Sepsis de origen biliar CURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTENSIVA SEMESTRE INFECCIÓN SEVERA SEPSIS MAYO - 2016 Dr. Federico Verga. Asistente de Cátedra de Medicina Intensiva
Definiciones Sepsis biliar: disfunción multiorgánica originada en el contexto de infección de la vía biliar principal (VBP) o vía biliar accesoria (VBA). Colangitis aguda: condición mórbida aguda con inflamación e infección del conducto biliar (VBP). Colecistitis aguda: enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar.
Colangitis aguda La obstrucción de la VBP y sus consecuencias son conocidas desde hace muchos años. El termino fiebre hepática fue usado por primera vez por Charcot y publicado en 1887. Charcot M. De la fievre hepatique symptomatique comparaison avec la fievre uroseptique. Lecons sur les maladies du foie des voies biliares et des reins. Paris: Bourneville et Sevestre; 1877. p. 176 185. Fiebre intermitente acompañada de escalofríos más dolor abdominal en el hipocondrio derecho. Tríada de Charcot: dolor, ictericia y fiebre.
Colangitis aguda obstructiva fue definido por Reynolds, Everet y Dargan en 1959 como un síndrome consistente en dolor abdominal, ictericia y fiebre acompañado de letargo o confusión mental y shock, causado por la obstrucción biliar. Pentada de Reynolds. Indicaron que la descompresión biliar quirúrgica de emergencia era el único procedimiento efectivo para el tratamiento de la enfermedad.
Fisiopatología Obstrucción de VBP colestasis Aumento de bacterias en VBP Elevación de la presión ductal Reflujo colangiovenoso y colangiolinfático Resultado graves con infecciones potencialmente mortales como el absceso hepático y sepsis.
Etiología Coledocolitiasis la causa más frecuente (50 70%) Tabla 21.3 Extraído de: Berruti D, Balsemao M. Colangitis séptica. En: Encares de paciente crítico. Eds: Burghi G, Cebey A, Verga F. Montevideo, Oficina del Libro. FEFMUR. 2015. P. 465-482.
Etiología Síndrome de Mirizzi: estenosis del conducto biliar común determinada por la presión mecánica y/o cambios inflamatorios causados por litiasis presentes en el cuello de la vesícula. El síndrome de Lemmel: corresponde a una serie de condiciones mórbidas en la que un divertículo duodenal peripapilar comprime o desplaza la apertura de la vía biliar o conducto pancreático y obstruye el paso de la bilis pudiendo provocar la colestasis, ictericia, litiasis biliar, colangitis y pancreatitis.
Colecistitis aguda Gran mayoría debida a obstrucción por litiasis a nivel de cuello vesicular o cístico (90 95%). Esta obstrucción produce un aumento la presión en la vesícula biliar y la progresión a la colecistitis dependerá de el grado de obstrucción y su duración (cólico biliar vs colecistitis). Colecistitis edematosa: 1ª etapa (2-4 días) Colecistitis necrotizante: 2ª etapa (3-5 días) Colecistitis supurativa: 3ª etapa (7-10 días) Colecistitis crónica ( > 10 días)
Formas especiales de colecistitis aguda. Colecistitis alitiásica: colecistitis aguda sin colecistolitiasis. Colecistitis xantogranulomatosa: colecistitis caracterizada por el engrosamiento xantogranulomatoso la pared de la vesícula biliar Colecistitis enfisematosa: presencia de aire en la pared de la vesícula biliar debido a la infección por anaerobios formadores de gas incluyendo Clostridium perfringens.
Complicaciones de la colecistitis aguda. Perforación vesicular. Absceso pericolecístico. Peritonitis biliar difusa. Fístula biliar e Íleo Biliar. Sepsis biliar.
Antecedentes TG07 primeras guías clínicas mundiales de diagnóstico y evaluación de la gravedad para la colangitis aguda y colecistitis. Ampliamente aceptadas y utilizadas.
