University of the Republic, Uruguay From the SelectedWorks of Maximo Rossi June, 27 Las cesáreas en Uruguay: un enfoque económico Maximo Rossi Patricia Triunfo Available at: http://works.bepress.com/maximo_rossi/4/
Las cesáreas en Uruguay: un enfoque económico Máximo Rossi y Patricia Triunfo [] [] Departamento de Economía, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de [] la República, Uruguay
Esquema. Motivación 2. Tasas Ideales de cesáreas 3. Antecedentes 4. Descripción del sistema de salud uruguayo 5. Metodología 6. Datos 7. Resultados 8. Conclusiones
Motivación Aumento de la tasa de nacimientos por cesárea: Uruguay, la tasa anual promedio entre los años 985 y 989 fue 7% mientras que en el 23 llegó a ser 27% Como en el resto de América Latina, las frecuencias más altas se dan en las instituciones privadas Evidencia empírica a favor y en contra de este procedimiento: Aumento del riesgo de muerte materna en cesáreas versus parto vaginal No disminución de la tasa de mortalidad perinatal fundamentalmente después de cierto umbral y para la última década Análisis de costo-efectividad: entre 66% a 2% más cara que un parto normal
Tasas ideales de cesáreas La Organización Mundial de la Salud (OMS) %-5% Salud para todos 2 5% para las nulíparas y 63% mujeres con cesárea previa Mínima tasa es la ideal Tasa depende de características de la población Indicaciones obstétricas: Maternas Fetales Maternofetales Ovulares Condiciones no médicas de la paciente: edad, situación socioeconómica, experiencia de litigios por mala praxis, etc. Condiciones no médicas del profesional: incentivos económicos, discrecionalidad profesional, disponibilidad de tecnología, etc.
Antecedentes Gruber et al (996): nacimientos en Estados Unidos (256 mil) entre 97 y 982 estudian la existencia de demanda inducida en cesáreas reducción de la tasa de fertilidad de un 3.5%, ajustes por cantidad, aumentando la terminación de los partos vía cesáreas un aumento del % de la densidad de obstetras incrementa un.6% la probabilidad de que ocurra una cesárea
Antecedentes (cont( cont.) Eckerlund et al (996): datos del registro médico de 59 departamentos obstétricos de Suecia en el año 99 (98% del total), explican la variación de la tasa de cesáreas entre distintos departamentos obstétricos. identifican cerca de 2 determinantes de las cesáreas hospitales universitarios tienen una mayor tasa de cesáreas tasa de cesárea se incrementa con la edad materna
Antecedentes (cont( cont.) Fabbri et al (2): modelo de demanda inducida en los nacimientos por cesárea de la Emilia-Romana entre 997 y 998. reducción del 2% en los honorarios aumenta la adopción de cesáreas en un 65% para las mujeres de bajo riesgo y un 4% en las mujeres de alto riesgo mayor probabilidad en hospitales privados (financiados con tarifas) que en hospitales públicos (que tienen presupuesto fijo)
Descripción del sistema Remuneraciones: 6% de los costso operativos Dos subsectores Público: salario fijo Privado: Montevideo: pago fundamentalmente por acto médico y quirúrgico (Convenio Colectivo de 993) Interior del país: pago fundamentalmente por salario fijo Cobertura privada: 45.7%
Metodología * ' y i = βx i + u i * ' ' y2 i = β 2 x2i + u2i = δy i + δ 2 z2i + u2i y i = si y si y * i * i > ( hospital público) y 2i = si si y * 2i y * 2i > ( cesárea) donde: x i y z 2i son vectores de riesgos individuales ( cesáreas previas, presentación del feto, eclampsia, preeclampsia, hipertensión, embarazo múltiple, desproporción fetopélvica, edad de la madre) y además x i incluye las restricciones de exclusión: educación y estado civil (unión estable)
