluyen: CD45 (llamado antígeno leucocitario común), CD11b y CD16. No es importante saber en realidad qué es lo que este analizador está tiñendo pero sí que tiñe antígenos presentes en la superficie de los granulocitos en desarrollo. Ellos muestran incremento de la expresión a medida que los granulocitos maduran. Diapositiva 14: Esta serie de gráficos de dispersión muestran cómo podemos utilizar citometría de flujo para identificar granulocitos inmaduros. Veamos primero la sección de abajo que muestra sangre normal. En el primer paso los granulocitos se agrupan y quedan alineados en la parte superior derecha del primer gráfico marcado como Gran. Después se excluyen los eosinófilos que tienen mayor afinidad por el CD45, quedando solamente los neutrófilos agrupados. En el siguiente paso observamos el cuadrante de análisis que muestra la expresión de CD16 y de CD11b; los neutrófilos se ubican en el cuadrante superior derecho. Ahora vamos a compararlo con un paciente que tiene granulocitos inmaduros, en la sección de arriba. El primer paso es agrupar los granulocitos y luego excluir los eosinófilos utilizando la expresión de CD45 y CD16. Cuando hacemos el análisis del cuadrante, observamos que hay células que aparecen en los sectores superior e inferior izquierdos marcados como etapa 1 y 2 de granulocitos inmaduros en el gráfico indicado como C. Ahora queremos saber qué son estas células. Diapositiva 15: En la siguiente diapositiva verán lo que sucede si clasificamos estas células y las vemos bajo el microscopio. Todas las células que se encuentran en el cuadrante superior derecho son neutrófilos maduros. En el cuadrante superior izquierdo que está marcado como IG estado 2 vemos células similares a metamielocitos y en el cuadrante IG estado 1, el inferior izquierdo, hay células parecidas a promielocitos y mielocitos. En otras palabras, la citometría de flujo está mostrando una correspondencia directa con los estados de la maduración de los granulocitos que reconocemos bajo el microscopio. 3
Diapositiva 16: Esta tabla, tomada de la misma publicación, muestra la precisión de los resultados de la citometría de flujo comparados con los del conteo del diferencial manual realizado con 100 células en muestras que tienen conteos bajos de granulocitos inmaduros. En la segunda columna verán que el coeficiente de variación para todos los granulocitos inmaduros fue de cerca de 6.8 comparado con el coeficiente de variación de alrededor de 50% para la microscopía manual. Así que como se podría predecir, el método automatizado tiene una mayor precisión debido a que se cuentan muchas más células de las que somos capaces de contar en el diferencial manual. Diapositiva 17: En esta diapositiva tenemos tres gráficos. El primero, identificado con B arriba a la izquierda, muestra la correlación entre el conteo de IG del XE de Sysmex con el del diferencial manual. Pueden ver que hay una buena relación lineal pero hay mucha dispersión. El siguiente, arriba a la derecha marcado con la letra F, muestra los granulocitos inmaduros por inmunofenotipificación con citometría de flujo así como el conteo obtenido por ese método comparado con el método manual. Se observa una distribución de puntos muy similar a la que vimos en el primer gráfico; de nuevo hay una buena relación lineal pero hay mucha dispersión. Ahora veamos el tercer gráfico, marcado con la letra D, en la parte de abajo. Se muestra la correlación entre el conteo de granulocitos inmaduros por citometría de flujo y el conteo de Sysmex. Aquí se observa una correlación más alta; la mayoría de los puntos están alineados muy cerca de la línea de regresión. Qué es lo que esto nos está diciendo? Sabemos, por la diapositiva anterior, que el método de inmunotipificación por citometría de flujo correspondió a los granulocitos inmaduros que identificamos por morfología. Ahora podemos mostrar que el XE 2100 y la citometría de flujo correlacionan muy bien y concluir que los métodos están identificando las mismas células. Diapositiva 18: Tenemos cierta experiencia con el conteo de granulocitos inmaduros en nuestro laboratorio. Algunos años atrás, cuando teníamos el analizador XE 2100, hicimos un estudio para observar el desempeño de dicho conteo como predictor de sepsis neonatal. No voy a entrar en los detalles de ese estudio pero quisiera compartir con ustedes