Las guías revisadas publicadas en el 2013 mejoran: - Diagnóstico de la enfermedad. - La clasificación de la severidad. - Revisan la terapéutica antimicrobiana (IDSA guidelines 2010). - Optimizar la oportunidad y método de desobstrucción o tratamiento de la vía biliar. - Paquete de medidas para el manejo de la enfermedad: BUNDLES
Diagnóstico y estratificación de severidad resulta fundamental para el manejo de la enfermedad. Timing para la desobstrucción es un elemento clave en el control de foco. Tríada de Charcot?
El dolor está presente en un 80% de los casos. Los signos de inflamación se presentan en un 80%. La ictericia está presente en un 60-70%.
Imagenología Objetiva la obstrucción y dilatación biliar. Confirma la etiología de la colangitis. Valora complicaciones. Permite realización de procedimientos percutáneos. Ecografía abdominal. Tomografía computada dinámica con contraste. Colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP).
Dilatación de la vía biliar. Litiasis biliar. Neumobilia. Engrosamiento de la pared del colédoco. Estenosis y/o oclusión del colédoco. Tc dinámica: cambios del parénquima hepático se observan en la colangitis además de estar relacionada con la extensión de la proceso inflamatorio en los tejidos periportal. Disminución del flujo sanguíneo portal y un aumento del flujo sanguíneo arterial que puede detectarse en las diferentes fases de la TC dinámica.
TC es una técnica de imagen útil para explorar la etiología de la colangitis aguda tales como cálculos biliares (colelitiasis, coledocolitiasis, hepatolitiasis) y tumores pancreático biliares malignos (carcinoma vías biliares extrahepáticas, carcinoma de vesícula biliar, carcinoma de cabeza de páncreas y otros tumores periampulares). Los abscesos hepáticos a veces se producen en pacientes con colangitis aguda. Es importante diferenciar abscesos de los tumores hepáticos malignos tales como metástasis de hígado o colangiocarcinoma intrahepático. Valora la presencia de pancreatitis aguda concomitante. Valora el resto de la cavidad abdominal.
La resonancia está indicada en dudas sobre la etiología, dependiendo de posibilidad de traslado y disponibilidad. Ecografía abdominal: método muy sensible para la litiasis vesicular pero con disminución en su rendimiento para la vía biliar principal, fundamentalmente en su sector retropancreático (colédoco normal menor de 7 mm).
Mortalidad global de la colangitis aguda estimada en un 10%. Importante la estratificación para la gestión del riesgo y manejo de la enfermedad. Desobstrucción oportuna de la vía biliar. Grado III (severa): presencia de disfunciones orgánicas. Grado II (moderada): riesgo aumentado de progresar a la severidad si no se realiza drenaje biliar precoz. Grado I: (leve): no cumple con los criterios anteriores.
La evaluación frecuente es obligatoria y los pacientes pueden necesitar ser reclasificado en el grado I, II, o III sobre la base de la respuesta al tratamiento inicial médico.
El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en: Dolor abdominal (habitualmente en HD, síntoma principal). Elementos de inflamación local o sistémica Se confirma por medio de imágenes. Signo de Murphy: dolor que detiene la respiración al palpar la vesícula biliar. Murphy JB. The diagnosis of gall-stones. Am Med News. 1903;82:825 33
Ecografía abdominal es el estudio inicial. Confirma diagnóstico y etiología. Sensibilidad de 88% y especificidad de 80%. Hallazgos: Vesicular biliar distendida Engrosamiento de la pared vesicular Litiasis vesicular/eco de sombras. Liquido perivesicular. Signo de Murphy ecográfico (más especifico).
TC con contraste dinámica De inicio o complementando ecografía. En casos severos o dudas diagnósticas. Valoración de complicaciones.
Clasificación de severidad
1) Sostén de la las disfunciones. 2) Antibioticoterapia adecuada. 3) Drenaje adecuado de la vía biliar.
