NEUTROPENIA FEBRIL I. NOMBRE Y CODIGO NEUTROPENIA FEBRIL CIE D.70 II. DEFINICION Se define neutropenia cuando el recuento absoluto de neutrofilos se encuentra por debajo de 500 / ul o una cifra < 1000 / ul si se prevé una caída < 500 / ul en las 48 horas siguientes a la evaluación. Por otro lado, se define fiebre como la temperatura oral > 38,3 C (101 F) en ausencia de causas ambientales obvias; o de 38.0 C (100.4 F) por al menos una hora.2 Entre el 30-60% de pacientes neutropénicos que presentan fiebre, se les detecta una infección establecida u oculta. 2, 5,8 Así, la fiebre es la principal y, algunas veces, la única manifestación de infecciones severas en estos pacientes.6, 8 A medida que disminuye el recuento de leucocitos el riesgo de infección aumenta. El 48 a 60% de los pacientes neutropenicos que presentan fiebre tienen una infección oculta o establecida. El 10 a 20% de los pacientes con recuento de neutrofilos < 500 / ul desarrollaran bacteriemia. Los sitios primarios de infección son el tracto gastrointestinal, senos paranasales, piel y pulmones. Los patógenos responsables de la infección primaria suelen ser bacterias, mientras que en la infección secundaria se encuentran bacterias resistentes, levaduras, otros hongos y virus con mas frecuencia. Esto direccionara el tratamiento antibiótico. III. IV. FACTORES DE RIESGO El riesgo de neutropenia esta relacionado al esquema de tratamiento, describiéndose esquemas con mayor o menor probabilidad de producir neutropenia, presencia de enfermedad en etapa avanzada, neoplasia hematológica refractaria, malnutrición, presencia de comorbilidad importante, desnutrición. CUADRO CLINICO En muchas ocasiones no existe una evidencia de foco infeccioso, sin embargo, los puntos de partida de infección más frecuentes son: - Pulmonar - Catéteres venosos - Mucosa orofaringea / periodontal 68
- Colon / región cecal - Región perianal - Vía urinaria - Lugares de punción cutánea - 1/3 inferior del esófago - Región periungueal En la evaluación inicial del paciente con neutropenia y fiebre se tomaran datos para categorizarlos en los siguientes grupos de riesgo: Bajo riesgo: - Paciente ambulatorio al momento del desarrollo de la fiebre - No comorbilidad asociada importante - Predicción de duración de neutropenia severa (<100) por menos de 7 dias - Buen status performance (ECOG 0 1) - No insuficiencia renal - Índice MASCC mayor a 21 (Ver anexo 1) Alto riesgo - Paciente hospitalizado al momento de presencia de la fiebre - Comorbilidad medica importante clínicamente inestable - Predicción de duración de neutropenia severa mayor a 7 días - Insuficiencia hepática o renal - Cáncer no controlado o enfermedad progresiva - Neumonía u otra infección compleja evidente al momento de la presentación clínica - Mucositis grado 3 a 4 - Uso de alentuzumab - Índice MASCC menor de 21 V. DIAGNOSTICO El diagnostico se hará en base al recuento de neutrofilos y presencia de fiebre, como se ha establecido en la definición. Evaluación inicial del paciente con neutropenia febril: - Datos claves en el interrogatorio: estado de la enfermedad de fondo, naturaleza, curso y ciclo de quimioterapia recibida, administración de terapia concomitante, uso de factores estimulantes de colonias durante este ciclo de tratamiento, alergias, cuadro de neutropenia febril previo, comorbilidad. - Datos claves en el examen físico: prestar atención en áreas que pudiesen ocultar la infección, como la cavidad oral, faringe, esófago, pulmón, región perineal, incluyendo el ano, piel, sitios de aspiración de médula ósea, ojo (fondo de ojo), sitios de venopunción, catéteres, y tejido periungueal. También, de be considerarse la presencia de infecciones concurrentes en otros pacientes hospitalizados en la misma área. 69