los resultados de nuestra correlación de los conteos celulares que hicimos aquella vez. Diapositiva 19: Esta diapositiva muestra la frecuencia de distribución del porcentaje de granulocitos inmaduros por el método manual y el del analizador Sysmex obtenidos de 293 muestras de sangre de neonatos. El conteo manual de células está mostrado en color azul claro y el automatizado en color azul oscuro, en la gráfica de barras a la izquierda. Lo que se muestra con estos resultados es bastante interesante. No tenemos una distribución normal del conteo celular; el valor más frecuente para el porcentaje de IG manual fue cero mientras que en el analizador Sysmex fue de 0.5%. Diapositiva 20: Nosotros analizamos estos datos un poco más; voy a explicarles esta tabla. Si observan el lado izquierdo de la tabla hay una columna marcada como conteo manual de granulocitos inmaduros en porcentaje. El primer número en esa columna es 0 y van incrementando. El siguiente es de 0.5 a 1, luego entre 1 y 3 y por último mayor a 3. Estas son las categorías para el porcentaje manual de granulocitos inmaduros que estamos observando. A la derecha de la tabla verán los granulocitos inmaduros obtenidos en el analizador Sysmex. Si observan la tercera columna verán el rango de granulocitos inmaduros en porcentaje que fue obtenido por el analizador Sysmex y que corresponde al conteo manual de granulocitos inmaduros. Por ejemplo, 4
si el conteo manual fue 0% el rango obtenido en el conteo automatizado fue de 0 a 0.8% y el valor de la mediana fue 0.2. Para cada incremento en el conteo manual de IG, se puede ver que hay un incremento progresivo en el porcentaje de granulocitos inmaduros que fueron detectados por el analizador Sysmex. Pueden ver que el valor de la mediana va desde 0.2 a 0.4 y 0.6 y luego 1.2. Esta es una muy buena progresión que era lo que esperábamos encontrar. También vimos en estos datos que los rangos de percentiles para cada categoría se sobreponían. Por ejemplo, en el rango para un conteo manual de IG igual a 0 lo que obtuvimos en el instrumento fue entre 0 a 0.8. Si observan el valor de IG manual mayor a 3% el rango que vimos en el analizador Sysmex estuvo entre 0.6 a 10%.En otras palabras si obtienen un valor digamos de 7% en el analizador Sysmex lo que correspondería sería cualquier valor entre 0 y mayor a 3 en el conteo manual de granulocitos inmaduros. Esto significa que es difícil traducirlo de un método a otro; la correlación no fue sencilla. En aquel momento no implementamos el conteo de IG en nuestro laboratorio, pero continuamos considerándolo. Diapositiva 21: El conteo automatizado de granulocitos inmaduros es un nuevo parámetro hematológico que nosotros vamos a implementar en el laboratorio y es necesario decidir cómo hacerlo. En los analizadores de la serie XE 2100 este parámetro es opcional pero en el XE 5000 el parámetro IG está incluido en el conteo diferencial de 6 partes. Si están implementando este instrumento en su laboratorio necesitarán: implementar el IG como parte de su conteo diferencial automatizado, determinar su rango de referencia para este nuevo parámetro, adicionar el parámetro IG a la batería de pruebas del diferencial en su sistema de información de laboratorio, informar a los médicos acerca de este nuevo parámetro y preparar al personal del laboratorio para responder preguntas acerca del parámetro IG. Diapositiva 22: La primera pregunta es: cuál sería el rango de referencia para granulocitos inmaduros? Esta es una publicación de los Doctores Fernandes y Hamaguchi en el American Journal of Clinical Pathology. Pueden referirse a este documento para sus rangos de referencia. Este estudio fue hecho en 60 adultos sanos obteniéndose un valor medio para IG de 0.22% y de 0.30 para tres desviaciones estándar. Al sumar dichos valores se puede obtener un rango de referencia de aproximadamente 0.5% siendo este el límite superior anormal para dicho rango. Uno de los métodos aprobados para rangos de referencia es verificar un rango de referencia publicado con sus propios resultados. Diapositiva 23: Hay algunas preguntas prácticas: si 0.5% es punto de corte para adultos normales, entonces un IG de 0.6% sería anormal? El sistema de información del laboratorio va a marcar este resultado como anormal? Indicará la presencia de desviación a la izquierda? Cómo van a interpretar