Seminarios en español 2012

Transcripción

1 Implementando el parámetro automatizado granulocitos inmaduros (IG por sus siglas en inglés) y otros parámetros hematológicos únicos. Es más fácil de lo que cree! Diapositiva 1: Bienvenidos. Gracias por unirse a este webinar el día de hoy. Es un placer compartir con ustedes la experiencia de implementar el parámetro de granulocitos inmaduros automatizado, IG por sus siglas en inglés, o diferencial extendido en el analizador de la serie XE de Sysmex. Diapositiva 2: Nuestros objetivos del día de hoy son: Describir los pasos necesarios para implementar el parámetro IG en el instrumento XE 2100 de Sysmex Describir los beneficios y ventajas del parámetro IG sobre el diferencial manual Correlacionar los dispersogramas del XE 2100 y los resultados del diferencial automatizado con los resultados del frotis en pacientes con granulocitos inmaduros Discutir la implementación de dos parámetros adicionales: la hemoglobina del reticulocito, o Ret He, y la fracción de plaquetas inmaduras o IPF Diapositiva 3: El Centro Médico Bryan LGH es un sistema de dos hospitales. El Bryan LGH del Este, el cual es el hospital más grande de los dos, y el Bryan LGH del Oeste. Juntos tienen 672 camas registradas. Diapositiva 4: En el laboratorio clínico tenemos 110 empleados de tiempo completo. Alrededor de 50 de ellos son tecnólogos médicos y técnicos médicos de laboratorio. En hematología, coagulación y urianálisis en el Bryan LGH del Este, el hospital más grande de los dos, tenemos tres tecnólogos en el día, dos en la tarde y uno en la noche. En el del Oeste tenemos dos en el día, uno en la tarde y alrededor de medio en la noche. Esos tecnólogos son generales y rotan en todo el departamento con base en la demanda del flujo de trabajo. Nuestro promedio es de 300 hemogramas por día. De esos 300, 70% no requiere revisión de frotis, el 10% solamente revisión de frotis y 20% requiere de un diferencial manual. De estos el 10% son ordenados por el médico cuando solicita un conteo de bandas, pero eso es otro tema. Diapositiva 5: Nuestras metas al implementar el parámetro IG son: Incrementar nuestra eficiencia al reducir el número de revisiones de frotis y diferenciales manuales que necesitamos realizar Mejorar el cuidado del paciente al mejorar nuestra exactitud y precisión en nuestros granulocitos inmaduros Reducir el tiempo de respuesta en aquellas muestras que requieren una revisión del frotis o un diferencial manual Mejorar la satisfacción del empleado 1

2 Diapositiva 6: El primer paso del proceso es instalar el software para la determinación de IG si es que su analizador aún no lo tiene. El siguiente paso es realizar los estudios de correlación contra el diferencial manual. Hay que establecer o validar los rangos de referencia, hacer un estudio de reproducibilidad y uno de estabilidad, hacer algunos cambios en nuestros procedimientos de hematología y de la interfaz, entrenar al grupo técnico y, por último, hay que informar al grupo clínico de la disponibilidad del nuevo parámetro. Diapositiva 7: Antes de comenzar con el proceso de implementación, necesitamos ver ciertos antecedentes. Por definición, el software del equipo considera que los granulocitos inmaduros incluyen: mielocitos, metamielocitos y promielocitos neutrofílicos. Cuando hagamos los estudios de correlación, estaremos comparando el conteo automatizado de IG con el obtenido del diferencial manual, que es considerado como el estándar de oro; hablaremos de esto más tarde. Al hacer el diferencial manual y clasificar los granulocitos inmaduros, es muy importante que seamos lo más consistente posible al momento de clasificar dichas células para alcanzar estadísticas de correlación aceptables. Como todos saben el diferencial manual es terriblemente impreciso; por lo tanto, necesitamos hacer lo que podamos para optimizarlo. Por ejemplo, viendo los límites de confianza de Rümke para las células de baja incidencia, si tenemos un conteo de IG