Manual Práctico de Oncología en Pequeños Animales Elena Martínez de Merlo Laura Arconada Dolores Pérez Alenza Carolina Arenas Bermejo
Índice Introducción... V 1. EL PACIENTE ONCOLÓGICO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO... 1 2. PRINCIPALES MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN ONCOLOGÍA...27 3. TUMORES CUTÁNEOS...61 Histiocitoma cutáneo...62 Tumor de células basales...67 Tumores de células sebáceas...71 Tumores de glándulas perianales...73 Carcinoma de células escamosas...76 Melanoma cutáneo...81 Tumores de base de uña (subungueales)...86 4. MASTOCITOMA CUTÁNEO CANINO...89 5. TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS...111 Tumores de tejidos blandos benignos...111 Tumores de tejidos blandos malignos...112 Sarcomas felinos asociados a puntos de inyección...123 6. LINFOSARCOMA CANINO Y FELINO...133 Linfosarcoma canino...134 Linfosarcoma felino...150 7. HEMANGIOSARCOMA CANINO...161 8. OSTEOSARCOMA CANINO...181 9. TUMORES MAMARIOS...201 Tumores mamarios caninos...201 Tumores mamarios felinos...215 III
10. OTROS TUMORES EN PEQUEÑOS ANIMALES...227 Carcinoma de células transicionales...227 Tumores de tiroides...229 Tumores pulmonares...231 Tumores nasales y de senos paranasales...233 Tumores de saco anal...236 Tumores de cavidad oral...239 11. Anexo: Principales protocolos quimioterápicos...245 Perros...245 Linfosarcoma...245 Mastocitoma...247 Sarcomas...248 Carcinomas...249 Osteosarcoma...250 GATOS...251 Linfosarcoma...251 Sarcomas...253 Carcinomas...254 Tablas de conversión de peso (kg) en superficie corporal (m 2 )..255 IV
Introducción Con este Manual de Oncología pretendemos aportar una ayuda a los clínicos de pequeños animales, que cada día atienden más pacientes oncológicos y se encuentran en la necesidad de diseñar protocolos terapéuticos que proporcionen los mayores tiempos de supervivencia y la mejor calidad de vida. Por ello, el objetivo de este manual es proporcionar información para conseguir un diagnóstico en el menor tiempo posible, establecer un pronóstico y determinar cuál puede ser el tratamiento más adecuado para cada paciente (y su propietario!). Pretendemos (y espero que lo hayamos conseguido) que esta información sea lo más práctica posible, aplicable de forma inmediata a los pacientes. Para ello, en cada capítulo destacamos lo más importante de cada tipo tumoral y aportamos numerosas tablas, imágenes y esquemas de actuación para que la lectura resulte amena. Nuestro objetivo no ha sido elaborar un libro de texto, sino una herramienta de trabajo que nos acompañe en el día a día de la consulta oncológica. Tras unos capítulos de conceptos generales de diagnóstico y tratamiento, nos hemos extendido en los tumores más importantes en la clínica de pequeños animales (tumores cutáneos, mamarios, linfáticos, óseos y vasculares) para finalizar con un capítulo donde nos referimos de forma más breve a otros tipos tumorales. Somos conscientes de que faltan otros muchos, pero hemos tenido que elegir los, bajo nuestro punto de vista, tienen mayor repercusión en la clínica. El manual finaliza con un anexo en el que se resumen los principales (no los únicos) protocolos de quimioterapia que se aplican en perros y gatos. V
Este manual plasma la experiencia de los autores en la consulta oncológica. Todos nosotros trabajamos diariamente con pacientes con cáncer, de forma que la información que proporcionamos es de primera mano. Pero, además, nos hemos basado en las numerosas consultas que nos realizan los compañeros clínicos. Nuestro objetivo ha sido responderlas todas juntas. De esta forma, nuestro primer agradecimiento se dirige a todos estos compañeros que nos hacen estudiar con sus preguntas y, con ello, nos han orientado a destacar lo realmente importante y aplicable. Los autores trabajamos en el Servicio de Medicina de Pequeños Animales del Hospital Clínico Veterinario Complutense (de Universidad Complutense de Madrid) y nuestra experiencia clínica procede de los pacientes atendidos en dicho hospital. De hecho, todos los datos aportados de porcentajes de incidencia, factores de riesgo o características de los pacientes tipo proceden del registro del hospital, no de lo reflejado en la literatura. Y no hubiéramos podido realizar todo este trabajo sin la ayuda y colaboración de todo el personal del centro. Por un lado, los compañeros de otras especialidades médicas que nos aportan toda su experiencia; por otro lado, los compañeros del resto de servicios clínicos y de apoyo, cuyos conocimientos y actividades son esenciales para completar nuestra actuación clínica. Gracias a todos ellos, veterinarios y personal técnico, por permitir que formemos un equipo con un objetivo