este resultado los médicos? También me pregunto sobre los rangos de referencia para pacientes pediátricos: Serán diferentes? Deberían determinarse rangos de referencia específicos por edad? Por supuesto que podrían tener bastantes problemas haciendo esto porque es muy difícil recolectar muestras de niños normales. Ustedes preferirán evitar eso. Diapositiva 24: Un enfoque alternativo para determinar el rango de referencia podría ser usar los resultados de pacientes para derivar el rango de referencia para el conteo automatizado de granulocitos inmaduros. Esto es lo que ustedes deberían hacer en su laboratorio. Lo que voy a hacer ahora es describirles cómo hacerlo. 5
El primer paso es definir la variable IG manual como la suma de promielocitos, mielocitos y metamielocitos. Entonces se va a definir esta variable y cuáles células van a ser reportadas en el diferencial manual para este estudio. Luego se va a definir nuestro método de referencia para desviación a la izquierda como la presencia de algún granulocito inmaduro en el extendido. Si usted hace un diferencial manual de 100 células y encuentra un 1% de IG, este será un hallazgo positivo para desviación a la izquierda; o si usted hace un diferencial manual de 200 células y ve un granulocito inmaduro lo que tendrá será 0.5% y se llamará positivo para desviación a la izquierda. Después vamos a responder esta pregunta: cuál es el valor o punto de corte en porcentaje para el parámetro IG automatizado que mejor predice la presencia de algún granulocito inmaduro en el frotis manual? Vamos a realizar los análisis de sensibilidad y especificidad usando el conteo manual de granulocitos inmaduros como método de referencia y luego aplicaremos la curva ROC para determinar cuál es el mejor valor de corte para el porcentaje de IG automatizado. Ahora voy a describirles este estudio. Diapositiva 25: Este es el diseño del estudio que muestra que se usaron muestras de pacientes adultos y pediátricos aleatoriamente. El muestreo aleatorio es conveniente porque nosotros quisimos incluir pacientes que representaran el grueso de la población. Incluimos pacientes adultos y pediátricos, tanto ambulatorios como hospitalizados, y también muestras de oncología debido a que tenemos aquí un servicio de oncología con bastantes pacientes del tipo que incluimos en el estudio. Se realizaron diferenciales manuales de 200 células por tecnólogos experimentados quienes permanecieron ciegos para los resultados automatizados; es decir, que ellos no vieron los resultados del instrumento y por ende desconocían el conteo de IG en el equipo. Establecimos un criterio de revisión por un patólogo. Decidimos que seríamos el residente de hematopatología y yo quienes revisaríamos aquellos resultados de frotis con alguna discrepancia entre el diferencial manual y el del instrumento. Los criterios para la revisión fueron: - Cualquier muestra con conteo automatizado de IG mayor a 1% - Cualquier muestra con presencia de IG en el diferencial manual y con conteo automatizado de IG menor a 1% - Bandas presentes en un número mayor a 10%. La razón para incluir bandas en este criterio fue que si se detectaban bastantes en el frotis habría una alta probabilidad de que los granulocitos inmaduros también estuvieran presentes Es importante aclarar que el propósito de esta revisión por un patólogo no se hizo para comparar el desempeño del patólogo con el del tecnólogo. Dicha revisión no fue ciega porque el propósito de esta fue verificar resultados anormales y discrepancia entre los mismos. Al conteo revisado por el patólogo lo llamamos conteo IG revisado. Diapositiva 26: Esta diapositiva explica el análisis estadístico que hicimos. Lo voy a explicar en las siguientes diapositivas. Usamos la correlación de Spearman para los métodos automatizado y manual; este es un análisis no paramétrico que es el método apropiado porque los resultados no tuvieron una distribución normal cuando analizamos el conteo celular automatizado frente al manual. También hicimos los análisis de sensibilidad y especificidad y el análisis ROC que les voy a mostrar. Diapositiva 27: Se incluyeron 198 muestras en este estudio de las cuales el patólogo revisó 88 frotis, es decir el 44% y solamente en 25 de esas muestras la revisión hecha por el patólogo afectó el análisis de 6