del 5% el intervalo es de 1.6 a 11.3%. Podemos decir que con el 95% de confianza el conteo de IG está en algún lugar dentro de 1.6 y 11.3, no muy preciso. Recomiendo ampliamente el curso de la Asociación de Colorado para la Educación Continua del Laboratorio (CACMLE por sus siglas en inglés). El curso se llama La formación de un morfólogo: un viaje virtual de leucocitos. Es una fuente excelente para entrenar al personal nuevo o para regresar y ver el conteo de bandas y cómo es que clasificamos a los granulocitos inmaduros. Necesitamos optimizar la precisión de nuestro diferencial manual para obtener un estudio de correlación aceptable. Diapositiva 8: Veamos estos 3 tipos de granulocitos inmaduros comenzando con el metamielocito. El metamielocito tiene un núcleo hendido o también llamado núcleo en forma de cacahuate o maní; no tiene nucléolos. El patrón de la cromatina nuclear es denso y tiene gránulos secundarios o gránulos neutrofílicos. La relación núcleo/citoplasma es alrededor de 5 a 1. El mielocito tiene un núcleo redondo o ligeramente plano en un borde con una relación núcleo/citoplasma de 3 a 1. El patrón de la cromatina es más abierto y estructurado y se observan nucléolos. Los gránulos presentes son principalmente primarios. El promielocito, que es el menos maduro de estos tres granulocitos inmaduros, tiene una relación núcleo/citoplasma más alta. El patrón de cromatina es mucho más abierto y fino. Se observan nucléolos prominentes y el único tipo de gránulos que se observan son los primarios azurófilos. Diapositiva 9: Aquí es donde aparecen las dificultades. Si observan esta diapositiva en la esquina superior izquierda, creo que todos podríamos decir que es un metamielocito; el núcleo tiene la forma de riñón o de cacahuate o maní. Todos diríamos que la célula en la parte inferior izquierda es una banda. Pero, qué me dicen acerca de la célula en la esquina inferior derecha? Podrían decir que es un 2

3 metamielocito? El núcleo tiene la forma de un cacahuate o maní o la llamarían banda?; ahí está el problema. Diapositiva 10: Unas cuantas consideraciones más que necesitamos tener en cuenta antes de comenzar con el estudio de correlación. Necesitamos modificar el reporte del XE 2100 para incluir el parámetro IG en porcentaje y valor absoluto. De tal forma que veremos nuestro reporte en la pantalla del analizador y también se transferirá a la interfaz. Los granulocitos inmaduros en el XE 2100 están aprobados por la Asociación de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA por sus siglas en inglés). El material de control de calidad que utiliza actualmente, el e check, incluye los granulocitos inmaduros así que no tendrá que comprar ningún material de control adicional. El parámetro de IG ya está incluido en la prueba del Colegio Americano de Patólogos (CAP por sus siglas en inglés). El analizador XT, al igual que el XE 2100, tiene la capacidad de realizar granulocitos inmaduros. Es una actualización de software de la que pueden hablar con su representante de ventas. El XE 5000 ya lo tiene integrado. Diapositiva 11: Finalmente estamos listos para comenzar con nuestros estudios de correlación. Realizamos 100 diferenciales de 200 células cada uno. Nos apegamos a los criterios del laboratorio para la clasificación de nuestras células, granulocitos inmaduros y en particular las bandas contra metamielocitos. En términos de selección de muestras de pacientes cuántas normales y cuántas anormales se quieren incluir? La mayor parte del tiempo se quieren tener 50% de normales y 50% de anormales pero, en este caso, los granulocitos inmaduros son células raras así que tuvimos que incluir más anormales que normales, estas últimas siendo cero; quería retar al sistema. Utilizamos el programa EP Evaluator para generar nuestras estadísticas. Diapositiva 12: Aquí están gráficamente los resultados de nuestros estudios de correlación. Sé que no pueden leer toda la impresión pero el punto importante es que si