Restricción selectiva del crecimiento fetal en embarazo gemelar monocorionico

Restrição de crescimento fetal seletiva em gestação gemelar monocoriônica 48 REPORTE DE CASO Restricción selectiva del crecimiento fetal en embarazo gemelar monocorionico Selective fetal growth restriction in monochorionic twins Dr. Nilo Paim Neto 1,2 Dr. Sélvio Machado Simon 1,2 Dr. Carlos Romero Paim 3 Dr. Francisco Mauad Filho 4 RESUMEN La restricción del crecimiento fetal selectiva (RCF selectiva) es la segunda complicación más común de embarazo de gemelos monocoriales y principal diagnóstico diferencial del síndrome de transfusión transfusor (TTTS). La diferencia de peso entre los fetos es un parámetro común tanto STT RCF como selectiva, pero no es un criterio de diagnóstico en cualquiera de las complicaciones. La clasificación de los tipos de RCF selectiva se basa en patrones de Doppler de la arteria umbilical (AU) de peso fetal por debajo del percentil 10% y le permite definir grupos con diferentes patrones de progresión clínica. Hay 3 tipos de RCF selectiva: I-flujo diastólica tipo positivo; Tipo II diastólica flujo persistente cero o inversa; Tipo III diastólica flujo intermitente cero o inversa. En RCF selectiva puede haber una ligera diferencia entre amnicas cámaras pero no lo suficiente para caracterizar la etapa inicial de diagnóstico principal criterio secuencia de oligo-polihidramnios de STFF. PALABRAS CLAVE: restricción selectiva del crecimiento fetal, embarazo de gemelos monocoriales, diagnóstico diferencial, el síndrome de transfusión transfusor, secuencia de Doppler de la arteria umbilical ABSTRACT The selective intrauterine growth restriction (siugr) is the second most common complication of monochorionic twin pregnancy and main differential diagnosis of twin-twin transfusion syndrome (TTTS). The weight difference between the fetuses is a common parameter both TTTS as siugr, but it is not a diagnostic criterion in either complications. The classification of siugr types is based on umbilical artery (UA) Doppler patterns of the fetus weighing less than the 10th percentile% and allows you to define groups with distinct patterns of clinical progression. There are 3 types of siugr: type I-diastolic flow positive; type II-diastolic flow persistently zero or reverse; type III- diastolic flow intermittently zero or reverse. The reported case exposes situation in which the weight difference between the fetuses of monochorionic twin pregnancy, led first to the diagnosis of TTTS. Referral to a reference center helped to clarify the diagnosis and classification of the case as siugr type I, predicting good prognosis and enabling the rest of the monitoring in the city of origin. KEYWORDS: selective intrauterine growth restriction, monochorionic twin pregnancy, differential diagnosis, twin-twin transfusion syndrome, Doppler of the umbilical artery. INTRODUCCIÓN La incidencia de embarazo de gemelos en el mundo es de aproximadamente 2,5% de los embarazos y tuvo un aumento progresivo desde 1980, debido al incremento de las técnicas de reproducción asistida. (1). El embarazo múltiple se debe establecer mediante ultrasonido en el primer trimestre de la gestación al confirmar o excluir la presencia de la señal lambda, que se registra en el embarazo bicorial y se halla ausente en el monocorial con una precisión del 100% entre las 10 a 14 semanas (2). El embarazo de gemelos monocoriales ocurre en un tercio de todos los gemelares (2,3) presentando peor pronóstico en comparación con embarazos bicoriales. Hay una gran diferencia entre en el peso de los fetos gemelares (25% o más de diferencia), al comparar 1 Secretaria Municipal de Franca-sp, ambulatório especializado em gestações de alto risco, Franca, Brasil; 2 Santa Casa de Misericórdia de Franca-sp, Brasil; 3. Clínica PAIM de Ultrassonografia, Franca-sp, Brasil; 4. Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Ribeirão Preto. Brasil

