PERITONITIS INFECCIOSA FELINA: UNA REVISIÓN ACTUAL Dra. Marcela Valenzuela C. M.V Especialista Medicina Animales Pequeños La Peritonitis infecciosa felina (PIF), fue descrita en 1963, y desde esa fecha se ha estado en una constante investigación principalmente sobre el diagnóstico y terapia. A pesar de ello, actualmente, no existe una forma precisa de diagnóstico ante mortem y el tratamiento en la mayoría de los casos no es efectivo. La peritonitis infecciosa felina (PIF), es un síndrome clínico caracterizado por una vasculitis inmunomediada y una inflamación piogranulomatosa. Esta enfermedad ha sido reportada en todo el mundo y afecta tanto a gatos domésticos y silvestres. La PIF es causada por un virus de la familia Coronaviridae. La teoría más propuesta señala que el coronavirus que genera PIF, es una mutación del coronavirus entérico. Ambos virus son similares genéticamente y antigénicamente, lo cual los hace indistinguibles frente a las distintas pruebas de diagnóstico serológico. Sin embargo, la virulencia y patogénicidad son diferentes. El coronavirus entérico sólo genera leves signos gastrointestinales e infecta a los enterocitos, en el caso de las cepas de PIF son de mayor virulencia, infectan a macrófagos y generan una reacción de vasculitis y lesiones piogranulomatosas en distintos órganos. La seroprevalencia del coronavirus entérico en EEUU (1997), era de un 25% en casas donde vive sólo un gato y de un 75 al 100% en lugares de alta densidad poblacional. La tasa de mortalidad es de 1 en 5000 para gatos de casa y alrededor de un 5% para lugares como criaderos o gaterias. El estrés, es un factor importante que predispone a los animales frente a la infección de virus de la peritonitis infecciosa. La alta densidad poblacional contribuye a mantener el coronavirus en el medio ambiente y a posibilitar la mutación. Los gatos que desarrollan PIF generalmente tienen antecedentes de haber sufrido de estrés 3 a 6 semanas antes de presentar los signos de un PIF efusivo y de 3 semanas a varios meses antes que observarse los signos relacionados a un PIF no efusivo. Se describe una susceptibilidad genética de algunas razas a presentar PIF, probablemente relacionado al sistema mayor de histocompatibilidad. Las cepas de coronavirus entérico pueden vivir hasta 6 semanas a temperatura ambiente. La principal forma de infección es por medio de la vía oro fecal, pero los fomites también juegan un rol importante. La vía transplacentaria es de baja presentación. A las 2 semanas post infección ocurre la seroconversión de los anticuerpos. La PIF afecta principalmente a animales en extremo de edad, gatos menores de 2 años y sobre 10 años. El 80% de los afectados son menores a 2 años de edad. PATOGÉNESIS
El coronavirus entérico está limitado al sistema gastrointestinal causando signos leves por una destrucción temporal de las vellosidades intestinales. Cuando el virus muta y desarrolla la habilidad de replicarse en los macrófagos, se genera la peritonitis. Dependiendo del tipo de inmunidad se desarrolla la forma seca (no efusiva) o húmeda (efusiva). Después de la replicación, hay viremia y depósito de complejos inmunes sobre capilares y vénulas. En algunas ocasiones no se elimina el virus completamente, y se genera un estado de latencia. En situaciones de estrés como cambios de ambientes, mal nutrición, etc. o inmunodepresión por infecciones retrovirales, la infección latente se reactiva y se genera un PIF fulminante. En los gatos que no se establece una respuesta inmune mediada por células, la infección se disemina vía sistémica. Se desarrolla una intensa vasculitis piogranulomatosa, debido al depósito de complejos antígenos