observan el gráfico, la línea roja, pueden ver que obtuvimos una buena línea de regresión. Nuestro coeficiente de correlación es de aproximadamente 0.8 que es muy bueno para una célula de baja incidencia como los granulocitos inmaduros. En el eje X tenemos nuestro método actual que es el diferencial manual y en el eje Y está nuestro nuevo método que es el XE La diferencia entro los dos es insignificante. En el XE 2100 la media de r es 3.435, mientras que en el diferencial manual es de 3.545; eso es muy bueno. Diapositiva 13: Sysmex establece que un coeficiente de correlación aceptable para el porcentaje de granulocitos inmaduros es 0.8 y obtuvimos dicho valor. Recuerden que nosotros sesgamos nuestros datos para tener más anormales así que está muy bien. Sysmex también especifica que la diferencia de medias entre los dos métodos debe estar dentro de ± 1.5%. Estuvimos a 0.1%, de nuevo muy impresionante. Diapositiva 14: Consejos para obtener resultados de correlación aceptables. Necesitan al menos 40 muestras; mientras más muestras mejor. Hay que incluir resultados que abarquen el rango reportable que en este caso va de 0 a 100 pero, debido a que no vemos muchos granulocitos inmaduros, tendrán suerte de obtener muchos por arriba de 10%. Pero no quieren tener demasiadas muestras en el límite 3

4 bajo o tendrían un coeficiente de correlación muy bajo. En otras palabras, no quieren que todos sean solo 0,1 o 2, de lo contrario sus estadísticas no serán lo que ustedes quieren. Diapositiva 15: Otra forma de ver sus estudios de correlación es elaborando una tabla de verdad. Esta tabla es una buena manera de evaluar el desempeño de su ensayo. Se tiene que observar la proporción de falsos positivos contra los verdaderos negativos; en otras palabras, la sensibilidad contra la especificidad. Hay que hacer un par de definiciones antes de elaborar la tabla de verdad. Tenemos que definir cuándo un diferencial manual sería positivo, que es cualquier cosa con más de 1 metamielocito, mielocito o promielocito. Para el diferencial automatizado un positivo sería tener un valor de IG mayor o igual a 1%. Diapositiva 16: Esta es nuestra tabla de valores de verdad. Esto es del EP Evaluator. Una vez más no pueden leer todas las letras pequeñas pero pueden ver con esto que solo tenemos un punto que se sale o que está aislado. Tenemos solo un falso positivo de 113 muestras de pacientes. Diapositiva 17: Mi pregunta para ustedes es: con ese falso positivo, en otras palabras, no vimos ningún granulocito inmaduro en nuestro diferencial de 200 células pero el instrumento vio uno en su diferencial de 32,000 células a quién le creen? Diapositiva 18: Nuestro estudio de correlación está completo. Ahora estamos listos para evaluar el rango de referencia. Utilizamos 125 muestras normales de personas asistentes a ferias o jornadas de salud. Eliminamos aquellos pacientes que tenían otros parámetros hematológicos anormales. Evaluamos tanto hombres como mujeres y determinamos que no había diferencia entre ellos; así que solo tuvimos un rango de referencia para ambos. Cuando evaluamos el rango de referencia observamos los rangos estándar paramétricos de dos desviaciones, así como las estadísticas no paramétricas y verán en un minuto que nuestra distribución no es gaussiana. Por lo tanto, el método preferido es usar estadísticas no paramétricas o rangos de percentiles. Diapositiva 19: Aquí están los datos de la verificación del rango de referencia del EP Evaluator. El rango de referencia que intentábamos verificar era 0.0 a 0.45 y como pueden observar en el histograma de la esquina inferior izquierda, las barras azules, no obtuvimos una distribución gaussiana; está claramente sesgada a la izquierda. Diapositiva 20: Como vimos en la diapositiva anterior, no obtuvimos una distribución gaussiana. Así que utilizamos estadística no paramétrica para establecer nuestro rango de referencia. Ven que el porcentaje va de bajo a alto y en el equipo de 0 a 10. Después quitamos los datos que representan el 2.5% inferior y el 2.5% superior de la curva dejando nuestro rango de referencia en el 95%. Esto nos dio un rango de referencia del porcentaje de granulocitos inmaduros de 0.0 a 0.5. El rango de referencia de Sysmex es de 0.0 a Nuestro rango de referencia para el número absoluto es de 0.00 a