49 con el 20,2% de los embarazos monocoriales o el 7,6% en los embarazos bicoriales (4). La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo monocorial es 2,8%, mientras que en los bicoriales es 1,6 al 5,6%. Las dos complicaciones principales en embarazos monocoriales son el síndrome transfusor-transfundido (STT) y la restricción selectiva del crecimiento fetal (RCF selectiva) (7,8,9). El STT se destaca como la complicación más frecuente y generalizada de los embarazos monocorionicos, que afecta al 17% de las gestaciones de este tipo. (8). El desequilibrio en la circulación del feto se produce porque hay un flujo de sangre de los fetos donantes al feto receptor, a través del alto predominio de anastomosis placentarias arteriovenosas. (8). La evolución natural de esta enfermedad tiene una tasa de mortalidad del 53% en al menos uno de los recién nacidos, contra el 0,7% en gemelos monocoriales sin STT (10). La mayor discrepancia ecográfica del primer trimestre en gemelos monocoriales se encuentra en las medidas de la translucencia nucal (NT) superior al 20% como factor predictor de STT, añadida a una incidencia de 30% de STT o aborto. A la inversa, cuando la diferencia entre las medidas TN es menor que 20%, la incidencia de aborto o STT es del 10%. A partir del segundo trimestre, el primer hallazgo ecográfico del síndrome es la presencia de oligohidramnios y polihidramnios en el feto donante o en el receptor (8). Por lo general, la discrepancia entre los pesos fetales está presente, sin embargo, el criterio de diferencia de peso del 20% de los fetos ya no se utiliza como diagnostico. Quintero et al (8) clasifica estos casos en cinco etapas STT que describe la evolución de la secuencia de oligo-polihidramnios desde el grado inicial, en el que el donante tiene una vejiga de menos de 2 cms de diferencia de medida. El receptor registra una vejiga con una diferencia de 8 cm a las 20 semanas de embarazo y más de 10 cm después de esta edad gestacional. También el peso presentó una diferencia significativa entre los fetos, asumiendo una posición de segunda complicación más frecuente en los embarazos gemelares monocoriales. El RCF selectivo es el principal diagnóstico diferencial de STT, que afecta al 10% de los embarazos monocoriónicos. (12,13). El diagnóstico se establece cuando el peso fetal estimado se ubica por debajo del percentil del 10% (12). La diferencia entre los pesos fetales suele acompañar a la enfermedad, pero no es necesaria para el diagnóstico, aunque suele presentar una diferencia mayor al 25% del peso de los fetos en el 67% de los casos (12). El diagnóstico de RCF selectivo puede coincidir con una ligera diferencia entre la cantidad de líquido amniótico, pero no lo suficiente como para ubicarse como STT (12). La etiología del RCF selectivo se basa en la acción sinérgica entre la distribución desigual de las áreas de la placenta y el patrón de anastomosis vascular de este órgano. (13), que se clasifican en cuatro tipos: arteriovenosa (AV), arterio-arterial (AA), AA con un diámetro superior a 2 mm y veno-venosa (VV). Las conexiones AV tienen flujo sanguíneo unidireccional mientras que las AA y las conexiones VV tienen un flujo bidireccional y función compensatoria en el desequilibrio del suministro de sangre entre fetos. (4,7). La inserción anómala o velamentosa de los vasos del cordón fetal pueden estar presentes en gran número de casos, con una incidencia mayor que el doble en los embarazos con RCF selectivo en comparación con lo que ocurre en embarazos monocoriales no complicados (4.12). Gratacós et al (14) propusieron una clasificación selectiva del RCF en 3 grupos de acuerdo con la valoración Doppler de la arteria umbilical: Tipo de flujo I diastólica, positivo; Tipo II diastólica, flujo persistente cero o inversa; Tipo III diastólica, flujo intermitente cero o inversa. REPORTE DE CASO QCM, 31 años, Gesta 2, Cesar 1. Fecha de última regla, 08/09/2014. Sin antecedente clínico u obstétrico importante. Las pruebas de rutina fueron negativas (VDRL, hepatitis B, VIH, toxoplasmosis). Grupo sanguíneo AB, Rh positivo. Registra doce consultas en el servicio prenatal de alto riesgo. Se administró ácido fólico y sulfato ferroso desde el comienzo del embarazo. No menciona uso de otros medicamentos. Fue remitida al servicio con edad gestacional (EG) de 12 semanas y 5 días calculado por primera ultrasonografía (USG) transvaginal de fecha 10/30/2014, que registró diferencia de talla entre los fetos (CCN I: 5.6 cm y CCNII: 3,8 cm), así como en la edad gestacional de 12 semanas y 1 día para uno de los gemelos. El embarazo se describe como gemelar biamniótico monocoriónico. El examen de ultrasonido a las 16 semanas y 6 días de la primera ecografía, señalo menor peso fetal estimado por el percentil 10 entre los fetos, reportando diferencia de 31%. La paciente fue remitida al Centro Integral de Atención a la Salud de la Mujer, (CAISM), en el servicio de la