Información Nacimientos registrados por el Sistema Informático Perinatal (CLAP-OPS-OMS, MSP) (7% de los certificados nacido vivo), Montevideo año 23 (23.474, 58% del total) Cesáreas en el Uruguay 23 Instituciones Públicas Instituciones Privadas Destajo Universitarias Retén Mvd Interior Mvd Interior Si No Si No Si No Total de nacimientos registrados SIP 4.692 7.593 8.782 8.87 8.772 3.794 2.32 27.534 7.574 2.992 Total de cesáreas 3.346.37 3.644 2.546 3.644 7.99 2.52 8.322 4.42 6.423 Porcentaje de cesáreas 23 7 42 29 42 23 2 3 25 29
Información (cont( cont.) Cesárea Pública Educación Unión n estable Múltiple Cesárea Previa Presentación Desproporción Partos Hipertensión Previa Preclampsia Eclampsia Edad menos 6 Edad entre 7 y 9 Edad entre 35 y 39 Edad más m s 4 Variables utilizadas Estadísticas sticas descriptivas. Montevideo, N= 23,474 Variable Media.3.374 2.824.792.24.56.5.5.592.25.4..32.5.6.5 Desviación n estándar.459.483.665.46.54.363.22.73.492.6.2.4.77.32.38.22 Mínimo Máximo 4
Resultados Primera etapa: elección del hospital (Montevideo 23, N=7633) Variable Bivariate probit Edad menos 6.347*** Edad entre 7 y 9.967*** Edad entre 35 y 39 -.435*** Edad más 4 -.246*** Educación -.985*** Unión estable -.49*** Partos.697*** Preclampsia.288*** Eclampsia.3 Hipertensión Previa.293*** Múltiple.42 Presentación -.9 Cesárea Previa -.4*** Desproporción.7 Prueba de Wald: exogeneidad 7.69 Prueba Wald: relevancia de los instrumentos: Chi2(2) 228.28 Prueba Wald: validez de educación: Chi2().7 Prueba Wald: validez de casada: Chi2(). Nota: *Significativa al %; **Significativa al 5%; ***Significativa al %.
Resultados (cont( cont.) Segunda etapa: Cesáreas (Montevideo 23, N=7633) Variable Bivariate probit Naïve Probit Coeficientes Ef. marginales Coeficientes Ef. marginales Edad menos 6 -.353*** -9.79 -.39*** -.67 Edad entre 7 y 9 -.236*** -6.97 -.278*** -8. Edad entre 35 y 39.87*** 6.8.28** 6.9 Edad más 4.4*** 4.4.423*** 4.87 Partos -.655*** -2.33 -.688*** -22.39 Preclampsia.92*** 34.36.99*** 33.88 Eclampsia.376** 5.87.37** 5.7 Hipertensión Previa.338***.7.326***.24 Múltiple.22*** 45.63.224*** 45.72 Presentación.78*** 6.54.72*** 6.66 Cesárea Previa.43*** 5.8.438*** 52.5 Desproporción 2.293*** 7.24 2.29*** 7.24 Pública -.562*** -8.96 -.389*** -2.89 Educación.58** Unión estable.9 Log pseudo-likelihood -596.23-7832.486 Nota: *Significativa al %; **Significativa al 5%; ***Significativa al %.
Resultados (cont( cont.) Predicciones de probabilidad de tener una cesárea, porcentajes Bivariate probit Grupos Público Privado Promedio 9.97 38.94 Sin factores de riesgo.98 25.28 Menos de 35 años y sin riesgo.4 24.27 Más de 35 años y sin riesgo 25.4 46.2 Nulíparas sin riesgo 2.3 39.2 Multíparas sin riesgo 6.84 7.7
Resultados La elección del hospital es endógena La probabilidad de elegir un hospital público aumenta para las menos educadas, solteras y más jóvenes aumenta con riesgos: hipertensión, preclampsia y partos previos (proxy socioeconómica) disminuye con riesgo: cesáreas previas La probabilidad de tener una cesárea aumenta ante la presencia de los diferentes riesgos, excepto partos aumenta con la edad de la mujer y en hospitales privados promedio es 25% hospital privado la aumenta en un 9% tener 4 años o más la aumenta en un 4% cesáreas previas un 5% al igual que eclampsia...
Resultados (continuación) Hospitales privados versus públicos mayor diferencia al controlar por endogeneidad (3% versus 9%) aumenta la diferencia para las mujeres de bajo riesgo % en hospital público versus 25% en privado multíparas 7% versus 8% multíparas y menores de 35 años 6% versus 8%
Reflexiones Existen no observables entre las dos tipos de instituciones factores de riesgo e indicaciones médicas no controladas capacidad quirúrgica de emergencia diferentes tecnologías distintas estilos de práctica diferentes nivel socioeconómico de las pacientes Derivaciones de políticas impacto del sistema de remuneraciones información a médicos sobre análisis de costo-efectividad del acto información a paciente y familiares sobre riesgos contención en el momento del parto