HA CAMBIADO LA FORMA DE DIAGNOSTICAR LA PAREJA ESTERIL? JC Castillo
INTRODUCCION Prevalencia: ¼ mujeres (Gunnell 1994) 20% de parejas consultan por dificultad para concebir 10% requieren trato especializado (Beurskens 1995) España: 85,000 ciclos (Registro SEF 2007)
OBJETIVO Estimular el debate acerca de la posible (o no) utilidad de los métodos de evaluación convencionales de esterilidad.
EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL Entrevista / Historia Clínica Evaluación del problema Nivel de información Aspectos psicosociales Historia clínica Edad Ciclo menstrual Antecedentes Actividad laboral Tóxicos Hábitos sexuales Estudios y tratamientos previos Exploración / Estudios auxiliares Que pruebas pedir?
Biopsia Clomifeno Inhibina A FSH Estradiol Laparoscopia Test dinámicos LH HAM PRL Histerosonografía Test PC HSG Doppler Inhibina B Temperatura Eco TV P4 Biopsia endometrial RFA Volumen ovárico
EVALUACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL American Fertility Society (1992) Investigation of the infertile Couple. American Fertility Society, Birmingham, AL, USA. Rowe, P.J., Comhaire, F.H., Hargreave, T.B, et al. (1993) WHO Manual for the Standarized Investigation of the Infertile Couple, Cambridge University Press, Cambridge, UK. 1. Análisis del semen 2. Test post coital 3. Evaluación de la ovulación 4. Evaluación uterina tubárica 5. Laparoscopia
TEST POST COITAL Evaluación microscópica de moco endocervical de fase preovulatoria 8-12 tras el coito. Positividad es la presencia de al menos 1 espermatozoide de movilidad progresiva en mas de la mitad de al menos cinco campos de gran aumento (x400) (Glazener 2000) Variabilidad considerable Bajo poder predictivo Amplio uso de TRA en test negativos EL USO RUTINARIO DE ESTE TEST EN LA PRACTICA CLINICA NO ESTA RECOMENDADO National Institute for Clinical Excellence, 2004 Male Infertility Best Practice Policy Commitee of the American Urological Association and Practice Commitee of the American Society for Reproductive Medicine, 2006.
LAPAROSCOPIA La laparoscopia por su carácter invasivo debe probablemente ser reservada como procedimiento diagnóstico posterior o en combinación con la endoscopia quirúrgica cuando sea necesario intervenir debido a una patología identificada... The ESHRE Capri Workshop Group. 2000 Strandell A. Surgery in contemporary infertility. Curr Womens Health Rep. 2003 Tanahatoe SJ, et al. Investigation of the infertile couple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertility work up programme in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod. 2003 Erel CT, et al. Is laparoscopy necessary before assisted reproductive technology? Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Bosteels J, et al. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007
OBJETIVO DE LAS EXPLORACIONES 1. Ovulación 2. Permeabilidad tubárica / normalidad uterina 3. Capacidad fértil del semen
EVALUACIÓN BÁSICA DE LA PAREJA ESTÉRIL Evaluación de la ovulación Evaluación de la permeabilidad tubárica Evaluación de la capacidad fértil del semen Progesterona día 21 Histerosalpingografía Seminograma Crosignani PG, Rubin BL. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod. 2000
EVALUACIÓN DE LA OVULACION EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL OVARIO OVULACION RESERVA OVARICA
OVULACION Ciclo menstrual: 28 ± 7 Ovulación Font-Sastre, F., Bonilla-Musoles, F. 2009. Estudio de la pareja estéril. En: Reproducción Asistida. Abordaje en la práctica clínica. Bonilla, Dolz, Moreno, Raga, eds. Panamericana. Madrid. Disfunciones ovulatorias FSH / LH Prolactina TSH Ecografía
7 millones ovogonias QUE ES LA RESERVA OVARICA? Número y calidad de folículos en el ovario 1 millón folículos primordiales 400 mil folículos primordiales 25,000 folículos, punto crítico (35-37) 2 mil folículos
RESERVA OVARICA 23 5% 35-37 30% 41 La edad es el primer parámetro
PARA QUE EVALUAR LA RESERVA OVARICA? Identificar mujeres con una reserva disminuida para su edad. Intentar predecir el resultado TRA.