común. Y, además, nos lo pasamos bien y disfrutamos del trabajo (a pesar de los momentos de crisis ). No podemos pedir más!! Muchas de las imágenes de este manual han sido aportadas por el servicio de Diagnóstico por la Imagen (incluyendo a los compañeros del Centro Militar Veterinario de la Defensa). Gracias a todo el personal de este servicio, que trabajan día a día con nosotros, mejorando las técnicas de diagnóstico y que, además, nos han proporcionado todo el material que hemos necesitado. De forma personal, quiero expresar mi agradecimiento a Lola y Carolina, que no dudaron en ponerse a trabajar en este proyecto en cuanto se lo pedí. La experiencia de Lola en tumores mamarios es reconocida y, por supuesto, su colaboración era imprescindible. También quiero agradecer la ayuda y colaboración de todos los alumnos internos que han pasado por la consulta de Oncología durante todos estos años. Han sido muchos, así que es imposible nombrarlos a todos. He tenido mucha suerte, porque han sido los mejores alumnos, interesados y eficaces, sin cuya ayuda yo no podría haber trabajado tanto y tan cómoda. Siempre son los primeros en llegar y los últimos en irse!!! Gracias especiales al grupo de las cenas oncológicas, que han dejado de ser alumnos para convertirse en amigos. VI
Mención especial merecen Diego Troya y Ana Pleite. Empezaron como alumnos internos, siguieron como residentes de hospital y ahora, al cabo de los años, siguen dedicando parte de su tiempo libre a ayudarme, desinteresadamente, en la consulta. Ellos saben todo lo que les debo y espero que también sepan que los considero mis amigos. No puedo terminar este capítulo de agradecimientos sin referirme a Laura Arconada. Aunque su nombre sólo está en dos capítulos de este manual, su colaboración se refleja en todos los restantes. Lleva muchos años trabajando conmigo, de forma absolutamente desinteresada, sin faltar ni un solo día. Su capacidad de trabajo y su profesionalidad no tienen límite; y, además, es una excelente persona!!!. La consulta de oncología no sería lo mismo sin ella. Mucha suerte en tus proyectos profesionales! Muchas gracias a Pfizer Salud Animal por confiar en nuestro equipo para la realización de este proyecto; y a Axón Comunicación por su excelente trabajo editorial. Madrid, febrero 2011 VII
Elena Martínez de Merlo EL PACIENTE ONCOLÓGICO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO El cáncer es un proceso muy frecuente en medicina veterinaria. El aumento de las expectativas de vida de las mascotas (consecuencia de los avances en medicina veterinaria relacionados con la nutrición animal, la aplicación de medidas preventivas y el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y de protocolos terapéuticos más eficaces) ha provocado que la incidencia del cáncer sea cada vez más elevada. Pero no solamente diagnosticamos más pacientes con cáncer, sino que cada vez nos encontramos con propietarios decididos a tratar a sus mascotas con medidas terapéuticas agresivas. En la sociedad actual, los perros y gatos se consideran un miembro más de la familia y se establecen lazos afectivos extremadamente fuertes; por ello, actualmente, cáncer no es sinónimo de eutanasia inmediata, sino que se considera dentro del conjunto de enfermedades crónicas susceptibles de ser tratadas con dos objetivos: que el animal viva el máximo tiempo posible y que, en este tiempo, mantenga una buena calidad de vida. Aunque cada vez se realizan más avances en las investigaciones sobre las causas del cáncer y las características específicas de las células tumorales, este campo está mucho menos desarrollado en medicina veterinaria que en medicina humana. No obstante, en los últimos años se está profundizando en el estudio de las alteraciones genéticas que intervienen en la carcinogénesis, en los factores que desencadenan dichos cambios y en los factores que potencian la capacidad de invasión de las células neoplásicas. Estos estudios están permitiendo definir medidas profilácticas y protocolos terapéuticos cada vez más específicos, cuyo máximo desarrollo se producirá en los próximos años. No se puede considerar el cáncer como una única enfermedad. Realmente, incluye un conjunto de enfermedades que tienen en común una característica fundamental: el crecimiento celular incontrolado. Tanto la sintomatología, como el pronóstico y el tratamiento depende del tipo específico de neoplasia. En la tabla 1 se indican los tumores más frecuentes en las especies canina y felina. El planteamiento diagnóstico de un paciente en el que se sospecha un proceso neoplásico debe incluir cuatro puntos: 1. Establecer si, realmente, el paciente padece un tumor. 2. Determinar el tipo de tumor. 1