anticuerpos en el endotelio de las vénulas. El intenso daño vascular resulta por la inflamación perivascular mediada por el complemento, generándose de esta forma la presentación húmeda de la enfermedad. Los animales que desarrollan una respuesta inmune parcial, mediada por células, la replicación viral es leve, resultando una formación granulomatosa que se observa en la forma seca de la enfermedad. Algunos gatos, en estados terminales del estado no efusivo, desarrollan efusión pleural y/o abdominal por que disminuye la efectividad parcial de la respuesta inmune. La respuesta humoral es inefectiva en prevenir el desarrollo de la peritonitis infecciosa. DIAGNÓSTICO El diagnóstico definitivo de la peritonitis infecciosa felina es difícil. En ambas presentaciones se describe fiebre que no responde a los antibióticos, disminución de peso, anorexia y letargía. La mayoría de los animales con PIF efusivo mueren dentro de los 2 primeros meses desde que aparecen los signos clínicos. La presentación húmeda se caracteriza por un acumulo de líquido en la cavidad pleural y/o peritoneal, Los gatos con efusión pleural presentan diferentes grados de disnea y aquellos animales con efusión abdominal, tienen una distensión progresiva y no dolorosa, que pueden o no tener vómitos y diarrea. La forma seca de la PIF, es una presentación más crónica y se caracteriza por la formación de granulomas perivasculares en varios órganos. Los signos clínicos dependen de los órganos afectados. Generalmente aparecen signos oculares y del SNC. A nivel ocular hay uveítis anterior bilateral caracterizadas por hipopión, hifema, miosis. A veces se compromete el tracto posterior del tracto uveal con hemorragias retinales y desprendimiento de retina. Sobre el 10 al 25% de los gatos con PIF tienen signos neurológicos y multifocales. Los signos neurológicos son generados por la inflamación de las meninges, plexo coroides y epéndimo, observándose convulsiones, nistagmo vertical o rotatorio, hiperestesia, cambios de conducta.
Las lesiones granulomatosas pueden ocurrir en otros órganos como hígado, riñón, bazo, omento, nódulos linfáticos y pulmones. SIGNOS CLÍNICO PATOLÓGICOS En las dos presentaciones de PIF, se puede observar anemia normocítica normocrómica no regenerativa, leucocitosis, neutrofilia y linfopenia (algunos con leucopenia en estados terminales). En la bioquímica clínica se describen signos dependiendo de los órganos afectados. Puede haber azotemia con proteinuría, hiperbilirrubinemia, con aumento de ALT y FA. Hiperproteínemia (> 7.8 g/dl), que se detecta en más del 50% de los casos con PIF húmedo y el 75% de los casos con PIF seco. La mayoría de los gatos con hiperproteínemia tienen una gamopatia policlonal (sobre 5.1 g/dl). En el fluido cerebro espinal hay un aumento en la concentración de proteínas y células son neutrófilos no degenerativos. Las efusiones se caracterizan por ser de color amarillo, viscoso y mucoide, sin embrago algunos casos de efusiones toráxicos pueden ser hemorrágicas. El líquido pleural y/o abdominal se caracteriza por tener un alto contenido proteíco con baja celularidad, y se clasifica como un exudado no séptico. SEROLOGÍA Las pruebas más utilizadas para detectar coronavirus son IFA y ELISA. IFA es menos sensible que ELISA pero es más específico. Estas pruebas no son capaces de detectar cepas de coronavirus entérico de las de PIF. El PCR es sensible y específico para confirmar la infección de los coronavirus en aquellos casos que son negativos para las otras pruebas serológicas. El diagnóstico definitivo se realiza post mortem, con las lesiones características de vasculitis piogranulomatosa en los diferentes órganos afectados. Ante mortem sólo se puede realizar una aproximación al diagnóstico analizando los signos clínicos y los hallazgos de laboratorio. Según un estudio, gatos que tienen signos sugerentes de PIF y que tienen linfopenia (menos de 1.5 x 10 3 cél/ul; títulos de anticuerpos sobre 1: 160 e hiperglobulinemia sobre 5.1 gr/dl tienen un 88, 9% de probabilidad de tener PIF. En el caso de de los animales que tienen signos que hablen de PIF pero sin presentar los tres parámetros antes descritos, la probabilidad de que no sea PIF es de un 98,8%. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen diferentes entidades patológicas que deben ser diferenciadas tanto para la forma efusiva y no efusiva de la peritonitis infecciosa felina. En el caso de los diagnósticos diferenciales para la forma húmeda se mencionan: Cardiomiopatía: en esta condición es posible evidenciar transudado pero con un bajo nivel de proteínas (< 3,5g/dl). Es necesario realizar un estudio radiográfico para verificar el aumento de tamaño de la imagen cardíaca y de la forma globosa característica de ésta. Enfermedades hepáticas (colangitis linfocítica, colangiohepatitis y cirrocis): en algunas condiciones asociadas con una obstrucción vascular poshepáticas, se puede observar una
efusión con un alto nivel de proteínas, de forma similar que PIF. En este caso muy pocas herramientas diagnósticas pueden ayudar, lo que más aproxima al diagnóstico definitivo es una biopsia hepática. La forma efusiva del PIF y la colangiohepatitis linfocítica, puede ser particularmente difícil de diferenciar. Debido a que en ambas afecciones hay signos similares como disminución de peso, anorexia y ascitis. Además que las características del fluido son parecidas, además que ambas tienen escasas diferencias en la hematología y bioquímica clínica, aunque en algunos gatos con PIF tienen anemia no regenerativa. Masas hepáticas: con la generación de efusiones. Linfosarcoma: si es linfosarcoma tímico, es necesario efectuar radiografías de tórax para verificar masas craneales al corazón. Si hay un linfoma abdominal se describe organomegalia. Normalmente se envía a analizar el fluido, que contiene bajo contenido de proteínas, la citología son principalmente linfocitos y escasamente neutrófilos y macrófagos. De acuerdo a la signología que muestran los animales con PIF, el diagnóstico diferencial también debe pasar por otras entidades. SIGNO CLÍNCO Disminución de peso, anorexia Y fiebre Signos oculares Ictericia Signos neurológicos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Virus leucemia felina (FeLV), virus inmunodeficiencia felina (FIV) neoplasias e hipertiroidismo en animales viejos Uveitis (FIV), FeLV, toxoplasmosis, infecciones fúngicas e idiopáticas Colangiohepatitis, Mycoplasma haemofelis, obstrucción biliar, anemia hemolítica autoinmune Trauma, shunt portosistémico, FeLV, FIV, toxoplasmosis, neoplasias, encefalitis espongiforme felina. TRATAMIENTO No existe un tratamiento específico, lo que se ha logrado es prolongar la vida e inducir la remisión de la enfermedad. El tratamiento sintomático ha sido beneficioso en algunos gatos, pero en general la respuesta es baja. Se han descrito remisiones espontáneas y ocasionales, en gatos que han estado medianamente afectados o en esos en donde sólo se ha visto alteraciones oculares. La enfermedad es de mal pronóstico y de término fatal. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Muchas veces es necesario realizar drenaje ya sea de cavidad pleural y/o abdominal, con lo cual se soluciona inicialmente la disnea. La fluidoterapía muchas veces es de ayuda, principalmente si el paciente se encuentran con anorexia, vómitos y/o diarrea.
