GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PEDIATRÍA Soplos cardiacos Copiapó, Diciembre de 2011
La presente guía de referencia y contrarreferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por: Dr. Ricardo Paredes Hospital San José del Carmen de Copiapó Dr. Juan Carlos Zúñiga- Hospital Provincial del Huasco de Vallenar Dr. Ricardo Espinoza- Hospital San José del Carmen de Copiapó Dr. Javier Castro S.- Hospital Manuel Magalhaes de Huasco Nut. Carlos Báez S- Dirección de Servicio de Salud Atacama 2
OBJETIVOS DE LA GUÍA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Objetivo General Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones. Objetivos Específicos Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia de Soplos cardiacos en pediatría, para la Red Asistencial de Atacama. Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los indicadores específicos diseñados en cada una de ellas. Alcance de la Guía La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de Soplos cardiacos en pediatría, será aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad. Cabe destacar que esta Guía está orientada a las sospechas de diagnósticos no GES, debido a que las GES tienen sus flujos definidos a través de Guías Clínicas y Normativas vigentes. Responsable de la ejecución Médicos de Atención Primaria de Salud (APS), Jefes de Servicios de Pediatría de los Hospitales de Copiapó y Vallenar. Encargados del Programa de salud del niño y Encargado de Referencia y Contrareferencia de la Dirección del Servicio de Salud Atacama. Distribución La distribución se indicará en Resolución que aprueba esta Guía. 3
1) DEFINICION DE LA PATOLOGIA: Los soplos son ondas sonoras de entre 20 y 2000 Hz, resultado de turbulencias en la corriente sanguínea que circula a gran velocidad, originando vibraciones de intensidad suficiente para ser trasmitidas a la pared torácica y ser audibles con el estetoscopio como soplos, o palpables como thrill 1. 2) GENERALIDADES: Los soplos son elementos diagnósticos centrales para sospechar la existencia de una cardiopatía congénita, cuya incidencia de un 1% a nivel mundial y de un 0,8% a nivel nacional3. La auscultación de un soplo en pediatría es un hallazgo bastante frecuente. Al respecto, se estima que aproximadamente un 80% de los niños lo presentará en alguna etapa de su vida1. El principal problema al que nos enfrentamos ante un niño con un soplo, es determinar si éste es patológico o no. Por lo anterior el conocimiento de las características que diferencian un soplo inocente de uno patológico permite discriminar de buena manera que niños se beneficiarán efectivamente de esta derivación. En Chile la auscultación de un soplo es la primera causa de derivación al cardiólogo infantil. Sin embargo el 61% de los casos derivados corresponden a soplos inocentes2. 3) CLASIFICACION DE LOS SOPLOS: a) En relación con el momento del ciclo cardíaco en que se encuentran y la relación con el primer y segundo ruido, los denominamos: sistólicos, diastólicos y continuos1. b) Según su mecanismo fisiopatológico los soplos se clasifican en: i) Inocentes o no patológicos, en corazones normales. ii) Funcionales como consecuencia de alteración hemodinámica. iii) Orgánicos por alteración anatómica o estructural. 4
4) FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA: a) ANAMNESIS: La tabla 1 resume los elementos que deben estar presentes la anamnesis y orienta sobre los hallazgos que debieran hacer considerar al soplo como potencialmente patológico. La presencia de cualquiera de estos hallazgos exige una evaluación más acabada del paciente. Tabla 1. Anamnesis de un paciente con un soplo cardiaco. Elementos Evaluar Signos de alarma (Banderas rojas) Edad Correlacionar la edad del paciente con el soplo encontrado. (ej EFRP en lactantes, no en adolescentes) Neonatos: Un soplo dentro de las primeras 48 hrs. de vida siempre debe estudiarse. Lactantes: Se estima que 1 de cada 7 soplos auscultados a esta edad responde a una cardiopatía, por lo tanto se sugiere precaución frente a un soplo distinto al de Estenosis fisiológica de ramas pulmonares (EFRP). Síntomas Neonatos Dificultad para alimentarse Lactantes Mal incremento ponderal Síntomas respiratorios inexplicables Cianosis Escolares Adolescentes Antecedentes del embarazo Antecedentes familiares Cardiopatías congénitas Miocardiopatías hipertróficas Muerte Súbita en < 40 años Dolor torácico Síncope Intolerancia al ejercicio Palpitaciones. Prematurez o bajo peso de nacimiento DM tipo 1 materna Infecciones (TORCH) Medicamentos (Litio), drogas y/o alcohol. b) EXAMEN FÍSICO GENERAL: La tabla 2 resume el examen físico inicial de un paciente con un soplo y los signos de alerta. Al igual que para el caso de la anamnesis, la presencia de cualquiera de estos hallazgos exige una evaluación más acabada. 5