Colangitis aguda
Colecistitis aguda
Colecistitis aguda El tratamiento de primera línea de la colecistitis aguda es la colecistectomía temprana o urgente, con la colecistectomía laparoscópica como método preferido. En paciente de alto riesgo quirúrgico puede realizarse el drenaje percutáneo. En estos, después de la resolución de la inflamación aguda con el tratamiento médico y el drenaje de la vesícula biliar, es deseable la realización de la colecistectomía para prevenir la recurrencia. En los pacientes con colecistitis alitiásica, la colecistectomía no siempre es necesario ya que la recurrencia de la colecistitis aguda alitiásica después del drenaje de la vesícula biliar es poco frecuente
Gérmenes de la flora entérica. Predominan aerobios (85%)/anaerobios (15%). Fundamentalmente enterobacterias (E coli). Infección polimicrobiana mayoritariamente.
Origen comunitario o nosocomial. Epidemiología local Antecedentes de procedimientos sobre la vía biliar (Pseudomonas) o enteroanastomosis (anaerobios). Factores de riesgo para multirresistentes: Internación previa reciente. Antibióticos previos (hasta 6 meses). Compromiso inmunitario/corticoides. Comorbilidades. ERC - TRR
Insistir en la toma de muestra para cultivos. Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59 67 (Clinical practice guidelines: CPGs).
En nuestro medio
Duración de la antibioticoterapia
El drenaje biliar es la terapia más importante para el tratamiento de la colangitis aguda independientemente del grado de severidad. Drenaje endoscópico transpapilar. Transhepático percutáneo. Quirúrgico.
El drenaje endoscópico debe ser considerado como el procedimiento de drenaje de primera línea debido a que es menos invasivo que otras técnicas de drenaje y con menor tasa de complicaciones.
Drenaje transhepático percutáneo Segunda línea de tratamiento. (PTBD) Pacientes con una papila inaccesibles debido a la obstrucción del tracto gastrointestinal superior, como en la obstrucción duodenal o por anatomía quirúrgicamente alterada por anastomosis biliodigestivas, en que el paso del endoscopio o drenaje endoscópico se piensa que es difícil o imposible Cuando no se cuenta con endoscopista pancreático biliar entrenado. Mayor tasa de complicaciones: lesión hepática, hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar. Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, Kundu S, Cardella JF. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:789 95.
Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica (ERCP)
Método diagnóstico aplicado desde 1968. Introducción de la esfinterotomía endoscópica en 1974 transformándolo además en terapéutico. Actualmente casi exclusivamente terapéutico. Endoscopistas que realizan ERCP deben tener una formación y experiencia adecuada. Tratamiento de la colangitis y de la obstrucción biliar mantenida que acompaña a la pancreatitis aguda. Importancia de corrección de los trastornos de la coagulación por el riesgo de sangrado de la esfinterotomía.
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos tienen éxito en más del 90% de los casos, con una tasa global de acontecimientos adversos de aproximadamente el 5% y una tasa de mortalidad de menos del 1% en manos expertas. La eliminación de cálculos generalmente se logra con catéteres de balón extractores o cestas de alambre. Si la eliminación de cálculos no se realiza correctamente, la descompresión biliar debe llevarse a cabo mediante la colocación de un stent o drenaje nasobiliar, cuando sea factible. Superado el evento agudo se recomienda la colecistectomía para disminuir el riesgo de recurrencia, salvo en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
El drenaje biliar endoscópico transpapilar se divide en dos tipos sin evidencia de uno mejor que otro: drenaje externo: drenaje endoscópica naso-biliares (ENBD). drenaje interno: colocación endoscópica de stents biliares (EBS).
Mejora el drenaje biliar y la extracción de cálculos. Riesgo mayor de sangrados, así como de pancreatitis y colangitis post procedimiento.
Gracias