PROCEDIMIENTO Código: PD-GEN-93 Versión: 2 Entrada en vigor: 1-01-2014 ELABORADO Y REVISADO POR APROBADO POR NOMBRE Subcomité de procedimientos y América Hernández Valiño protocolos de Enfermería Presidente: Rafael de Fresno Cerezo DEPARTAMENTO Farmacia Dirección de Enfermería CARGO Jefe de Unidad Directora de Enfermería FECHA 19-12-2013 Enero 2014
Página 2 de 13 ÍNDICE Pág 1.- OBJETIVO 3 2.- ÁMBITO DE APLICACIÓN 3 3.- DEFINICION 3 4.- REFERENCIAS 4 5.- PROCEDIMIENTO 4 5.1. Precauciones 4 5.2. Preparación del material 5 5.3. Preparación del paciente 5 5.4. Técnica 5 5.4.1.-Cura de la zona de inserción 5 5.4.2.-Punción del catéter de puerto subcutáneo 6 5.5.- Observaciones 7 5.6.- Educación 7 5.7.- Registro del procedimiento 8 5.8.- Cuidados posteriores 8 5.8.1.-Cuidados del punto de inserción de catéteres venosos centrales tunelizados 8 5.8.2.-Cuidados en la manipulación del catéter 8 5.8.3.-Cuidados relacionados con sistemas de infusión y conectores 9 5.8.4.-Cuidados específicos de los catéteres de puerto subcutáneo 10 6.- BIBLIOGRAFÍA 10 7.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN 12 ANEXO I: Estratégia de búsqueda bibliográfica 13
Página 3 de 13 1.- OBJETIVO Aplicar los cuidados necesarios para mantener la ubicación y la permeabilidad de los catéteres venosos centrales de larga duración, así cómo minimizar posibles complicaciones. 2.- ÁMBITO DE APLICACIÓN General. Población diana: Pacientes que sean portadores de catéteres venosos centrales permanentes. Los catéteres utilizados para hemodiálisis tienen cuidados específicos que no se desarrollan en este procedimiento. 3.- DEFINICION Los catéteres venosos centrales son aquellos cuyo extremo distal se aloja en el interior de grandes vasos venosos (cava superior, cava inferior, aurícula derecha) (1) Según la duración de la cateterización, la Food and Drug Administration (FDA) considera catéteres de larga duración o permanentes los que tienen una duración mayor de 30 días. Existen dos tipos de catéteres venosos centrales implantables (1): Los catéteres centrales tunelizados son aquellos insertados mediante técnica tunelizada percutánea, es decir, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea y puede tener una, dos o tres luces. (Hickman, Broviac, Dacron, etc). Catéter de puerto subcutáneo es el que consta de un portal o cámara con una membrana de silicona autosellante, unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta la vena cava superior (Port-a-Cath, BardPort, PowerPort, Infuse-a-Port, Medi-port etc). Los puntos de inserción son subclavia, yugular o femoral.
Página 4 de 13 Están indicados en aquellos pacientes con (1): Enfermedades oncológicas que precisen tratamiento quimioterápico. Necesidad de nutrición parenteral prolongada. Tratamiento antimicrobiano intravenoso prolongado. Necesidad de hemodiálisis u otras técnicas de depuración extrarrenal que presenten problemas de acceso vascular. 4.- REFERENCIAS PG-ENF-01. Recomendaciones para la correcta utilización de los antisépticos. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Comité de infecciones. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2013. Recomendaciones de prevención y manejo de la bacteriemia relacionada con el catéter (BCR). Grupo de estudio de la infección asociada a dispositivos intravasculares (GEIDI). Comité de infecciones. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.2013. Servicio Madrileño de Salud. Promoción de la calidad. Guía de buenas prácticas. Prevención y Control de la Infección Nosocomial. Comunidad de Madrid. 2007 5.-PROCEDIMIENTO 5.1. Precauciones Comprobar las posibles alergias a los materiales a utilizar. Verificar el tipo de catéter insertado (2). Siempre que se proceda a la manipulación del catéter es necesario realizar higiene de las manos (2). Comprobar que el catéter esté correctamente identificado con la etiqueta azul con leyenda de intravenosa.