50 Universidad Estatal de Campinas (Unicamp), para la evaluación de diagnóstico de sospecha de STT. El examen ecográfico de la vejiga de los fetos era visible y normal en la semana 26 y 2 días. Quince registros de monitoreo cardiotocográfico realizados en la ciudad de origen eran también normales. La USG a las 18 semanas y 2 días de gestación mostró diferencia de peso de 24% entre los fetos. El gemelo de mayor peso tenía Doppler normal en la arteria umbilical (UA), en la arteria cerebral media (ACM) y en el ductus venoso, mientras que el Doppler fetal del gemelo menor registraba diástole intermitente cero en la AU y valor velocimetrico venoso normal en el ductus. Un nuevo registro en 1 semana, 19s. y 2d. reportó AU Doppler, ACM y valor venoso normal en ductus del feto mayor que estaba ubicado en la parte superior del útero, mientras que el feto ubicado en posición inferior mantenía Doppler cero en la AU y en ACM, así como valor venoso normal en ductus. Se observó la inserción velamentosa espinal en el feto menor. El USG realizado con EG de 23 semanas y 5 días, reportó Doppler de AU positiva en los dos fetos. El caso clasificado como RCF tipo selectivo I, reveló ecocardiografía y valores en vena cava superior izquierda normales para la edad gestacional. A las 26 semanas y 2 días el monitoreo de ultrasonido en la ciudad de origen, Franca Sao Paulo registró valores normales para ambos fetos, sin embargo el último de estos estudios con 35 semanas de EG señaló diferencia de peso del 43,1% entre los fetos. El embarazo avanzó sin complicaciones clínicas y fue resuelto por cesárea a las 36 semanas y 2 días, con los siguientes pesos fetales: 1,510 g y 2495 g, Peso Fetal en Gramos 3400 3000 2600 2200 1800 1400 1000 600 200 Figura Nº 1 Gráfico comparando crecimiento de los 2 fetos. 16 Feto 01 Feto 02 Intervalo de P 3% a P 97% 18 20 22 24 26 28 30 Edad gestacional en semanas 32 34 36 Apgar 9/10 de los dos recién nacidos, ambos de sexo femenino (RN). La diferencia de peso al nacer era de 39,4%. Ambas RN fueron controladas clínicamente en el Departamento de Seguimiento de Alto Riesgo Neonatal y mostraron evolución neuropsicomotor normal a los 6 meses de edad. DISCUSIÓN El feto más pequeño que registró Doppler de AU FIGURA 2 Gemelas a los 3 meses de edad alterada durante el embarazo y que registró RCF selectivo, mostró que este método de diagnóstico es determinante en el pronóstico de embarazos, sin embargo, la interpretación de este indicador se debe hacer de manera diferente que en los de gemelos bicoriales. En el embarazo con RCF selectivo, el Doppler AU reflejaba combinación del efecto de la insuficiencia placentaria con la actividad compensadora de las anastomosis placentarias, que daba como resultado la persistencia de esta malformación fetal, revelandose modificación del ductus venoso o perfil fetal-gmp biofísico. (14). Para la certeza en la clasificación de los tipos de RCF en base a patrones fetales selectivos la técnica Doppler de AU permite definir grupos con distintos patrones de progresión y establecer predicción perinatal relacionada con los resultados clínicos. (14). En el RCF Tipo I, con flujo diastólico positivo en la UA, se revela buen pronóstico, con tasas de mortalidad intrauterina del 2% (14). La incidencia de lesiones del parénquima cerebral en los recién nacidos es de 0% al nacimiento (14), asumiendo patrón de anastomosis vascular placentaria similares a los embarazos monocoriales sin complicaciones, con un gran número de conexiones con valor de

