Volumen 33 Número 1 marzo de 2005 CASO CLÍNICO Reporte de un caso Bilateral cochlear implant Case report Vicente Rodríguez Montoya, MD*, Santiago Gutiérrez Maldonado, MD**,Javier Jiménez Duarte, MD ***, Fanny Munévar Díaz ****, Constanza Acevedo Zambrano***** RESUMEN En los últimos años en países europeos y en los Estados Unidos se han venido practicando cirugías de implante coclear bilateral. Los resultados hasta ahora publicados muestran ventajas para estos pacientes tales como desarrollo de capacidad para ubicar la fuente sonora y mejores niveles de discriminación de lenguaje en ambientes difíciles así como mejoría en la percepción musical. Reportamos el primer caso en nuestro servicio y en Latinoamérica de implante coclear bilateral simultáneo. Palabras clave: implante coclear bilateral. ABSTRACT In the United States and Europe, several Otology groups have done bilateral cochlear implants on the past few years. The outcome of the bilateral cochlear implants, published in the literature report, advantages in those patients who improved the ability to localize sound and to reach higher levels of language discrimination, also a better understanding of speech in a noisy environment and even better musical perception. We report the first case of bilateral cochlear simultaneous implant in our department and in Latin America. Key words: bilateral cochlear implant. * Profesor de Otorrinolaringología Pontificia Universidad Javeriana, Coordinador área de Otología Neurotología, Hospital Universitario San Ignacio. ** Profesor asistente de Otorrinolaringología Pontificia Universidad Javeriana. *** Residente II de Otorrinolaringología Pontificia Universidad Javeriana. **** Audióloga Hospital San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana. ***** Fonoaudióloga. Docente de la Escuela Colombiana de Rehabilitación. Correspondencia: vicente.rodriguez@javeriana.edu.co -4-
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello INTRODUCCIÓN Los implantes cocleares multicanal han restaurado la percepción del sonido en los adultos y niños con sordera postlingual y han permitido a los niños congénitamente ensordecidos desarrollar habilidades de lenguaje y lectura cercanas a la normalidad. Los resultados preliminares de las evaluaciones hechas a pacientes sometidos a implante coclear con aparatos de alta resolución muestran avances muy rápidos en la rehabilitación y mejores resultados que con implantes convencionales. En la mayoría de los pacientes con implante coclear, existe una pérdida auditiva en el oído no implantado y mundialmente se ha despertado interés en determinar las ventajas en proporcionar implantes bilaterales. Las habilidades de localización verdaderas de la fuente sonora, son relativamente pobres o incluso inexistentes con los implantes unilaterales. Efecto sombra DEFINICIONES Los implantes cocleares bilaterales pueden habilitar al oyente a obtener un beneficio del efecto sombra. Este efecto sombra se explica por los efectos acústicos del sonido y no por la integración del sonido en el cerebro obtenido bilateralmente. Sin embargo, el cerebro puede cambiar automáticamente la atención al oído que mejor recibe la señal para aprovecharse de este efecto físico. El efecto sombra es dependiente de la frecuencia. La información de las frecuencias altas (frecuencias mayores a 1500 Hz) es más afectada que la información de baja frecuencia porque las longitudes de onda para los sonidos de alta frecuencia son cortas comparándolas con el tamaño de la cabeza, por tanto, se atenuarán los sonidos de alta frecuencia. Frecuencias altas pueden atenuarse aproximadamente 20 db o más y las frecuencias bajas pueden atenuarse aproximadamente 3 a 6 db. Sumación binaural Con dos oídos, diferentes representaciones acústicas pueden hallarse en cada uno, dependiendo de la dirección de la que provenga el sonido. Al oír binauralmente, se genera información redundante que se procesa