Página 5 de 13 5.2. Preparación del material Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 2%, tintada o sin tintar, alternativa povidona yodada al 10% o alcohol 70º (2,3). Guantes limpios (2). Guantes estériles (2). Gasas estériles. Ampollas de suero fisiológico monodosis. Jeringa de 10 y de 5 cc y aguja angulada tipo Hubber para punción de puerto subcutáneo. Apósito adhesivo estéril. Bolsa para la recogida de residuos. Etiquetas identificativas azules con leyenda de intravenosa. 5.3. Preparación del paciente Comprobar la identidad del paciente, según PT-IDEN-01. Informar al paciente sobre el procedimiento y su finalidad. Colocarle confortablemente. 5.4. Técnica 5.4.1.-Cura de la zona de inserción Realizar higiene de manos según PD-GEN-105. Ponerse guantes limpios. Retirar el apósito y observar la zona de inserción para detectar signos de infección. Ponerse guantes estériles y crear un campo estéril. Limpiar con suero fisiológico haciendo círculos desde el punto de inserción hasta el exterior y posteriormente limpiar todo el trayecto del catéter y los conectores.
Página 6 de 13 Aplicar el antiséptico siguiendo el mismo procedimiento, esperando el tiempo de secado recomendado, 30-60 en el caso de utilizar clorhexidina alcohólica y 2 minutos con povidona yodada. Colocar apósito de gasa estéril o transparente semipermeable, para cubrir el punto de inserción del catéter (2). Recoger el material utilizado. Quitarse los guantes y lavarse las manos. No utilizar ungüentos o cremas con antibiótico en el punto de inserción, a excepción de catéteres para diálisis (2). 5.4.2.-Punción del catéter de puerto subcutáneo Realizar higiene de manos según PD-GEN -105. Localizar el reservorio. Limpiar la piel con agua y jabón (4,5). Ponerse guantes estériles y crear un campo estéril. Aplicar el antiséptico haciendo círculos desde el punto de inserción hacia el exterior y dejando secar el tiempo recomendado, 30-60 en el caso de utilizar clorhexidina alcohólica y 2 minutos con povidona yodada (4,5). Purgar la aguja tipo Hubber con suero fisiológico (6). Fijar el reservorio con el índice y el pulgar de la mano no dominante. Esta fijación debe ser delicada sin presionar el portal sobre el plano muscular porque puede producir dolor (7,8). Localizar la membrana por palpación. Introducir la aguja firme y perpendicularmente a la membrana. Se notará la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante de la que está formada el reservorio. Continuar la presión hasta sentir el roce de la punta de la aguja contra el suelo metálico del portal (7,8). Comprobar la permeabilidad del catéter (7,8).
Página 7 de 13 Colocar la etiqueta identificativa azul con leyenda de intravenosa en la alargadera de la aguja. Proteger la piel de la presión de las alas de la aguja y colocar, un apósito adhesivo estéril (2). Utilizar según la indicación prescrita. Recoger el material utilizado. Quitarse los guantes y lavarse las manos. 5.5.-Observaciones Siempre que se proceda a la manipulación del catéter es necesario realizar higiene de manos. Los catéteres vasculares de hemodiálisis únicamente deben ser usados para este fin (1,2,9). 5.6.-Educación Informar al paciente de la importancia de su colaboración (10). Pedirle que avise en caso de observar cualquier alteración en la zona de punción (10,11). Informar al paciente de que se mueva con precaución para evitar desconexiones y acodamientos del sistema. Antes del alta dar las normas sobre (2): o Higiene de la zona, evitando mojar la zona de inserción hasta su cicatrización. o La necesidad de lavarse las manos antes de manipular el catéter. o La vigilancia del punto de inserción y la tunelización para detectar signos de infección. Entregar, si es posible, los cuidados específicos por escrito antes del alta.