VI. EXAMENES AUXILIARES - Tomar dos muestras de hemocultivos para bacterias y hongos. Sin embargo, solo se detecta bacteremia entre el 19-40% de los pacientes neutropénicos febriles. - Examen completo de orina: puede ser normal en presencia de infección del tracto urinario. - Urocultivo: indicado si existen síntomas o signos de infección, catéter urinario o uroanálisis anormal. - Radiografía de tórax: normal en la mayoría de pacientes neutropénicos febriles. No obstante, la realización de una radiografía de tórax es conveniente aún en ausencia de síntomas respiratorios, pues sirve como línea de base para comparar con próximos estudios radiológicos. - Examen de líquido cefalorraquídeo: no recomendado como rutina, pero puede ser considerado con sospecha clínica. - Hematológico completo - Bioquímicos, pruebas de función hepática y renal - Si hay diarrea: reacción inflamatoria en heces, examen para toxinas de C. difficile y enteropatógenos. VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas generales y preventivas En el nivel III de atención, incluyen recomendaciones y educación al paciente y familiares acerca de los cuidados generales post quimioterapia y reconocimiento de signos de alarma. Se realiza a través de charlas educativas, documentos impresos y en la consulta de medicina oncológica. 2. Terapéutica: El tratamiento esta enfocado a la recuperación del recuento de neutrofilos y erradicación de la infección con los menores eventos adversos de la medicación. Puede requerir ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamiento incluirá medidas de soporte y aplicación de Factores estimulantes de colonias de granulositos a dosis de 300 ug por via subcutánea cada 24 horas y tratamiento antibiótico de acuerdo a la siguiente pauta: Se puede considerar Tratamiento Domiciliario en casos de neutropenia de bajo riesgo: Si previamente NO ha recibido tratamiento o profilaxis con Fluorquinonola: -Amoxicilina/Clavulánico + Ciprofloxacino Si ha recibido previamente tratamiento o profilaxis con Fluorquinolona: 70
-Amoxicilina/ Clavulánico + Doxiciclina -Amoxicilina/Clavulánico + Claritromicina ALÉRGICOS A BETA-LACTAMICOS: - Ciprofloxacino + Clindamicina En caso de pacientes hospitalizados, por lo general se prefiere combinación de antibióticos sobre la monoterapia, esta incluye: - Un betalactamico: Meropenen o Imipenen - Acompañado de un aminoglucosido: amikacina o - Acompañado de un glucopeptido: Vancomicina, si existe foco infeccioso cutáneo, catéter venoso, neumonía, o shock séptico. Luego del inicio de la terapia empírica, se reevalúa al paciente. Si es que la fiebre persiste luego de 3 a 5 días: - Con cultivos positivos: Adecuar el tratamiento al antibiograma del microorganismo aislado, retirar el catéter si existen signos de infección en el área de inserción. Si se aísla un Acinetobacter tratar con Meropenen. - Con cultivos negativos: Añadir un Glucopéptido, si no ha sido incluido de inicio y aparece clínica de infección focal o progresiva o criterios de sepsis grave. Añadir anti anaerobios si hay evidencia de gingivitis (Clindamicina) o sospecha de infección intraabdominal (posible tiflitis) o perianal, añadir Metronidazol. Si la fiebre persiste a los 5 7 días o se presenta un nuevo episodio febril: - Considerar la adición de Antifúngico empírico: Anfotericina liposomial o complejo lipídico o Caspofungina - En caso de infección perianal (celulitis) la intervención quirúrgica es peligrosa en la fase de neutropenia y trombopenia, sólo debe considerase el desbridamiento si la infección progresa localmente o el paciente sufre una sepsis grave sin respuesta al tratamiento. La tiflitis u otras formas de colitis necrotizantes pueden requerir también cirugía - Reevaluar al paciente repitiendo las pruebas. Considerar otras causas de fiebre no infecciosa, de infección no bacteriana (Candidiasis, Aspergillus u otro hongo, Citomegalovirus, Herpes simple, Enterovirus, Virus respiratorio) o infección por micobacterias o Clostridium difficile. Si se produce apirexia con esquema de tratamiento establecido, se pueden presentar los siguientes escenarios: - Paciente clínicamente estable, sin foco aparente de infección ni mucositis importante, recuento de Neutrófilos > 500 ul. En este caso se debe completar un mínimo de 7 días de tratamiento antibiótico, el cual puede pasarse a vía oral, para manejo domiciliario. - Si el recuento de neutrofilos esta entre 100-500, se debe mantener el antibiótico hasta que la cifra sea superior a 500. 71
3. Criterios de alta: o Paciente afebril, hemodinamicamente estable y con recuperación hematológica. 4. Pronóstico - Según índices señalados con anterioridad. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. No se aplica. IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Infections in cancer patients. V2.2010. 2. Pizzo PA. Management of fever in patient with cancer and treatment induced neutropenia. NEJM 1993;328:1323 3. Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cáncer. Clin infect dis.2002;34:730. 72
X. ANEXOS 73