en el cerebro. Cuando esto ocurre, el umbral auditivo se incrementa aproximadamente 3 db. Esto fenómeno es llamado sumación binaural, aumentando así la sensibilidad a pequeñas diferencias de intensidad y frecuencia. Esta ventaja puede optimizar la percepción del lenguaje en ambientes silenciosos y ruidosos. Supresión binaural Otro beneficio potencial de los implantes cocleares bilaterales es el efecto de supresión. Este efecto es el resultado del procesamiento del sonido (tiempo, amplitud y diferencias entre los oídos) en los núcleos del tallo cerebral. Por lo cual con vías auditivas intactas los sonidos son separados como objetos auditivos. Localización La localización verdadera se refiere a la habilidad de identificar correctamente la situación direccional de los sonidos que rodean al oyente. La localización para los sonidos de alta frecuencia depende más de la diferencia de intensidad interaural, en cambio, para los sonidos de baja frecuencia la diferencia interaural en tiempo nos da la localización. Se cree que en los pacientes implantados bilateralmente que detectan la diferencia de intensidad interaural este es el factor dominante para localizar el sonido. Efecto sombra REVISIÓN Tyler et al. (1) y Gantz et al. (2) encontraron que ocho de sus 10 pacientes tenían un efecto sombra. Agregando un segundo implante, los resultados del promedio de cuatro de estos pacientes mostraron una mejoría en 4-dB (3) Muller et al. (4) encontró que los nueve pacientes con implantes bilaterales se beneficiaron del efecto sombra, ventaja también encontrada en un paciente estudiado por Van Hoesel et al. (6). Sumación binaural Tyler et al. (1, 7) y Gantz et al. (2) probó que en cinco de diez pacientes, el efecto de sumación mejoró el reconocimiento de oraciones. Van Hoesel y Tyler (3) no encontraron un efecto de suma binaural significante. En -5-
Volumen 33 Número 1 marzo de 2005 contraste, Muller et al. (4) encontró que seis de nueve pacientes mejoraron el reconocimiento de palabra con implantes bilaterales. Ningún efecto de sumación binaural se observó por Van Hoesel et al. (6) en un paciente con implante bilateral en una tarea de reconocimiento en ambiente ruidoso. Filipo et al. (9) informó efecto de sumación binaural en dos paciente sordo-ciegos (un paciente usó dos diferentes dispositivos). En por lo menos una de las tres pruebas de lenguaje exploradas, fue mejor en el implantado bilateralmente. Ohyama y Sasaki (10) probó a un paciente con tipos diferentes de implantes cocleares. Aunque el paciente prefirió usar los dos implantes, las pruebas de logoaudiometría no cambiaron comparándolas con la condición monofónica. Supresión binaural Sólo tres de nueve pacientes en los estudios de Tyler et al. (1, 7) y Gantz et al. (2) mostraron mejores resultados cuando un segundo implante se adicionó en el lado de pobre relación señal/ruido. Los datos recolectados en la Universidad de Iowa, demostraron que seis de los quince pacientes mejoraron de forma significativa. Los datos fueron obtenidos 12 meses postimplante para 10 pacientes y 6 meses después para 5 pacientes. Los resultados del promedio de los cuatro pacientes estudiados por Van Hoesel y Tyler (3) no mostraron el efecto de supresión significante. 1. Capacidad de localización de la fuente sonora. 2. Incremento en la capacidad de discriminación del lenguaje. 3. Mejoría en el placer de la percepción musical en estéreo. DESVENTAJAS DEL IMPLANTE COCLEAR BILATERAL 1. Costos. 2. Tiempo de cirugía (5). 