sensibilidad o especificidad debido a que en estas la presencia de granulocitos inmaduros se cambió de 0 a 1 o viceversa. Diapositiva 28: Cuáles fueron las discrepancias que encontramos? La mayoría se debieron a la presencia de mielocitos y metamielocitos en baja frecuencia que se perdieron del conteo diferencial por azar. Otra de ellas fue que algunas veces los monocitos y los granulocitos inmaduros fueron mal clasificados entre uno y otro. En algunos de los casos la pobre calidad de la tinción contribuyó a los errores de clasificación de las células. Diapositiva 29: Esta diapositiva muestra la gráfica de la correlación entre el conteo automatizado de IG con el manual y lo que vemos es que hay una muy buena correlación; el coeficiente de correlación es 0.8 que es altamente significativo. Diapositiva 30: Con el análisis de la curva ROC nos preguntamos qué tan bueno es el nuevo análisis para predecir una desviación a la izquierda? Para propósitos de este estudio el conteo automatizado de IG% fue el nuevo análisis, es decir, el método que estábamos evaluando y el conteo manual revisado de IG% fue el método de referencia. Diapositiva 31: Este gráfico muestra la curva ROC que obtuvimos. La línea azul es la correlación que se generó cuando usamos el conteo manual de IG inicial; es decir, el que fue obtenido por el tecnólogo. La línea roja, que aparece más arriba a la izquierda, es la que obtuvimos usando el conteo manual revisado para IG. Ambas son muy similares en el área bajo la curva, que es el valor estadístico que nosotros comparamos en el análisis de la curva ROC. La gráfica muestra 0.986 para el IG manual revisado que es el estándar de oro para este análisis y es bastante alto: muy cercano a uno lo que indica que es un buen análisis. Hay una forma especial en esa curva. Pueden ver que parece un codo allí en donde está señalando la flecha. Ese es, probablemente, el mejor valor de corte para el conteo automatizado de IG. Diapositiva 32: La siguiente diapositiva muestra el análisis de sensibilidad y especificidad que corresponden a la curva ROC. Pueden ver que el conteo automatizado de IG de 1% obtuvo una sensibilidad de 96.2 y una especificidad de 90.2% por lo que se determinó que era el mejor punto de corte. Por qué elegimos ese resultado como el punto de corte? El punto de corte óptimo va a ser el que mejor sensibilidad y especificidad tenga. Eso corresponde al codo en la curva ROC y al conteo automatizado de IG que fue 1%. Hicimos el mismo análisis usando el conteo inicial de IG, es decir el que los tecnólogos habían reportado y obtuvimos exactamente el mismo punto de corte de 1%. Diapositiva 33: Si usan resultados de pacientes para derivar los rangos de referencia lo que obtienen es un 1% que corresponde al conteo manual. Qué sucede con el estudio tradicional para rangos de referencia en el que se analizan muestras de pacientes normales para derivar la media y desviación estándar? Lo que nosotros hicimos para ese estudio fue recolectar muestras de 52 adultos normales y obtuvimos una media de 0.3% para IG con una desviación estándar de 0.17%. Sumamos 3 desviaciones estándar a nuestra media para obtener el límite superior del rango de referencia que fue alrededor de 0.8%, lo que está muy cercano a 1%. Observamos una buena concordancia entre los dos métodos para rangos de referencia. 7
Diapositiva 34: Cuáles son las conclusiones que podemos mencionar en este punto? Primero: que el conteo automatizado de IG correlaciona muy bien con el conteo manual. Segundo: que los análisis de sensibilidad y especificidad confirman que un 1% en el conteo automatizado de IG corresponde con nuestra definición de desviación a la izquierda basado en el diferencial manual que fue 1%. Finalmente, que el punto de corte de 1% para IG corresponde muy de cerca con las determinaciones tradicionales para rangos de referencia: 0.8% en nuestro estudio y 0.5% en el estudio publicado previamente. Diapositiva 35: Después de que habíamos determinado un rango de referencia para IG podíamos pensar en cómo dar a conocer el parámetro IG al personal médico. Nuestros objetivos fueron dos: explicar el nuevo parámetro para que ellos supieran cómo interpretar los resultados y reducir las llamadas telefónicas al laboratorio que podrían hacer los médicos confundidos. Diapositiva 36: Lo que hicimos en nuestro hospital fue hablar con los clientes difíciles