COMO ESTUDIAMOS LA RESERVA OVARICA? Variables clínicas Análisis sanguíneos Edad Duración ciclo menstrual Historia de ciclos cancelados FSH LH Indice FSH/LH E2 Inhibina A Inhibina B P4 Indice P4/E2 Hormona antimulleriana Testosterona VEGF IGF-1. Test dinámicos Test ecográficos Histología Test de clomifeno (CCCT) Test de estimulación con análogos de GnRH (GAST) Test con FSH exógena (EFORT) Recuento de folículos antrales Volumen ovárico Flujo vascular ovárico Vascularidad folicular ovárica. Biopsia ovárica Broekmans FJ, et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006
RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES (RFA) Recuento de folículos ováricos 2 9 mm. Ecografía vaginal 2-3 día del ciclo. Correlación con la reserva ovárica. Ovocito Células fusiformes de la granulosa Células de la granulosa Células de la teca Espacio antral Primordial Primario Preantral Antral
RFA Broekmans FJ, et al. The antral follicle count: practical recommendations for better standardization. Fertil Steril. 2009
RFA Baja Normal Alta < 5 fol 5 15 fol > 15 fol
RFA CONCLUSIONES Clínicamente valioso para predecir la respuesta ovárica Necesaria cierta experiencia ecográfica Broekmans FJ, et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006
HORMONA ANTIMULLERIANA Sustancia producida por las células de la granulosa de folículos pre antrales y antrales pequeños. MARCADOR DIRECTO
HORMONA ANTIMULLERIANA (HAM) Respuesta negada: < 1 pmol/l Respuesta baja: 1 <5 pmol/l Respuesta normal: 5 <15 pmol/l Respuesta alta: 15 pmol/l La Marca A, et al. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2009
HAM CONCLUSIONES Eficaz predictor de la respuesta ovárica Notablemente superior a otros marcadores (FSH-LH-E2) Puede medirse en cualquier momento del ciclo No afectado por el uso de ACO Elimina el sesgo inter e intra observador De fácil aceptación por el paciente Kwee J, et al. Evaluation of anti-müllerian hormone as a test for the prediction of ovarian reserve. Fertil Steril. 2008 Barad DH, et al. Comparing anti-müllerian hormone (AMH) and follicle-stimulating hormone (FSH) as predictors of ovarian function. Fertil Steril. 2009 Broer SL, et al. The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count. Fertil Steril. 2009 Nardo LG, et al. Circulating basal anti-müllerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2009
EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO NORMAL DEL OVARIO OVULACION RESERVA OVARICA 28 ± 7 HAM RFA Ecografía Prolactina Identifica mujeres con una reserva disminuida para su edad. Intentan predecir el resultado TRA.
PERMEABILIDAD TUBARICA / INTEGRIDAD UTERINA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL BASAL PRIMERA ELECCION NO INVASIVO TOLERABLE 1. Correlación con ciclo menstrual 2. Morfología uterina. Alteraciones, miomas, pólipos, septos Facilidad en transferencia o inseminación 3. Evaluación de trompas. Hidrosalpinx
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL BASAL Histerometría Fase menstrual Grosor endometrial Receptividad Dificultad IA / Transfer ENDOMETRIOMA HIDROSALPINX POLIPOS MALF. MULLER
HISTEROSALPINGOGRAFIA SEGUNDA ELECCION INVASIVO Evaluación 2a línea. NO recomendada DOLOR ASOCIADO Ahmad G, et al. Pain relief in hysterosalpingography. Cochrane Database Syst Rev. 2007 FACTOR MASCULINO SEVERO Mayor de 37 años Reserva ovárica disminuida
EVALUACION DE LA CAPACIDAD FERTIL DEL SEMEN Historia Clínica SEMINOGRAMA Oligospermia < 5/mill Cariotipo / FISH Azoospermia: FSH-LH-Test-biopsia Ballesteros A, et al. 2002. Estudio de la pareja estéril. En: Reproducción Humana. Remohí, J; Pellicer, A; Simón, C; Navarro, J. Eds. Mc Graw Hill. Madrid. España
DIAGNÓSTICO DE LA PAREJA ESTÉRIL ESTUDIO INICIAL Ovulación Reserva ovárica Integridad anatómica Seminograma Ciclo regular (28 ± 7) Disovulación / Amenorrea FSH LH- E2 PRL TSH HAM - RFA Eco TV HC Cariotipo Alteración Histeroscopia Laparoscopia HSG FM severo > 37 años Reserva ovárica Estudio genético FSH-LH-T Biopsia