Tabla 2. Examen físico inicial de un paciente con un soplo cardiaco. Evaluar Signos de alarma (Banderas rojas) Piel Cianosis Configuración del tórax Tipo de respiración Peso y Talla Asimetrías, malformaciones, escoliosis Taquipnea Mal incremento pondoestatural Pulsos periféricos Parámetros asimétricos (controlar en las 4 extremidades buscando coartación aórtica) Palpación del precordio y ápex Desplazamiento (puede traducir cardiomegalia) Palpación de Hígado Dismorfias (25% se asocian a cardiopatías congénitas) Signos de insuficiencia cardiaca congestiva c) AUSCULTACIÓN: Una auscultación puede considerarse como patológica cuando cumple uno de los siguientes criterios: Soplo pansistólico. Clicks proto o mesosistólicos Alteración del segundo ruido Soplo diastólico. Intensidad mayor a III/VI. Calidad áspera o ruda. 5) INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS: En los casos de menores de 6 meses (que no presenten signos de alerta): si existe una alta sospecha de Estenosis fisiológica de ramas pulmonares es planteable el control hasta los 6 meses. Si el soplo no desaparece a esta edad derivar a Pediatría. En los casos de mayores de 2 años (que no presenten signos de alerta): asumir como soplo inocente y educar a los padres en relación a la normalidad de la condición y la ausencia de restricciones 6
6) CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: a) Frente a la presencia de signos de alerta: derivar a Pediatría con solicitud de interconsulta, la cual será regulada con prioridad alta en el Hospital de destino. b) Frente a la ausencia de signos de alerta: diferenciar según la edad del niño: i) Menores de 6 meses: si existe una alta sospecha de Estenosis fisiológica de ramas pulmonares es planteable el control hasta los 6 meses. Si el soplo no desaparece a esta edad derivar a Pediatría. ii) Entre los 6 meses y los 2 años: derivar a Pediatría todos los soplos, considerando la dificultad que se presenta al examinar a estos niños y que 1 de 7 soplos será patológico. iii) Mayores de 2 años: asumir como soplo inocente y educar a los padres en relación a la normalidad de la condición y la ausencia de restricciones. En los descritos con anterioridad se deben derivar los pacientes con interconsulta. Estos casos serán considerados como prioridad media. 7) INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA: La contrareferencia se realizará con formulario enviado por Especialista del Hospital de Copiapó, el cual se manejará en triplicado quedando una copia para el paciente, una en ficha clínica y una tercera enviada a la atención primaria. Las indicaciones de alta se detallarán en cada caso dependiendo del diagnóstico asociado. 8) PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, redes de referencia): Responsabilidades del establecimiento de origen: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada pertinencia y oportunidad de la derivación. Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes. Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento de origen. Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino. Identificar nodos críticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. 7
Responsabilidades del establecimiento de destino: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación. Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad. Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia clínica y por criterios administrativos Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación diagnóstico, la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes. Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. Mecanismos de supervisión: 1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la información y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de establecimientos, Encargados de admisión y Médicos de atención primaria y de atención secundaria. 2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales serán: Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias). Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo). Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos. Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la información. Elaborar un informe mensual de cumplimiento. 8
Mecanismos de evaluación: 1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsables de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos: Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia. Conocer opinión de los usuarios. Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de los instrumentos. Actualizar criterios para referencias y contrareferencia. 9) INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA a) Indicador de monitoreo: Número de interconsultas nuevas de Soplo cardiaco rechazadas por médico contralor de nivel secundario/número total de interconsultas nuevas de Soplo cardiaco derivadas a nivel secundario x 100. b) Indicador de proceso: Porcentaje de Box médicos que cuentan con el protocolo de referencia y contrareferencia de Soplo cardiaco, por establecimiento APS. 10) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Ruiz Berdejo, Carmen. Protocolos Diagnósticos y terapéuticos en Cardiología Pediátrica. Capítulo 26: Soplos Inocentes. España, año 2005. 2. Figueroa S, María- Rojas G, Pamela. Soplos cardiacos infantiles: cuándo derivar?. Medicina Familiar Universidad Católica de Chile (página web). Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/125.html. revisado en noviembre de 2011. 3. Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica GES de Cardiopatías Congénitas operables en menores de 15 años. Santiago año 2010. 9