El soporte nutricional es fundamental. La vía enteral es la más utilizada. Con ello se logra que el animal reciba la suficiente cantidad de alimento según sus requerimientos de mantención y el factor de enfermedad, además de permitir la administración de distintos fármacos. Una transfusión sanguínea puede ser necesaria, si se presenta una marcada anemia. Los antibióticos se utilizan frente a la posibilidad de infecciones bacterianas secundarias. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es paliativa, con ella se puede generar la remisión parcial de los signos. Desafortunadamente, aun con una quimioterapia agresiva y bien seleccionada, sólo ocurre una respuesta positiva en < 10% de los casos. Los gatos que responden son los que presentan signos leves de PIF, que tienen buena condición, que tienen apetito y que no presentan signos neurológicos, anemia o infección concomitante de FIV o FeLV. Los protocolos de quimioterapia combinan dosis altas de corticoides con un citotóxico alcalino como el cliclofosfamida, clorambucil o mefalan. DROGA DOSIS Y RITMO HORARIO VÍA ADM. PREDNISONA 50 100 mg/m 2 /día PO 2 a 4 mg/ kg cada 24 horas PO CICLOFOSFAMIDA 50 mg/ m 2 cada 48 horas PO 200 300 mg/m 2 cada 2 a 3 sem PO 2 4 mg/ kg cada 24 horas X 4 días X semana PO CLORAMBUCIL 20 mg/m 2 cada 2 a 3 sem PO MEFALAN 2mg/m 2 cada 48 horas PO Los corticoides y drogas citotóxicas que no tienen efecto directo sobre el virus pero si actúan con sus características inmunosupresoras y antiinflamatorias. Controlando la respuesta inmune que tiene un importante papel en la patogénesis de la enfermedad. Los corticoides y las drogas citotóxicas pueden tener efectos secundarios sobre la inmununidad celular (linfocitos T y macrófagos). Los principales efectos secundarios de las drogas citotóxicas son anorexia, supresión de la médula ósea. Se debe realizar un chequeo cada 3 a 5 días. La respuesta frente a estos protocolos es dentro de las 2 a 4 semanas después de iniciado el protocolo. Si la terapia funciona se debe mantener por unos 3 meses y considerarlo de por vida.
En el caso se tener sólo una presentación ocular de PIF, se recomienda el uso de corticoides tópicos y de atropina en ungüento oftálmico para evita las adherencias. Las inyecciones conjuntivales o retrobulbares con corticoides de larga acción a veces se recomiendan, pero se debe considerar lo complicado que puede significar su administración. OTRAS ALTERNATIVAS Se han intentado terapias con drogas antivirales e inmunomoduladoras. Dentro de los antivirales se menciona la rivabirina que podría ser excitosa en el manejo del PIF, sin embargo la toxicidad en los gatos es alta. La azidotimidina (AZT) y el aciclovir han sido utilizadas, pero no se han visto efectos benéficos sobre el virus de la PIF. Drogas inmunomoduladoras como el interferón, propionibacterium acnes, tioprolina, limosina levamisol, tampoco han sido de ayuda. En el último tiempo la utilización de interferón alfa recombinante humano a dosis altas actuaría como antiviral, que asociado a corticoides como prednisona, estarían dando los mejores resultados (esto en el caso de estar en la forma húmeda del PIF). Las dosis recomendadas de interferon son de 20.000 UI por gato s.c o i.m cada 24 horas por 2 semanas seguidas. PREVENCIÓN La prevención es difícil debido a la gran cantidad de animales portadores del coronavirus y a lo inadecuado screening de los test. Además de las persistencia del virus por varias semanas en el medio ambiente. Es importante considerar que el virus es fácilmente inactivado por los desinfectantes de rutina. La transmisión a través de las manos es frecuente. En el caso de la vacunación, su eficacia es discutida.
REFERENCIAS 1- BRITISH SMALL ANIMAL VETERINARY ASOCIATION.2001. Manual of Canine and Feline Infection Disease. Cheltenham. U.K. (B S A V A). 296 p. 2- LEVY, J. 2003. Infectious diasease threats: Feline. Proceedings The North American Veterinary Conference. v. 17. 2003. p. 513 516. 3- MCREYNOLDS, C. 1997. Feline Infectious Peritonitis. Part I. Etiology and Diagnosis. The Compendium Continuing Education. Vol.19 (9): 1007 1016. 4- PEDERSEN, N. 1995. An Overview of Feline Enteric Coronavirus and Infectious Peritonitis Virus Infectious. Feline Practice. 23 (3): 7 19. 5- SHERDING, R. 2000. Feline Infectious Peritonitis. In: Birchad and Sherding. Manual of Small Animal Practice. 2000. p. 94 103. 6- WOLF, A. 2001. Feline Infectious Peritonitis. Tomado de : http:// www. VeterinaryPartner.com