USO DE PROBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO Dra. Morella Vargas de Velázquez Médico Nutrólogo-Magister Nutrición
Microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, ejercen un efecto beneficioso para la salud del huésped" Guidelines for the evaluation of probiotics in food: report of a Joint FAO/WHO Working Group. London, Ontario, Canada: Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization; 2002. Schrezenmeir J,.Am J Clin Nutr. 2001; 73(suppl):361S-364S. Report of a Joint FAO/WHO. Cordoba, Argentina: Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization; 2001.
Probióticos: características Capaces de soportar el paso a través del TGI (resistente al ácido y la bilis) Colonizar y reproducirse en el intestino Adherirse al epitelio intestinal y estabilizar el equilibrio de la microbiota intestinal Las cepas debe ser seguras, eficaces y no tener propiedades patogénicas ni tóxicas Vanderhoof JA,et al. Clin Infect Dis 2008; 46(suppl 2):S67 72. Vanderhoof JA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(suppl 3):S33 7. Goldin BR. Br J Nutr 1998; 80(suppl 2):S203 7.
Probióticos: funciones Inhibición de la actividad enzimática de procarcinogénicos Refuerzo de la capacidad del organismo para absorber minerales Modulación de la respuesta inmune local y sistémica Inducción de la actividad enzimática Regulación de la homeostasis microbiano intestinal Mejorar la asimilación de los nutrientes Producción de vitaminas Reducción del colesterol Degradación de sustacias no digeribles Absorción y regulación de energía Favorecer la digestión de la lactosa Sanders ME. J Clin Gastroenterol. 2011;45 Suppl:S115-9. Tormo Carnicé, R. An Pediatr 2006;4:30-41.
Probióticos: efectos diferentes? AMBIENTE HUESPED PROBIOTICOS Género, especie, cepa Combinación de cepas Proceso de fabricación Administración Viabilidad: req. nutricionales Existen cepas diferentes de la misma especie Uso diferente, comportamiento diferentes Combinaciones de cepas: diferentes efectos Bifidobacterium lactis Bb12 género especie cepa Grzeskowiak.L et al. Br J Nutr 2011;105(6):887-91 Santosa S, et al. Nutr Rev 2006; 64:265 74. Pham M, et al. Med J Aust 2008; 188:304 8. Toedter N. American Journal of Health-System Pharmacy. 2010;67(6):449-458 Guiás Mundiales de la Organizacioń Mundial de Gastroenterologiá. 2011
Probióticos: prevenir, mitigar o tratatar enfermedades Cardíacas Síndrome metabólico Arteriosclerosis Hepáticas Diarreas Obesidad Pauchitis Helicobacter Pylori SII Infecciosas Geriátrico Enfermedades autoinmunes Enterocolitis necrotizante Vaginosis bacteriana Cáncer Alergias Autismo Crítico/Qx/Mx - trauma - Pancreatitis - Transplante - DAA o por C. difficile - Sepsis - VAP
Enfermedad crítica Sepsis SDOM Hipovolemia Gasto cardíaco Vasoconstrición Hipoperfusión esplácnica Catecolaminas Citoquinas proinflamatorias Inmunosupresión Alteración secreciones TGI Cambios en el ph, disponibilidad de O2, estado redox Reducción flujo sanguíneo mucosal Disrupción barrera intestinal Alteración motilidad GI Cambios microbiota y virulencia Bloqueadores H2 Agentes vasoactivos Opioides Antibioticoterapia de amplio espectro Disminución disponibilidad de nutrientes Alverdy J, et al. Curr Opnin in Clin Nutr Metab Care 2005;8:205-209
Estado comensal Cambio in vivo: Morfotipo A B Fenotipo C D Genotipo E F Estado patogénico La virulencia de los patógenos conocidos en UCI es promovida por: 1)Estado fisiológico del huesped 2) Condiciones de escasez de nutrientes 3) Competencia de los miembros de la comunidad por vecinos 4) Interrupción de la estabilización de las relaciones comensales 5) Cambios en la fisiología, estructura y expresión de genes de bacterias intestinales Zaborin A, et al. M Bio 2014; 5(5):1361-14. Maurice CF, et al. Cell 2013; 152: 39-50. Alverdy J. Nutrition Week 2016 Alverdy J, et al. Curr Opnin in Clin Nutr Metab Care 2005;8:205-209
Enteritis Bacteremia Mortalidad
Objetivo: determinar si la administración oral de un preparado simbiótico podría alterar la función de barrera intestinal en pacientes en estado crítico y por lo tanto reducir la sepsis. L. acidophilus La5, B. lactis Bb12, S.thermophilus, L.bulgaricus + OF Grupo S: 45 y Grupo placebo: 45. (7 días) Resultados: GS menor incidencia de bacterias potencialmente patógenas (43% versus 75%, P = 0,05) y múltiples organismos (39% versus 75%, P = 0,01). No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la permeabilidad intestinal, complicaciones sépticas o mortalidad. Objetivo: investigar los beneficios de un simbiótico en 65 pacientes estado crítico VM por trauma. (15 días) Grupo S: simbiótico 2000 Forte; Grupo placebo maltodextrina. Resultados: Grupo S mostraron una tasa significativamente menor de infecciones (P = 0,01), SIRS, sepsis severa (p = 0,02), mortalidad, días en VM ( P=0,001) y estancia en la UCI (P = 0,01) en relación con el placebo.