5 Diapositiva 21: El siguiente paso en el proceso de implementación es evaluar la precisión de los granulocitos inmaduros automatizados. Esta es mi diapositiva favorita. Lo que hicimos fue tomar una muestra de un paciente que tenía aproximadamente 7% de granulocitos inmaduros. Procesamos esa muestra 10 veces en el XE Tomamos la misma muestra e hicimos un frotis que fue leído por 10 tecnólogos diferentes. Cada uno hizo un diferencial de 200 células. Hicimos el diferencial de ese número de células en lugar de un diferencial de 100 células, porque queríamos mejorar la precisión en el diferencial manual tanto como pudiéramos. Nuestro coeficiente de variación en el diferencial manual es de 75% y en el XE 2100 es de 7%, mucho mejor. En nuestro diferencial manual el rango fue de un par de ceros hasta un 10% y en el XE 2100 solamente se observan números seis y siete. El XE hace un diferencial de 32,000 células y nuestro diferencial manual fueron 200 células. Diapositiva 22: Solo para hablar un poco más sobre precisión o imprecisión en el diferencial manual. Muchos de ustedes están acostumbrados a ver los límites de confianza de Rümke para evaluar la precisión, especialmente para el número de casos de células de baja frecuencia en el diferencial manual. Resalté en azul una muestra de paciente con 7% de granulocitos inmaduros; si hiciéramos un diferencial manual de 100 células, con un intervalo de confianza del 95%, el rango estaría entre 2 a 14% de granulocitos inmaduros. A medida que aumentamos el número de células que estamos incluyendo en el diferencial manual, mejoramos nuestra exactitud estadística. Si hubiéramos hecho el diferencial de 1000 células con un 95% de límite de confianza estaría entre 5 a 9%, lo que es mucho mejor. El XE 2100 hace un diferencial de 32,000 células. Tenemos una precisión mejorada debida al tamaño de la muestra por sí sola. Esto no está tomando en consideración la imprecisión que es agregada cuando tenemos subjetividad asociada a la variabilidad de tecnólogo a tecnólogo, particularmente con la distinción de bandas y metamielocitos. Diapositiva 23: El siguiente paso que realizamos fue evaluar la estabilidad de nuestras muestras. Sysmex dice que los granulocitos inmaduros deben ser estables de 1 a 24 horas y que el porcentaje de granulocitos inmaduros debe permanecer dentro de ± 1.5%. Pudimos evaluar eso. Nuestro porcentaje de IG se mantuvo en alrededor de 1%. Verificamos la estabilidad. Diapositiva 24: Otro paso fue establecer nuestros criterios de revisión. En otras palabras a qué porcentaje queremos que el instrumento genere el mensaje IG Presente?. Cuando el número de granulocitos inmaduros es menor a 5% y no hay otros mensajes IP presentes, reportamos el diferencial automatizado. Si hay más de 5% de granulocitos inmaduros tenemos que revisar el frotis. Cuando se hace esto y los granulocitos inmaduros son confirmados, y no hay otros requerimientos para un diferencial manual, el diferencial del instrumento es el que se reporta. No es cuestión de nuestro nivel de confianza en los números de granulocitos inmaduros del analizador sino que cuando tenemos más de 5% de dichas células qué otra cosa puede estar presente?; por ejemplo, cambios tóxicos asociados con reacciones leucemoides o sepsis. Las guías de la Sociedad Internacional de Hematología para Laboratorio (ISLH por sus siglas en inglés) establecen que la presencia de granulación tóxica, vacuolas tóxicas o cuerpos de Döhle, con un nivel igual o mayor a 2% de granulocitos inmaduros, debe ser 5