primero y obtener su apoyo para el lanzamiento de este nuevo parámetro de granulocitos; esto incluyó a los hematólogos, particularmente los hematólogos pediatras, y a los neonatólogos que hay en nuestra institución. Lo que ustedes deben hacer en su hospital es identificar quiénes son los médicos clave con los que tienen que hablar; explicarles lo que significa el parámetro IG y solicitar su apoyo de tal forma que ellos también puedan ayudar a comunicar el cambio a todos los demás. Diapositiva 37: Lo que hicimos en nuestro hospital fue crear una comunicación electrónica que se envió a los médicos. Quiero compartir con ustedes el texto de nuestro memorándum e invitarlos para que piensen sobre su propio texto para su personal médico. Esto es lo que decía: A partir de hoy el laboratorio de hematología reportará el conteo de granulocitos inmaduros, IG, como parte del conteo diferencial automatizado de leucocitos. Luego nosotros definimos la variable: Los granulocitos inmaduros son precursores de los neutrófilos y su presencia indica una desviación granulocítica a la izquierda en la sangre. En el tercer punto: La presencia de granulocitos inmaduros es un criterio más objetivo del significado clínico de desviación a la izquierda que la reproducibilidad pobre que tiene el conteo de bandas. Yo quise usar este texto como una oportunidad para educarlos ya que esto muestra que el conteo de bandas es poco confiable y que nosotros estamos introduciendo algo que creemos que será de más utilidad para ellos. Diapositiva 38: El parámetro de granulocitos inmaduros (IG) corresponde a la suma de promielocitos, mielocitos y metamielocitos. - El rango de referencia para granulocitos inmaduros en el conteo diferencial de leucocitos es menos del 1% Luego nosotros dijimos: - El conteo de granulocitos inmaduros solo será reportado si es mayor o igual a 1%. Esta fue una decisión que yo tomé como directora médica de nuestro laboratorio de que nosotros no reportamos conteos normales para IG 8
En el siguiente punto: - Un porcentaje de granulocitos inmaduros mayor o igual que 1% indica la presencia de desviación a la izquierda - Las bandas no están incluidas en el conteo automatizado de IG; lo están en el conteo automatizado de neutrófilos. Los médicos no tienen experiencia con los analizadores automatizados por lo que puede que no entiendan esto o que no lo sepan así que es una oportunidad para comunicarlo - Si se realiza un diferencial manual el laboratorio seguirá reportando neutrófilos segmentados, bandas, metamielocitos, mielocitos y promielocitos como categorías separadas si están presentes Diapositiva 39: Algunos de ustedes se estarán preguntando por qué no usamos el estándar de la CLSI de diferencial manual de 400 células como nuestro estándar de oro? La razón es porque la carga de trabajo en nuestro laboratorio es muy grande para haber dedicado personal para hacer los conteos diferenciales de 400 células para este estudio de correlación. A cambio de esto tuvimos un complemento: conteos diferenciales de 200 células realizados por un tecnólogo con la revisión de un patólogo para muestras seleccionadas por criterios pre establecidos. Esto cumplió el mismo propósito que era reducir la probabilidad de perder eventos raros. Esta es la forma en que nosotros elegimos hacerlo en nuestro hospital pero si usted tiene el personal suficiente y desea que se hagan conteos diferenciales manuales de 400 células, la CLSI está de acuerdo con que lo haga. Por qué no reportamos conteos de IG menor a 1%? La razón por la que elegí no hacerlo fue simplemente para reducir la extensión del reporte del hemograma sin comprometer la utilidad clínica de la información. Diapositiva 40: He hablado sobre los rangos de referencia para el conteo de IG en porcentaje pero qué hay acerca de los rangos de referencia para el conteo de IG en número absoluto? El rango de referencia para el número absoluto de IG puede ser calculado a partir de los rangos de referencia para leucocitos y del porcentaje de IG. Estos deberían reportarse juntos. Un rango de referencia para IG en número absoluto puede ser como el que se muestra aquí. Se puede reportar un rango de referencia de IG de esta forma si así se elije. Nosotros no lo hacemos en el laboratorio. Si deciden hacer esto deben tener en cuenta que pacientes con neutropenia severa pueden