LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA: UNA FORMA INTELIGENTE DE TRATAR A PACIENTES SELECCIONADOS Dra. María Ángeles Castel Hospital Clínic
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA auricular VD Posterolateral
Estudios clínicos REVERSE MADIT-CRT RAFT RETHIN Q 2011 2010 CARE-HF 2008 COMPANION 2006 Linde MIRACLE 2004 Abraham CONTAK-CD Clealand 2002 MUSTIC Auricchio Gras 2000 InSync 1998 PATH-CHF II Gold Leclerq 1996 Cazeau PATH-CHF I 1994 1992 Brecker Bakker 1990 Nishimura Hochleitner Evolución TRC
Efectos Terapia Resincronización Cardiaca 9SÍNTOMAS 9CAPACIDAD MEJORÍA LINDE C. MUSTIC j Am Coll Car 2002; Abrahan WT NEJM 2002 FUNCIONAL 9 DISMINUCIÓN INGRESOS 9DISMINUCIÓN MORTALIDAD
Remodelado inverso Ventrículo izquierdo Cleland et al. (CARE-HF) NEJM 2005
Indicaciones Actuales TRC European Heart Journal (2010) 31, 2677 2687
European Heart Journal (2010) 31, 2677 2687
Pacientes con marcapasos Evitar la estimulación continua del ventrículo derecho en pacientes con disfunción ventricular European Heart Journal (2010) 31, 2677 2687
PROBLEMAS en la RESINCRONIZACIÓN 9 30 % de los pacientes no mejoran clínicamente 9 Alrededor de 40% de los pacientes no mejoran ecocardiográficamente (remodelado inverso).
Falta de respuesta a TRC ¾Características basales de los pacientes ¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior) ¾Defectuosa programación dispositivo 9 Fallo captura VI 9 Estimulación frénica ¾Arrítmias post-implante dispositivo 9 Fibrilación auricular 9 Extrasistoles ventriculares 9 Disfunción sinusal ¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente
Falta de respuesta a TRC ¾Características basales de los pacientes ¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior) ¾Defectuosa programación dispositivo 9 Fallo captura VI 9 Estimulación frénica ¾Arrítmias post-implante dispositivo 9 Fibrilación auricular. 9 Extrasistoles ventriculares 9 Disfunción sinusal... ¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente.
Speckel-Tracking Europace (2009) 11, v22 v28
La variabilidad en la medida de los 12 parámetros ecocardiográficos para predecir la respuesta clínica y ecocardiográfica fue muy alta: 3.8% intra-observador y 14,5% inter-observador Circulation. 2008;117: 2608-2616.
Predictores respuesta a la TRC 9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad 9ECG basal ¾Morfología QRS ¾Anchura QRS 9Tipo de cardiopatía ¾Isquémica vs. No isquémica 9Disfunción Biventricular
Predictores respuesta a la TRC 9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad 9ECG basal ¾Morfología QRS ¾Anchura QRS 9Tipo de cardiopatía ¾Isquémica vs. No isquémica 9Disfunción Biventricular
MADIT-CRT: FE 30%, QRS 130, NYHA I-II REVERSE: FE 40%, QRS 120, NYHA I-II Linde et al. REVERSE. JACC 2009 MADIT CRT- N Engl J Med 2009
MADIT CRT- N Engl J Med 2009
Remodelado inverso en CF I/II Reynolds and Gold, Circulation 2010
TRC en clase IV ¾COMPANION subanalisis NYHA IV La mortalidad total y hospitalizaciones por ICC a los 2 años fue similar: 55% CRT-D; 45% CRT-P y 62% en el grupo control Lindenfeld J Circulation 2007;115:204 212
TRC en Clase NYHA IV Supervivencia a 24 m: 85% in Class II 80% in Class III 37% in Class IV (II vs III, P= ns; III vs IV, P < 0.001) PACE 2005; 28:1260 1270
Time to all-cause mortality or urgent heart transplantation. Castel et al. Europace 2010;12:1136-1140
TRC en NYHA IV con y sin dobutamina 42 pacientes NYHA IV de 486 total implantados 23 (55%): dependientes de dobutamina Castel et al. ISHLT 2011
Mortalidad según número predictores FA Clase NYHA IV- I. Renal Tolosana et al. SPARE II. SEC 2010
Predictores respuesta a la TRC 9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad 9ECG basal ¾Morfología QRS ¾Anchura QRS 9Tipo de cardiopatía ¾Isquémica vs. No isquémica 9Disfunción Biventricular
Anchura QRS y Respuesta a la TRC PERDIDA de EFECTIVIDAD a la TRC al disminuir la anchura QRS COMPANION CARE- HF RETHIN Q 9 REDUCIÓN VTSVI 9 REDUCCIÓN HOSPITALIZACIÓN 9 REDUCIÓN MORTALIDAD MADIT CRT REVERSE RAFT Auricchio A. Circ J 2011; 75: 521 527 Entre 120-140 mm OR para mortalidad u hospitalización es cercano a 1Æ El remodelado inverso es mínimo
Bloqueo Rama Derecha y Respuesta a la TRC Sweeney et al Circulation 2010; 121: 626 634 Adelstein EC et al. Am J Cardiol 2009;103:238 242)
RBBB vs. RBBB + Hemiblock. Pure RBBB patients 50% 40% 30% Response to CRT 20% 80 10% p= 0.03 delta EF > 5% delta NYHA 70 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20% Pre CRT EF Post CRT EF Percent of patients 10% p= 0.005 Delta EF Patients with coexisting LHB 60% 50% 60 50 40 30 20 10 40% 0 30% 20% RBBB RBBB+LHB 10% 0% 10% 1 3 5 7 Pre CRT EF 9 11 13 15 Post CRT EF 17 19 21 23 25 Delta EF Chandra R, Clin. Cardiol. 33, 2, 89 93 (2010)
Predictores respuesta a la TRC 9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad 9ECG basal ¾Morfología QRS ¾Anchura QRS 9Tipo de cardiopatía ¾Isquémica vs. No isquémica 9Disfunción Biventricular
FACTORES NO RESPUESTA OR IC 95 % p Cardiopatía isquémica 3.4 1.4 8 0.006 IM III-IV 2.8 1.1 7.4 0.03 DTDVI 75 mm 3.8 1.5 9.3 0.004 Diaz-Infante E. Am, J. Cardiol 2005
Diaz-Infante E. Am, J. Cardiol 2005
Predictores respuesta a la TRC 9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad 9ECG basal ¾Morfología QRS ¾Anchura QRS 9Tipo de cardiopatía ¾Isquémica vs. No isquémica 9Disfunción Biventricular
Disfunción biventricular Burri H et al. Europace (2010) 12, 389 394
Posibilidad de respuesta a la TRC
Falta de respuesta a TRC ¾Características basales de los pacientes ¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior) ¾Defectuosa programación dispositivo 9 Fallo captura VI 9 Estimulación frénica ¾Arrítmias post-implante dispositivo 9 Fibrilación auricular 9 Extrasistoles ventriculares 9 Disfunción sinusal ¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente
Posibles causas de falta de respuesta a la TRC 47% n = 75 33% 30% 21% 25% 24% 16% 9% 8% 1.3% Mullens W et al JACC 2009, 53; 9:765-773
Conclusiones 9 Indicar la TRC en fases más precoces de la enfermedad (Clase II NYHA) y con menos remodelado (DTDVI<75 mm) 9 Evitar TRC en pacientes con BRDHH: poca probabilidad de respuesta 9 No indicación actual de TRC en pacientes QRS estrecho