3. Disminución de la posibilidad de implantar más pacientes, cuando los presupuestos son limitados. INDICACIONES PARA IMPLANTE COCLEAR BILATERAL Hasta la fecha la gran mayoría de pacientes con implante coclear bilateral, son pacientes postlinguales. Los autores pensamos que hacia el futuro, todos los pacientes sordos severos o profundos bilaterales sean prelinguales menores de 5 años o postlinguales, son candidatos para implante coclear bilateral. Pensamos que la mayor dificultad se encuentra en el costo elevado de practicar implantes bilaterales. Localización Los 10 pacientes en los estudios por Tyler et al. (1, 7) y Gantz et al. (2) mostraron mejores puntajes de localización derecha-izquierda con implantes bilaterales en comparación con los unilaterales. Interesantemente, tres de los pacientes monoaurales obtuvieron mejores puntajes que los de audición binaural. Este hallazgo probablemente resulte de su habilidad para oír y aprender diferencias espectrales introducidas por la repetición del uso del estimulo sonoro. Van Hoesel y Tyler (3) probó cinco de estos pacientes con 8 altavoces con resultados a favor de los implantados bilateralmente. VENTAJAS DEL IMPLANTE COCLEAR BILATERAL (Todas las ventajas que se enuncian a continuación provienen de la bibliografía y están sujetas a confirmación a medida que avancen los estudios). Foto 1. Implante Clarion Hi Res 90K Advanced Bionics CASO CLÍNICO Paciente de 29 años, sexo femenino, con historia de hipoacusia sensorial progresiva bilateral, de 6 años de evolución que aumentó durante el período transcurrido en tres embarazos y especialmente durante el último embarazo hace tres años. -6-
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello La paciente fue objeto de adaptación de audífonos hasta que perdió completamente la capacidad de discriminación de lenguaje y solamente podía entender gracias al desarrollo de excelente labio-lectura. isohemaglutininas anti A y anti B + 1: 256 anticándida detectable 1:160). Se descartó posible patología de origen autoinmune. Gráfica 1. Audiometría de tonos puros. Prequirúrgica. Logoaudiometría Foto 2. Paciente durante la segunda sesión de programación de implante oído izquierdo. EVOLUCIÓN La paciente se llevó a cirugía en enero 17 de 2005; se práctico implante coclear, primero en oído izquierdo, luego en oído derecho, sin complicaciones. La evolución postoperatoria fue completamente satisfactoria; un mes después se adaptan componentes externos de implante coclear. Se inicia terapia de rehabilitación dos meses después de cirugía, la demora en el inicio de la terapia de rehabilitación se debió a dificultades en trámites administrativos. Gráfica 2. Logoaudiometría. Prequirúrgica. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Escanografía de oídos: Se observó aumento de densidades de cápsula ótica. Dic/2004 Resonancia magnética de oídos con gadolínio: dentro de límites normales. Exámenes de laboratorio: CH normal, inmunoglobulinas normales, anticuerpos antinucleares: negativos, ANCAS: negativos (anticuerpos anticitoplasma neutrófilos Foto 3. Paciente durante la segunda sesión de programación de implante oído derecho. -7-
Volumen 33 Número 1 marzo de 2005 RESULTADOS AUDIOLÓGICOS * Discrimina aspectos suprasegmentales referidos a velocidad, intensidad, duración y tonalidad. Discriminación de sonidos vocálicos...100% Discriminación de sonidos consonánticos... 70% Discriminación de series cerradas de palabras...100% Discriminación de patrones... 100% Discriminación de palabras bisílabas en contexto abierto... 90% Discriminación de palabras monosílabas en contexto abierto... 80% Discriminación de frases en contexto abierto... 90% * Identifica voces familiares, ruidos y sonidos ambientales. * Comprende frases cotidianas solamente por audición. Gráfica 3. Audiometría de campo libre con implantes cocleares (control 4 meses). Logoaudiometría Durante el tiempo que lleva usando los implantes cocleares, ha mejorado notoriamente las cualidades de voz y los hábitos respiratorios. Posee una lectura labio - facial excelente, que ha venido desmejorando en la medida que usa su audición. Ivonne Andrea se muestra mucho más segura e independiente con su nueva amplificación. Logra una comunicación telefónica efectiva bilateral. Se continuará la rehabilitación auditiva y del lenguaje con una intensidad de 2 horas semanales. CONCLUSIONES