1 - El paciente oncológico: protocolo diagnóstico Tabla 1: Tumores más frecuentes en perros y gatos (datos del HCVC) Localización Perro Gato Macho Hembra Macho Hembra Mama 0,05% 45% 0,05% 40% Cutáneo 44,7% 28,5% 28,8% 27% Digestivo 11,3% 6,4% 8,8% 5,8% Hematopoyético 10% 6,1% 37,8% 14% Respiratorio 9,4% 3,7% Genital 14% 4,1% 3. Definir la extensión del proceso tumoral (estadificación tumoral, aplicación de la clasificación TNM.- T: tamaño del tumor primario; N: afectación de ganglios linfáticos regionales; M: presencia de metástasis a distancia). 4. Evaluar el estado general del paciente. Para completar este plan de trabajo, podemos recurrir a numerosas pruebas diagnósticas (tabla 2). El diagnóstico oncológico se inicia en el momento en que se abre el historial del paciente, ya que la reseña ya proporciona datos significativos, sobre todo para determinar si el paciente debe incluirse en la población de riesgo oncológico. Los estudios epidemiológicos han permitido establecer que parámetros como la especie, raza, sexo o edad constituyen factores de riesgo que ayudan a determinar si hay que considerar el cáncer como un diferencial posible de la patología que se va a evaluar e, incluso, orientan sobre el tipo o agresividad de la posible neoplasia: La incidencia de neoplasia es mayor en la especie canina que en la felina (prácticamente más del doble); sin embargo, en esta última especie, la incidencia de neoplasias malignas es muy superior. De hecho, los gatos tienen 6 veces más riesgo de padecer un tumor maligno que los perros (Más de un 90% de los tumores felinos son malignos frente al 60% de los caninos) 2
Elena Martínez de Merlo Tabla 2: Utilidad de las diferentes pruebas diagnósticas en oncología Pruebas diagnósticas Reseña del paciente (especie, raza, sexo, edad, otras características) Diagnóstico clínico (anamnesis, exploración física) Diagnóstico por la imagen Diagnóstico laboratorial Diagnóstico histopatológico (incluye citología) Objetivos Inclusión en la población de riesgo Orientación tipo y agresividad de neoplasia Valorar el estado general del paciente Describir las lesiones accesibles Elaborar lista de diagnósticos diferenciales Emitir un diagnóstico presuntivo Determinar la extensión local del proceso Localizar lesiones internas Descartar diferenciales Determinar la extensión local del proceso Definir la existencia de metástasis a distancia Facilitar la toma de muestras (citología y/o biopsia) Definir el estado general del paciente Diagnosticar síndromes paraneoplásicos Diagnosticar leucemias Diagnosticar el tipo específico de tumor y su grado de malignidad El cáncer es más habitual en razas puras que en mestizos. En la población canina, la raza que presenta un riesgo superior al resto de padecer tumores malignos es el bóxer. Otras razas con un riesgo elevado para desarrollar tumores malignos son el golden retriever, cocker spaniel, dóberman, dogo, mastín y pastor alemán; además de una predisposición general, existen razas en las que describe una mayor incidencia de tipos tumorales específicos. El estudio de la raza como factor de riesgo en la especie felina está menos desarrollado, ya que existen pocos datos epidemiológicos de razas puras; sin embargo se conoce la predisposición 3
1 - El paciente oncológico: protocolo diagnóstico del siamés a padecer determinados tipos tumorales, como el linfoma o el mastocitoma. En principio, los datos avalan que el riesgo de padecer un tumor, tanto benigno como maligno, es superior en las hembras; sin embargo, esta teórica predisposición se debe a la alta prevalencia de los tumores de mama; de hecho, en el resto de los tumores, excepto en el lipoma, el riesgo de los machos es superior al de las hembras. El cáncer es una enfermedad geriátrica. Tanto en la especie canina como en la felina, la prevalencia del cáncer aumenta progresivamente con la edad para comenzar a disminuir a partir de los 12 años de edad. Como excepciones a este patrón de distribución se encuentran el histiocitoma canino y linfosarcoma felino, con una mayor prevalencia en animales jóvenes, y los tumores de glándulas perianales y cavidad oral en la especie canina que son más frecuentes en animales mayores de 12 años. En general, la edad media de presentación es de 9 años; sin embargo, el rango de presentación oscila entre los 3 meses y los 12 años. Este rango explica que el cáncer nunca debe eliminarse de la lista de diferenciales en un paciente joven; además, los tumores malignos en un animal joven suelen ser más agresivos que los desarrollados en pacientes de edad media o avanzada (foto 1). Otros factores que pueden influir en el riesgo de padecer determinados tipos tumorales incluyen el peso/altura (mayor riesgo de padecer tumores de hueso en perros de raza grande o gigante), la constitución (los perros dolicefálicos presentan una mayor incidencia de tumores nasales que los braquicefálicos) o, incluso, la capa del animal. Está demostrado que los gatos blancos están predispuestos a padecer tumores inducidos por la radiación solar (carcinomas de células escamosas); este riesgo es también superior en el perro. Por el contrario, los perros de capa negra son los que presentan una mayor incidencia de carcinoma de células escamosas de base de la uña. La anamnesis constituye el segundo punto de interés diagnóstico. Todos los datos que pueda aportar un propietario son importantes desde el punto de vista oncológico. Como mínimo, la anamnesis debe incluir: La duración del cuadro clínico: fecha de aparición de la sintomatología, evolución del proceso, velocidad de crecimiento si es una masa visible y/o palpable. 4
Elena Martínez de Merlo 1: Melanoma amelánico oral en un cocker spaniel, hembra, de 1 año de edad La respuesta del proceso a cualquier tratamiento instaurado con anterioridad a su visita. Es importante destacar que los procesos tumorales pueden responder inicialmente a tratamientos sintomáticos (antibióticos, antiinfl amatorios), pero que la duración de esta respuesta es corta, por lo que la sintomatología reaparece con relativa rapidez. El hecho de que una patología presumiblemente infecciosa o infl amatoria no responda adecuadamente a los tratamientos habituales es un dato fundamental para replantear el diagnóstico, dando prioridad a la neoplasia (foto 2). La presencia de otros problemas potenciales intercurrentes que puedan afectar al diagnóstico o tratamiento del paciente. La presencia de síntomas paraneoplásicos (por ejemplo, poliuria/ polidipsia). Existen muy pocos síntomas específi cos de tumor, lo que difi culta enormemente el diagnóstico clínico del cáncer; por ello, la neoplasia debe 5
1 - El paciente oncológico: protocolo diagnóstico 2: Lesión gingival tratada como proceso infl amatorio durante 3 semanas. Ante la falta de respuesta se realizó una punción con aguja fi na, cuyo resultado fue un linfosarcoma incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales de cualquier patología. Los principales signos clínicos de neoplasia que pueden advertir los propietarios (según la Sociedad Americana del Cáncer en Veterinaria) son: Masas anormales que persisten o crecen. Ulceras que no cicatrizan. Pérdida de peso o apetito. Hemorragias por cualquier orifi cio corporal. Olor fuerte y desagradable. Dificultades para comer o tragar. Intolerancia al ejercicio o pérdida de resistencia. 6
Elena Martínez de Merlo Cojeras persistentes. Dificultad para respirar, orinar o defecar. Estos síntomas inespecíficos pueden tener dos orígenes: Síntomas producidos directamente por el crecimiento tumoral (por presión o por insuficiencia funcional del órgano sobre el que asientan) o síntomas paraneoplásicos, que se definen como las alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con el tumor que se producen a distancia del foco neoplásico (Tabla 3) (Fotos 3 y 4). En ocasiones, los síntomas paraneoplásicos aparecen antes que los directamente derivados del tumor; además, en ocasiones, pueden llegar a ser más graves que la propia neoplasia, por lo que pueden llegar a constituir una parte fundamental del tratamiento de urgencia de un paciente oncológico. La exploración física aporta datos fundamentales en el diagnóstico oncológico. Siempre que el tumor sea externo, produciendo efecto masa o deformidad, la exploración es la base del diagnóstico. Como mínimo, los datos obtenidos de la exploración permiten limitar la búsqueda de la patología a un área o sistema orgánico determinado. En ocasiones, una buena exploración física detecta problemas que el dueño no había advertido. En general, la exploración física debe proporcionar datos sobre: El estado general del animal. Las características del tumor primario (siempre que sea accesible): localización, tamaño, características de crecimiento (encapsulado vs invasivo, grado de adherencia o movilidad) y relación con otros órganos o estructuras vitales (Foto 5). El estado de los ganglios regionales (dato fundamental para la estadificación del tumor ya que muestra la extensión local/regional del proceso). En casos avanzados, cuando la diseminación tumoral es masiva, se observan alteraciones compatibles con la presencia de metástasis a distancia. Las pruebas de diagnóstico por la imagen son una herramienta habitual en el diagnóstico de los procesos neoplásicos. Aunque no permiten establecer un diagnóstico definitivo de neoplasia, son esenciales para: Localizar lesiones internas. 7