11) ANEXOS. ANEXO Nº 1. Tabla resumen Guía de Referencia desde APS PEDIATRÍA- SOPLOS CARDIACOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN REQUISITOS TIPO DE DERIVACIÓN NIVEL DE REFERENCIA OBSERVACIONES A quién derivar? Cómo derivar? Cuándo derivar? A dónde derivar? Paciente con soplo y presencia de signos de alerta Sólo con sospecha clínica Inmediatamente Nivel secundario de especialidad Prioridad 1 Pacientes menores de 6 meses (sin signos de alerta) con sospecha de Estenosis fisiológica de las ramas pulmonares Sólo con sospecha clínica A los 6 meses de evaluación inicial si persiste el soplo Nivel secundario Prioridad 2 Pacientes entre los 6 meses y dos años (sin signos de alerta) Sólo con sospecha clínica Inmediatamente Nivel secundario Prioridad 2 Prioridad 1: atención hasta 20 días Prioridad 2: atención hasta 60 días 10
ANEXO Nº2. Flujograma de derivación pacientes con 11
ANEXO Nº3. SOPLO INOCENTE VERSUS PATOLÓGICO Los Soplos Inocentes se definen como aquellos que se auscultan en un corazón absolutamente normal, durante la infancia o adolescencia, y que no tiene ninguna trascendencia clínica. La literatura hace la diferencia con Soplo Funcional, el que define como aquel soplo presente en un corazón sano, pero que se presenta en forma secundaria a una patología no cardiaca (ej. tirotoxicosis, anemia, fiebre.). CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS INOCENTES En términos generales los soplos funcionales comparten algunas características en común, que permite su sospecha 3: 1) Se auscultan en pacientes sin actividad precordial (sin choque de la punta, frémito). 2) Auscultación del primer ruido (R1) normal. 3) Puede auscultarse una disociación del segundo ruido (R2), pero que se modifica con la respiración. 4) Al auscultar con el paciente de pie, la intensidad del soplo disminuye. 5) Con excepción del "Hum" venoso, todos los soplos funcionales son sistólicos. SOPLOS INOCENTES DURANTE LA EDAD PEDIÁTRICA Existen 7 soplos que pueden clasificarse como "Inocentes": 1) Estenosis fisiológica de ramas pulmonares (EFRP): soplo inocente más frecuente en lactantes menores y es secundario a una estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar. Edad: Lactantes, desaparece hacia los 6 meses. Auscultación: Soplo mesosistólico, suave, que se ausculta en el foco pulmonar y que se irradia a axila y dorso. 2) Soplo de Still: soplo más frecuente en la infancia, con una prevalencia un 75-80%. Edad: escolares, sin embargo su peak de incidencia es a los 4 años. Auscultación: Soplo protomesosistólico en borde paraesternal izquierdo, mesocardio y apex. 3) Soplo eyectivo pulmonar: secundario al aumento de la velocidad de eyección de la arteria pulmonar. Auscultación: soplo sistólico, eyectivo, se ausculta en el borde paraesternal izquierdo entre el 2º y 3º espacio intercostal. Se ausculta con frecuencia en niños delgados o con pectus excavatum. 4) Soplo Eyectivo Aórtico: secundario al aumento de la velocidad de eyección de la arteria aorta. Auscultación: soplo mesosistólico, eyectivo., frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. 5) Soplo Supraclavicular o Braquiocefálico: secundario a una mayor angulación en la salida del tronco braquiocefálico desde la aorta ascendente. Auscultación: soplo protomesosistólico, en diamante, de mayor intensidad en la región supraclavicular derecha y que se irradia al cuello y cráneo. Disminuye al hiperextender los brazos y aumenta en sedestación. 12
6) Soplo arterial mamario: soplo auscultable en la región mamaria. Se caracteriza por ser sistólico, pero puede extenderse al protodiástole. Se escucha en adolescentes, y durante el embarazo y lactancia. 7) Hum o Zumbido Venoso: se produce por la llegada turbulenta de la vena yugular e innominadas a la cava superior. Edad: entre los 2 y 8 años. Se ausculta en región supraclavicular izquierda y se irradia a la región torácica anterior. Soplo continuo que aumenta al estar el niño sentado y desaparece en decúbito supino, al presionar la vena yugular y al girar la cabeza hacia el lado izquierdo. 13
GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD PEDIATRIA SOPLOS CARDIACOS EN PEDIATRÍA Elaborado por: Dr. Ricardo Paredes S Dr. Juan Carlos Zúñiga Dr. Javier Castro S Dr. Ricardo Espinoza Nut. Carlos Báez S Revisado por: Sr. Claudio López Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama 14