6 considerada como un hallazgo positivo y definitivamente queremos reportarlos si están presentes. También queremos asegurarnos que no tenemos una anormalidad hematológica como un síndrome mieloproliferativo o una leucemia mieloide crónica. La otra alarma que hay que considerar es el mensaje interpretativo de sospecha Granulocitos inmaduros? Hemos optado por realizar un diferencial manual cuando obtenemos esa alarma. Hablaremos más de eso en un minuto. Solo una observación, al hacer todos los estudios de correlación y todos los diferenciales estamos muy complacidos de ver que siempre que teníamos un paciente que tenía una célula inmadura, que era un promielocito, siempre tuvimos otras alarmas y así los frotis eran revisados. Eso calmó mi preocupación de pasar por alto la probable presencia de blastos. Diapositiva 25: Hay dos tipos de mensajes interpretativos. El que hemos discutido hasta el momento es la alarma definitiva IG Presente. El otro tipo es la alarma de sospecha Granulocitos inmaduros? con el signo de interrogación. Sysmex requiere que se haga una revisión del frotis cuando se tiene una alarma de sospecha para verificar los resultados tales como la alarma de Granulocitos inmaduros?. Si observan la gráfica de dispersión en la esquina superior izquierda verán que nuestra línea de regresión no es tan bonita como en la alarma IG Presente. Nuestro coeficiente de correlación es mucho más bajo, de 0.6. Por esta razón decidimos realizar diferenciales manuales en el laboratorio de Bryan LGH pero dependerá del protocolo que se establezca en su laboratorio. Diapositiva 26: El paso final en el proceso es notificar al personal clínico que el parámetro va a ser reportado. Enviamos una carta a las oficinas de los médicos y los notificamos mediante el boletín médico. También avisamos al personal de enfermería mediante el boletín de enfermería. Antes de comenzar a reportar el parámetro, enviamos por correo electrónico una copia de la carta a todos los jefes de enfermería para que la distribuyeran a su personal. Diapositiva 27: El paso final es comunicarse con el personal clínico para informarles que el parámetro está en la carta que enviamos a los médicos. Se que no alcanzan a leer todo. Solo para que sepan, después que empezamos a reportar el parámetro qué clase de comentarios obtuvimos de nuestros médicos?... no escuchamos nada. Me gusta pensar que si no hay noticias son buenas noticias. No hemos visto un incremento en la demanda de diferenciales manuales porque los médicos quieran saber cuántos metamielocitos, mielocitos y promielocitos tiene el paciente. Nuestros diferenciales manuales son realizados casi exclusivamente porque el médico quiere el conteo de bandas pero, como dije al principio, ese es otro tema. Diapositiva 28: Veamos algunos casos clínicos Diapositiva 29: El canal del diferencial en el analizador de la serie XE 2100 utiliza 2 reactivos diferentes: el STROMATOLYSER 4DL y el STROMATOLYSER 4DS. Utiliza una combinación de un lisante celular específico y citometría de flujo fluorescente para obtener una mejor separación de los tipos celulares en 6

7 el diferencial de rutina. Esto nos da una mejor resolución, una mejor separación de grupos celulares y alarmas más sensibles y específicas. Diapositiva 30: Este es el dibujo de nuestro dispersograma del diferencial. En el eje X tenemos la dispersión de luz lateral y en el eje Y tenemos la fluorescencia. Nuestra población de granulocitos inmaduros es la que aparece en color azul oscuro donde dice IG. Diapositiva 31: En nuestro primer caso, tenemos el ejemplo de un paciente con 3.8% de granulocitos inmaduros y ninguna otra alarma. Como pueden observar en la parte superior izquierda, la muestra es negativa; no necesita revisión adicional. Diapositiva 32: Este es nuestro dispersograma del diferencial y de nuevo pueden observar los granulocitos inmaduros mostrados en el. En el canal IMI pueden ver la presencia de los granulocitos dentro de la población en color rojo. Diapositiva 33: Este es otro ejemplo de un paciente que tuvo 5.3% de granulocitos inmaduros. Si tenemos más de 