Página 8 de 13 5.7.-Registro del procedimiento Registrar en el plan de cuidados la fecha de inserción el turno, el tipo de catéter, la revisión de la zona de inserción, los cambios de apósito y el cambio de la aguja tipo Hubber. Registrar en las observaciones de Enfermería los problemas surgidos en el procedimiento y el seguimiento de la zona de inserción. 5.8.-Cuidados posteriores 5.8.1.-Cuidados del punto de inserción de catéteres venosos centrales tunelizados Durante los primeros días después de la inserción, inspeccionar el orificio de salida y el trayecto tunelizado del catéter cada 24 horas mediante palpación a través de la cura intacta. En caso de dolor o fiebre no filiada levantar la cura. Evitar manipular la zona durante las primeras 48-72 horas (2,12). Siempre que se observe exudado alrededor del catéter o el paciente presente sudoración profusa, utilizar para la cura apósito de gasa (2). No cambiar los apósitos utilizados en CVC tunelizados o implantados más de una vez por semana (a menos que se ensucie o esté suelto), hasta que el punto de inserción haya cicatrizado (2,12). Una vez cicatrizada la zona inserción, los pacientes con catéteres tipo Hickman pueden ducharse, evitando la inmersión en bañera y en sitios públicos (2). No utilizar ungüentos o cremas con antibiótico en el punto de inserción, a excepción de catéteres para diálisis (2). 5.8.2.-Cuidados en la manipulación del catéter Mantener identificadas las luces de acceso al catéter con la etiqueta de color azul rotulada con la leyenda de intravenosa. Utilizar guantes estériles y técnica aséptica en las desconexiones del circuito (2). Con el fin de preservar la esterilidad del circuito vascular, reducir al mínimo el número de desconexiones (2,13).
Página 9 de 13 Mantener las pinzas cerradas y usar conectores cerrados (Clave ) para acceder al catéter, limitando el uso de alargaderas bifurcadas ya que representan un número mayor de puertas de entrada (2,13). Minimizar el riesgo de contaminación en las desconexiones limpiando el acceso con clorhexidina alcohólica al 2%, povidona yodada o alcohol 70%, dejando secar el tiempo recomendado (3). Si se utiliza un catéter de múltiple luz para alimentación parenteral destinar una luz exclusivamente para la misma. En las luces de catéteres que se utilicen de forma intermitente o vayan a ser usados para obtener muestras de sangre, es necesario realizar lavado con 10 ml. de suero fisiológico después de su utilización. La técnica de lavado en pulsos (inyectar 1 ml, parar y volver a inyectar) produce turbulencia dentro de la luz del catéter, favoreciendo la eliminación de los restos de fibrina. En el caso de catéteres que no se vayan a utilizar en tiempo prolongado se realizará un sellado hasta su próxima utilización de la siguiente manera: o Lavar cada luz del catéter con 10 cc de suero fisiológico. o Inyectar 3 ml. de solución de heparina en monodosis (20 ui de heparina sódica por ml.). En los catéteres utilizados en pediatría tener en cuenta el tamaño del catéter y el volumen interno del mismo para adecuar los volúmenes de lavado y sellado con heparina. Tanto el lavado de las luces del catéter cómo el sellado con heparina debe realizarse produciendo presión positiva y clampando antes de finalizar el total de la solución para evitar el reflujo de sangre. 5.8.3.-Cuidados relacionados con sistemas de infusión y conectores Cambiar los sistemas de infusión continua cada 7 días cuando se utilice el conector Clave, excepto cuando se administren emulsiones grasas o hemoderivados que deben cambiarse cada 24 horas. Los sistemas con perfusiones de propofol se cambiaran cada 6-12 horas y cuando se cambie el vial (2).
Página 10 de 13 Los conectores cerrados deben cambiarse con la misma frecuencia que los sistemas de infusión y no antes de 72 horas (2). 5.8.4.-Cuidados específicos de los catéteres de puerto subcutáneo Durante los primeros días después de la inserción inspeccionar la zona de implantación cada 24 horas mediante palpación a través de la cura intacta. En caso de dolor o fiebre no filiada levantar la cura (2,12). Evitar manipular la zona durante las primeras 48-72 horas (2,12). Mientras que el dispositivo se esté utilizando, con la aguja insertada, los cuidados son los mismos que los demás catéteres centrales. Cambiar la aguja angulada tipo Hubber cada 7 días. Cuando el dispositivo no se vaya a utilizar por tiempo prolongado retirar la aguja (2). Evitar pinchar siempre en el mismo punto, por ejemplo estirando la piel, para mantener la piel íntegra. Mantener la pinza de la aguja cerrada cuando no se esté infundiendo. Realizar lavado y sellado del dispositivo de la misma forma que los catéteres tunelizados externos. Una vez cicatrizada la zona de implantación del catéter los pacientes pueden ducharse y bañarse en lugares públicos. 6.- BIBLIOGRAFÍA (1) American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2012 Mar;116(3):539-573. (2) O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-93.