tener un porcentaje muy alto de IG. Vemos esto todo el tiempo en nuestros pacientes oncológicos que tienen un conteo muy bajo de leucocitos y están recibiendo factores de crecimiento y tienen una marcada desviación a la izquierda. Hay circunstancias en las que puede haber un porcentaje alto de IG pero el número absoluto de los mismos puede ser muy bajo. Diapositiva 41: El conteo automatizado de IG reducirá el número de diferenciales manuales en su laboratorio?...eso depende de varios puntos: - Cómo escriben sus reglas para la revisión manual de los frotis? Cuando comenzamos con este parámetro utilizábamos un valor de IG de 1% como punto de corte en la revisión manual; si un resultado tenía más del 1% en el conteo automatizado revisábamos el frotis - Cuántos anormales revisa? Depende de la población de pacientes de su laboratorio y de cuánto personal tenga en el mismo - También depende de su nivel de tranquilidad si ocasionalmente se pierde un conteo de IG 9
Diapositiva 42: Esta diapositiva muestra un algoritmo de cómo nosotros revaluamos el conteo de granulocitos inmaduros aproximadamente seis meses después de haberlo implementado. Una tecnóloga del laboratorio me dijo que ella pensaba que estábamos revisando muchos frotis donde la única alarma que se disparaba era la de conteo de granulocitos inmaduros. El aviso para IG estaba configurado para que se disparara cuando el conteo de dichas células fuera mayor a 1%. Ella pensaba que había muchos frotis que estábamos revisando únicamente por ese criterio. Hicimos un pequeño estudio por un periodo de 4 semanas y ella identificó 142 muestras que habían sido revisadas únicamente por esa alarma. Revisamos cuantas de esas tenían un resultado mayor a 1% pero menor o igual a 2% y encontramos que fueron 112, como se puede ver en el cuadro de la izquierda. De esas muestras todas tuvieron una revisión del diferencial manual y en 102 de ellas no se observaron granulocitos inmaduros. Esas revisiones de frotis se podrían eliminar si se reajustara el punto de corte a 2% y eso fue lo que decidimos hacer. Diapositiva 43: El uso del conteo de IG en la práctica actual puede diferir algo de cuando hicimos el estudio. Encontramos en nuestro estudio que en el conteo automatizado para IG de 1% era altamente predictivo de la presencia de granulocitos inmaduros en los diferenciales manuales. Pero al ponerlo en práctica parece que 2% es un mejor predictor de la presencia de IG en el conteo manual. Por qué es diferente? Lo que creo que lo hace diferente es la forma como hicimos el estudio y cómo lo usamos actualmente. En el estudio realizamos diferenciales manuales de 200 células y la revisión de un patólogo; fuimos 2 patólogos los que revisamos los frotis para aclarar las discrepancias con el diferencial manual pero en la práctica solo hacemos el diferencial en 100 células y no hay revisión por un patólogo. Además el estudio se limitó a pocos tecnólogos experimentados pero en la práctica tenemos muchos más tecnólogos con diferentes niveles de experiencia que hacen los diferenciales. Por lo tanto, lo que hacemos actualmente es ligeramente diferente de lo que se hizo en el estudio. Diapositiva 44: Espero haberles proporcionado información útil y algunas ideas sobre cómo implementar el conteo de IG en su propio laboratorio. El primer paso es establecer un rango de referencia para lo que pueden usar un rango de referencia que se haya publicado; pueden referirse a nuestro estudio o verificar sus propios rangos. Necesitan definir sus reglas para la revisión del diferencial manual en el frotis. Se debe discutir este nuevo parámetro con los médicos clave en el hospital y ganar su apoyo; también solicitarles algunas ideas sobre cómo ellos esperan que se les reporte el parámetro IG dentro del hemograma. Puede que sea necesario volver a diseñar el reporte para incluir el parámetro IG dependiendo de cómo desee presentarse: si es en porcentaje de IG, en número absoluto de IG, uno solo o ambos. Es necesario encontrar las vías para comunicar el cambio al personal médico. Finalmente sugerimos algunos puntos que pueden llevar a cabo una vez hayan ganado alguna experiencia con el parámetro y puedan revaluar las reglas para la revisión de los frotis después de varios meses de trabajo basándose en su propia experiencia. Diapositiva 45: Muchas gracias por su atención. 10