5% de IG generaremos una alarma de IG Presente y eso nos llevará al microscopio para revisar el frotis. Queremos asegurarnos que no tenemos granulación tóxica o anormalidades hematológicas. Diapositiva 34: En nuestro dispersograma del diferencial, pueden ver que los granulocitos inmaduros son más densos que cuando se tenían números menores. Es la población en color azul circulada en rojo. En nuestro canal IMI tuvimos más granulocitos inmaduros como lo indica la presencia de la población en color rojo. Diapositiva 35: Al final del día qué logramos?...fuimos capaces de reducir significativamente nuestra tasa de revisión de frotis. En el Bryan LGH del Oeste, que es el más pequeño de los dos hospitales, fuimos capaces de reducir nuestros diferenciales manuales en un 44%. Para un día típico, nuestra tasa de diferenciales manuales fue reducida de 25 a 14. La de revisión de frotis disminuyó en un 12%, de 43 a 38. En el Bryan LGH del Este, nuestra tasa de diferenciales manuales fue reducida en un 42%, de 40 a 27 en un día determinado. La de revisión de frotis disminuyó en un 32%, de 60 a 41. Eso es un ahorro de tiempo significativo y una gran mejora en nuestra eficiencia. Diapositiva 36: En resumen, los granulocitos inmaduros son un parámetro aprobado por la FDA, lo que nos permitió mejorar nuestra eficiencia al reducir el número de revisiones de frotis y diferenciales manuales que realizábamos. Hemos mejorado nuestra exactitud y precisión. Redujimos nuestro tiempo de entrega de resultados en aquellas muestras que no requieren más de una revisión del frotis o de un diferencial manual y mejoramos la satisfacción de los empleados. Desde mi perspectiva, solo existen ventajas en implementar y reportar los granulocitos inmaduros. Recomiendo ampliamente que utilicen su diferencial extendido si su analizador tiene la capacidad de hacerlo. De no tenerla, les recomiendo que consideren obtener el software que les permita reportar ese parámetro. 7

8 Diapositiva 37: Estamos en el proceso de implementar dos parámetros más en nuestro XE El primero es la fracción de plaquetas inmaduras (IPF por sus siglas en inglés). Este es la proporción de plaquetas inmaduras del total de plaquetas. Estas plaquetas inmaduras, que han sido liberadas recientemente de la médula ósea, contienen grandes cantidades de ARN citoplasmático que refleja un incremento en la trombopoyesis. Diapositiva 38: El instrumento nos proporciona, además del conteo por impedancia, un conteo de plaquetas ópticas fluorescentes. Hemos obtenido conteos muy exactos provenientes de este canal. Los fragmentos de eritrocitos y plaquetas gigantes no interfieren con el conteo de plaquetas ópticas. Nos estamos preparando para agregar el IPF a nuestra batería de pruebas. Si observan el dispersograma de la derecha, los puntos verdes son la fracción de plaquetas inmaduras. Diapositiva 39: Existen dos causas principales para la trombocitopenia: ya sea disminución en la producción de la médula ósea o una destrucción aumentada. Esta última puede ser intra o extra vascular. Un ejemplo de destrucción interna sería la coagulación intravascular diseminada y de destrucción externa la pérdida de sangre o esplenomegalia. Diapositiva 40: El IPF es totalmente automatizado y estandarizado; tiene mejor precisión que la citometría de flujo. Menos invasiva que una biopsia de médula ósea y nos da muy buena información acerca de la trombopoyesis. Diapositiva 41: Por qué estaríamos interesados en reportar o en agregar el IPF? Porque ayuda a diferenciar la causa de trombocitopenia; es una producción disminuida o una destrucción aumentada. Tiene utilidad potencial en la evaluación de pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Estamos emocionados de hacer un estudio para evaluar la factibilidad de este parámetro para eso. También puede mejorar la utilización de sangre al disminuir el número de transfusiones de plaquetas. Diapositiva 42: Qué necesitamos hacer para implementar este nuevo parámetro