Página 11 de 13 (3) Mimoz O, Villeminey S, Ragot S, Dahyot-Fizelier C, Laksiri L, Petitpas F, et al. Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care. Arch Intern Med 2007 Oct 22;167(19):2066-2072. (4) Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Proyecto Bateriemia Zero. 2012; Available at:http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/langes/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-bacteriemia-zero.html. Accessed 15 de Noviembre, 2012. (5) Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Comisión de Infecciones. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Recomendaciones para el uso de antisépticos. Madrid; 2013. (6) Infusion Nurses Society. Standards of practice. Infusion equipment. J Infusion Nurse 2011 02;34(1):S31-6. (7) Ang P, Chia KH, Teoh MK, Wong KK. Use of a peripherally implanted subcutaneous permanent central venous access device for chemotherapy--the Singapore General Hospital experience. Aust N Z J Med 2000 Aug;30(4):470-474. (8) Gonzalez-Jimenez E, Alvarez Ferre J, Siruela-Torrico MR, Sanchez-Salado C, Nunez- Blanca MJ. Protocolo de uso del reservorio subcutáneo en una unidad de ginecología oncológica. Enferm Clin 2011 Jul-Aug;21(4):223-226. (9) Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14;3:CD004084. (10) Infusion Nurses Society. Standards of practice. Patient care. J Infusion Nurse 2011 02;34(1):S15-9. (11) Denham CR. SBAR for patients. J Patient Saf 2008;4(1):38-48. (12) Infusion Nurses Society. Standards of practice. Access devices. J Infusion Nurse 2011 02;34(1):S50-4. (13) Bouza E, Munoz P, Lopez-Rodriguez J, Jesus Perez M, Rincon C, Martin Rabadan P, et al. A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. J Hosp Infect 2003 Aug;54(4):279-287.
Página 12 de 13 7.-Revisión y evaluación La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes criterios: Las pinzas están cerradas, tanto del catéter tunelizado externo como del sistema de la aguja tipo Hubber, cuando el catéter no se está utilizando. Indicador: (Número de catéteres centrales de larga duración con las entradas pinzadas cuando no se están utilizando/ total de catéteres centrales de larga duración que no se están utilizando) x100. Está registrada la fecha de inserción de la aguja tipo Hubber del catéter de puerto subcutáneo en el plan de cuidados. Indicador: (Número de pacientes en los que está registrada la fecha de inserción de la aguja tipo Hubber del catéter de puerto subcutáneo en el plan de cuidados / número total de pacientes con catéter de puerto subcutáneo) x100 Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería y la observación directa.
Página 13 de 13 ANEXO I: Estratégia de búsqueda bibliográfica Se realizó inicialmente una búsqueda para identificar las guías de práctica clínica (GPC) actuales publicadas sobre manejo y cuidado de catéter venoso central de larga duración, y posteriormente se identificaron las revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y otros estudios primarios sobre el tema publicados en los últimos 10 años. Las palabras claves utilizadas han sido central venous catheter, infection, vascular access devices, catheterization, needleless conectors, flushing and heparin. Búsqueda estructurada en páginas web Realizada en el mes de junio y julio 2013, a través de páginas que dan acceso a guías de práctica clínica: Guía salud, RNAO, Nacional Guideline Clearinghouse (NGS), Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y en Centers of Disease and Control and Prevention (CDC). Búsqueda en Bases de Datos Se llevó a cabo una búsqueda de guías y estudios publicados en los últimos 10 años en las bases de datos Pubmed, Cuiden Plus, Cochrane Library, scielo, Science direct, Tripdatabase, Clinical Evidence y en el Centro Colaborador español del Instituto Joanna Briggs. A su vez, se realizó una búsqueda manual a través de páginas que dan acceso a sociedades científicas, a protocolos de enfermería y a otros recursos: google académico, Food and Drug Administration (FDA), Proyecto Bacteriemia Zero y protocolos y procedimientos de Enfermería publicados en Internet.