Objetivo: evaluar la flora intestinal y el medio ambiente deteriorado en pac (SIRS). Grupo S: 29 pac recibieron simbióticos (B. breve, L. casei, y GOS) Grupo NS: 26 pac sin simbióticos Resultados: grupo S niveles significativamente mayores de Bifidobacterium, Lactobacillus, y AOT (AGCC) y menor incidencia de complicaciones infecciosas: enteritis, neumonía, bacteremia que en el grupo NS. Objetivo: evaluar los efectos de la administración profiláctica de probióticos en pacientes ventilados por más 2 días. Un total de 167 pacientes : Gp y GP Resultados: tasas de mortalidad de 28 días no fueron diferentes entre los grupos (25,3%/ 23,7%). La incidencia de infecciones adquiridas en UCI no significativo. infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter menor en el grupo probióticos. En análisis de subgrupos predefinidos: reducción de la mortalidad a 28 días en los pacientes con sepsis grave (p = 0,035) y mayor tasa de mortalidad en pacientes con sepsis no grave (p = 0,08) en el Gp.
138 pacientes en VM con alto riesgo de VAP. 68 Gp Lactobacillus rhamnosus GG 70 GP (inulina) Gp < propensos a desarrolar VAP que GP p<0,007
No se reportaron casos de bacteriemia por Lactobacillus u otros eventos adversos asociados al uso de probioticos
Synbiotic 2000 Forte. Menor estadía en UCI p=0,05 y menor estadía hospitalaria p=0,03 en el grupo SYNBIO/FIBRE que en el Control
23 ECR compararon probioticos con placebo en pacientes criticos adultos Desde 1980-2011 11 ensayos complicacones infecciosas P= 003 P. heterogeneidad p=.05 7 ensayos VAP P=0,03 P. heterogeneidad p=.16 No influencia en mortalidad hospitalaria No efecto en la estancia en UCI y la hospitalaria
Mortalidad en UCI Conclusiones: El presente meta-análisis sugiere que la administración de probióticos no redujo significativamente las tasas de mortalidad en la UCI u hospitalaria, pero redujo la incidencia en la duración de la estancia y neumonía adquirida en la UCI. Se requieren más estudios por la heterogeneidad de los mismos Neumonía adquirida en UCI
Conclusiones: El uso de probióticos se asocia con una reducción en la incidencia de infecciones nosocomiales, VAP, y duración de la estancia en la UCI, pero no está asociado con una ventaja general de mortalidad. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad entre los diseños de estudio. Es necesario mayores ECA bien diseñados.
Conclusiones: El uso de probióticos se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de neumonía nosocomial en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, se necesitan ensayos multicéntricos aleatorizados bien diseñados, para confirmar los efectos en la mortalidad, estancia en UCI y estancia hospitalaria.
Infecciones Inf. Pancreática SRIS y SDOM
Estancia hospitalaria Mortalidad
Conclusiones: Los probióticos no mostraron efectos negativos ni positivos en los resultados clínicos de los pacientes con PAS. Sin embargo, se observó una heterogeneidad significativa entre los ensayos revisados en relación con la duración, tipo, dosis y tratamiento de los probióticos, que pueden haber contribuido a la heterogeneidad de los resultados clínicos. Los datos actuales no son suficientes para llegar a una conclusión sobre los efectos de los probióticos en pacientes con PAS. Se necesitan ensayos clínicos diseñados cuidadosamente para validar los efectos de determinados probióticos administrados en dosis específicas y para la duración de los tratamientos específicos.
La administración de agentes probióticos ha demostrado que mejora el resultado (más consistentemente por la disminución de infecciones) en poblaciones de pacientes críticamente enfermos específicos: trasplante, cirugía abdominal mayor y trauma grave. Grado:(C) No hay recomendaciones actualmente para el uso de los probióticos en la población general en la UCI debido a falta de resultado consistentes. Parece que cada especie pueden tener diferentes efectos e impacto variable sobre los resultados en el paciente, por lo que es difícil hacer categóricas recomendaciones generales. Del mismo modo, ninguna recomendación actualmente se puede hacer para el uso de los probióticos en pacientes con pancreatitis aguda necrotizante severa, basado en la disparidad de evidencia en la literatura y la heterogeneidad de las cepas bacterianas utilizadas.
Con la excepción de Saccharomyces boulardii, una reciente mega-síntesis mostró que los probióticos no están asociados con un mayor riesgo. En base a esto, el comité acordó actualizar la recomendación para el uso de probióticos a partir de "datos insuficientes" para "debe ser considerado.
Pregunta: Hay un rol para la administración de probióticos en pacientes críticamente enfermos? Hay algún daño en el uso de los probióticos en pacientes críticos? Respuesta: Sugerimos que, si bien el uso de especies y cepas de probióticos estudiados parecen ser seguras en paciente generales en UCI, deben utilizarse sólo para las poblaciones de pacientes médicos y quirúrgicos donde los ECA han documentado seguridad y beneficios en los resultados. No podemos hacer una recomendación en este momento para el uso rutinario de los probióticos en la población general de pacientes en UCI. [Calidad de la evidencia: Bajo]
Pregunta: Pueden los pacientes con pancreatitis aguda severa recibir probióticos? Respuesta: Nosotros sugerimos que el uso de probióticos debe ser considerado en pacientes con pancreatitis aguda severa que estan recibiendo nutrición enteral temprana. Calidad de la evidencia: Baja
Consideraciones futuras Momocepa o multicepa? Mecanismo de acción? Eficacia de las cepas utilizadas para una patología? Pre/ pro/ simbiótico? Cantidad y calidad de los probióticos necesarios para efecto el deseado? Frecuencia y duración de la administración? Población específica? Contraindicaciones? Imnunosuprimidos?