de IPF? Vamos a seguir el mismo algoritmo que usamos para implementar el IG. Vamos a verificar el rango de referencia, hacer un estudio de precisión y validar la estabilidad del parámetro. En cuanto a la correlación en nuestro estudio, no hay un método de comparación disponible. Necesitamos crear una prueba que se pueda solicitar. El IPF es reembolsable en Estados Unidos de América; tiene un código de costo por prueba separado. Así que necesitamos hacer cambios en la interfaz del laboratorio y del hospital. Necesitamos informar a los médicos de la disponibilidad de la prueba y eso está en desarrollo. Diapositiva 43: Para resumir, los beneficios del IPF incluyen decisiones clínicas. Junto con más información del paciente, puede ayudar al médico para determinar la causa de la trombocitopenia y si necesita, o no, hacer una transfusión de plaquetas. Proporciona una medición celular directa de la actividad trombopoyética. 8

9 Diapositiva 44: El IPF proporciona beneficios operacionales. Tenemos eficiencia operacional; es rápido, económico y fácil de realizar. Se obtiene el resultado de IPF junto con el conteo de plaquetas ópticas. No se requiere un tratamiento previo de la muestra ni reactivos adicionales. Existen beneficios financieros. Podemos ver una respuesta más rápida a cambios en la terapia. Ahorros potenciales debido a un mejor manejo de las transfusiones. Diapositiva 45: Los otros parámetros que estaremos implementando serán el Ret He o equivalente de hemoglobina del reticulocito. Actualmente, en nuestra batería de reticulocitos, incluimos el porcentaje y valor absoluto de los mismos y el IRF o fracción de reticulocitos inmaduros. El Ret He es el contenido de hemoglobina en el reticulocito y también es una medición de la ferrocinética o el estado de almacenamiento del hierro. Diapositiva 46: Este es un dispersograma de nuestro canal de reticulocitos. En el eje X tenemos la fluorescencia y en el eje Y la dispersión frontal. Pueden observar que tenemos los eritrocitos en el lado izquierdo en color azul oscuro y el LFR, MFR y HFR reticulocitos de baja fluorescencia, de mediana fluorescencia y de alta fluorescencia respectivamente al lado de los eritrocitos. El MFR y HFR comprenden el IRF y ahora estaremos agregando el Ret He. Diapositiva 47: Por qué queremos implementar el Ret He? Porque completará nuestro panel de reticulocitos. Nos da una medición celular directa de la disponibilidad del hierro. Los médicos pueden utilizar este parámetro en conjunto con información adicional para mejorar el cuidado del paciente; particularmente de aquellos bajo tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyetina. Diapositiva 48: Qué algoritmo utilizaremos para implementar nuestro nuevo parámetro Ret He? Seguiremos el mismo algoritmo que utilizamos para el IG. Verificaremos el rango de referencia, haremos un estudio de precisión y estabilidad. Haremos nuestros cambios en el sistema de información del laboratorio y en el sistema de información del hospital. Incluiremos el Ret He en la batería de los reticulocitos. Si se ordenan reticulocitos obtendrán, no solo el porcentaje y número del conteo de reticulocitos y el IRF, sino también el Ret He. Diapositiva 49: Cuáles son los beneficios del Ret He? Ya incluimos el IRF. Al incluir el Ret He obtenemos una medición celular directa de la disponibilidad del hierro. Los médicos podrán utilizar la información para mejorar el cuidado de los pacientes bajo terapia de agentes estimuladores de eritropoyetina. Debemos ver una respuesta más rápida de los cambios en la terapia. Diapositiva 50: Para resumir la hemoglobina del reticulocito, tenemos menos procedimientos confirmatorios. Es rápido y automatizado; también se tienen beneficios financieros. El costo del conteo de reticulocitos, comparado con el del examen de eritropoyetina o hierro, es importante. Veremos ahorros asociados a un mejor manejo de la anemia y de las transfusiones. Diapositiva 51: Gracias por su atención. 9