Proporcionar buena audición binaural con implantes cocleares bilaterales es un gran paso para mejorar el estilo de vida de las personas hipoacúsicas severas o profundas bilaterales. Gráfica 4. Logoaudiometría de control con implantes cocleares (4 meses). Evaluación por parte de la terapeuta de lenguaje: Resumen: Se conectan y se programan los procesadores el día 18 de febrero del 2005. Se inicia la rehabilitación auditiva: marzo 18 de 2005. Ivonne ha demostrado una excelente adaptación a la amplificación auditiva con los implantes cocleares, motivada sobre todo por ser madre de 3 hijos. En cuanto al desarrollo auditivo: * Detecta sonidos ambientales, del propio cuerpo, de instrumentos musicales y del lenguaje. Los resultados hasta ahora indican beneficios del efecto sombra en la mayoría de los pacientes. El beneficio por el efecto de sumación y de supresión es menos común en las estrategias del procesamiento de la señal. Las nuevas variaciones en el procesamiento de la señal, pueden ayudar y, están aún en desarrollo y prueba (12). Una implicación de estos buenos resultados preliminares, es el criterio de selección de candidatos para implantes monofónicos o binaurales, en los cuales debería considerarse las habilidades de su audición binaural (13). El caso reportado en este artículo, muestra muy buenos resultados en muy corto tiempo, pero en el momento no contamos con patrones de comparación o un mayor número de casos para definir y establecer en forma definitiva las ventajas del implante coclear bilateral mencionadas anteriormente. -8-
V. Rodríguez, S. Gutiérrez, J. Jiménez, F. Munévar, C. Acevedo Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello BIBLIOGRAFÍA 1 Tyler R, Gantz B, Rubinstein J, et al. Three-month results with bilateral cochlear implants. Ear Hear 2002, 12 (suppl 1): 80S-89S. 2 Gantz B, Tyler R, Rubinstein J, et al. Binaural cochlear implants placed during the same operation. Otol Neurotol 2002, 23: 169-180. 3 Van Hoesel RJM, Tyler RS. Speech perception, localization, and lateralization with bilateral cochlear implants. J Acoust Soc Am 2003, 113: 1617-1630. 4 Muller J, Schon F, Helms J. Speech understanding in quiet and noise in bilateral users of the MED-EL COMBI 40/40+ cochlear implant system. Ear Hear 2002, 23: 198-206. 5 Summerfield AQ, Marshall DH, Barton GR, et al. A cost-utility scenario analysis of bilateral cochlear implantation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128: 1255-1262. 6 Van Hoesel R, Ramsden R, O Driscoll M. Sound-direction identification, interaural time delay discrimination, and speech intelligibility advantages in noise for a bilateral cochlear implant user. Ear Hear 2002, 23: 137-149. 7 Tyler RS, Preece JP, Wilson BS, et al. Distance, localization and speech perception pilot studies with bilateral cochlear implants. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 517-522. 8 Stark T, Müller J, Vischer M, et al. Multicenter study on bilateral cochlear implantation. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 523-526. 9 Filipo R, Mancini P, Bosco E, et al. Binaural cochlear implantation in the deaf-blind. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 527-529. 10 Ohyama K, Sasaki K. Hearing performance of a bilateral cochlear implant user. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 531-534. 11 Au DK, Hui Y, Wei W, et al. Speech recognition between bilaterally and unilaterally cochlear implanted and hearing-aid fitted users. In Cochlear Implants, an Update. Edited by Kubo T, Takahashi Y, Iwaki T. The Hague, Netherlands: Kugler Publications 2002, 541-545. 12 Wilson BS, Lawson DT, Müller JM, et al. Cochlear implants: some likely next steps. Annu Rev Biomed Eng 2003, 5: 207-249. 13 Schon F, Muller J, Helms J. Speech reception thresholds obtained in a symmetrical four-loudspeaker arrangement from bilateral users of MED-EL Cochlear Implants. Otol Neurotol 2002, 23: 710-714. -9-