51 l5 en el flujo bidireccional. El Doppler en el tipo I presenta tendencia a estar sin cambios aún después de patrón positivo en el flujo diastólico en el registro de la UA. En el estudio de Gratacos (14), sólo el 2,6% de los casos clasificados como tipo I asumió patrón Doppler de AU coherente con el tipo II durante un período de observación de 11 semanas, a partir de lo cual propone la ultrasonografía quincenal o semanal y terminación electiva a las 35 semanas de gestación (13-14). En el RCF Tipo II, con cero estándar persistente o AU Doppler inversa, se asocia un severo mal pronóstico, con tasa del 90% de sufrimiento fetal crónico (13,14). Estos embarazos presentan una distribución de las anastomosis placentarias similares al tipo I, pero como las áreas placentarias con discrepancia hemodinámica importante, ya que no hay compensación adecuada de la insuficiencia trofoblástica. La evaluación Doppler semanal predijo deterioro fetal agudo, revelando al registro del conducto venoso como un predictor cierto (13,14). Se propone a la terapia intervencionista fetal mediante oclusión del cordón o la ablación / laser dicorionizante de los vasos placentarios antes de las 28 semanas de gestación, como el método intrauterino más cierto para lograr una mayor protección del feto afectado (13,14,15). El procedimiento de oclusión tiene una tasa de supervivencia del 90% para el feto afectado, mientras que el láser dicorionizado de la zona vascular placentaria con defecto, registra riesgos operativos debido a la dificultad técnica del procedimiento. En un estudio en el que no se efectuó la oclusión del cordón (16) y se permitió la evolución natural del feto afectado con retardo del crecimiento tipo II, la tasa de muerte intrauterina fue del 29,6% en los fetos más pequeños y 22,2% acompañándose de una mayor incidencia de lesión cerebral en el gemelo de menor peso en el 14,8% de los casos. El RCF tipo III con valores Doppler menores en la AU se registró patrón oscilante entre los ciclos de diástole cero, con reversión positiva con ciclos de segundos a pocos minutos de duración. Este patrón es el resultado de una conjunción de factores tales como: AA anastomosis placentarias de gran calibre, discrepancia elevada entre los pesos fetales y una corta distancia entre las inserciones de los cordones umbilicales (14). El tipo selectivo RCF III tiene curso clínico impredecible, con aumento significativo en la incidencia de muerte fetal, ya que en el 15,4% de los casos de tipo III la muerte intrauterina puede producirse días después de la ecografía normal (14). La imprevisibilidad descrita se correlaciona con eventos agudos tales como hemorragia del feto de localización inferior, que se manifiesta con un corto período de bradicardia o hipotensión resultante del sangrado debido a las conexiones vasculares trofoblasticas de gran calibre (14) y el daño cerebral del feto de localización superior debido a hipovolemia (19 a 19,7% de los casos de tipo III) (14-16). Se detecta daño fetal en el tipo III en sólo el 10,8% de los casos y tienen daño cerebral al nacer 2% de los fetos más pequeños y casi el 20% de los más grandes. La resolución electiva con 32 semanas de gestación en los casos con gran discrepancia entre los pesos y la resolución del embarazo a las 34 semanas para las formas leves, sin diferencia significativa del peso fetal. Una vez que se diagnostico el deterioro del feto más pequeño, se propone aplicar la terapia intervencionista fetal como en el tipo II, según la técnica de Quintero (15) que señala conducta expectante y dicorionización / placentaria mediante ablación con láser vascular. No se reporta diferencia en las tasas de mortalidad, asi como 0% de incidencia de la lesión cerebral en el grupo asistido con esta técnica intervencionista contra el 13,6% de las lesiones cerebrales en el grupo sometido a tratamiento expectante. Finalmente, se presenta la evolución de un embarazo que mostró diferencia de peso grande entre los fetos desde el inicio del segundo trimestre. La ausencia de la secuencia de oligo-polihidramnios y el peso del feto más pequeño por debajo del percentil 10% definen el diagnóstico como RCF selectiva. La clasificación de casos posteriores como Tipo I, permitió la predicción de riesgos y seguimiento adecuado.la vigilancia periodica con Doppler velocimetrico evita resultados perinatales de riesgo, como las lesiones del parénquima cerebral fetal o de uno o ambos fetos. BIBLIOGRÁFIA 1. Collins, J. Global epidemiology of multiple birth. Reproductive biomedicine online. 2007,15 (Suppl. 3):45-52. 2. Sepulveda, W; Sebire, NJ; Hughes, K; Kalogeropoulos, A; Nicolaides, KH. Evolution of the lambda or twin-chorionic peak sign in dichorionic twin pregnancies. Obstetrics & Gynecology. 1997;89(3):439-441. 3. Assunção, RA de. Perfil clínico-epidemiológico das gestações gemelares com parto no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 2003 a 2006. Dissertação [Mestrado] - Universidade de São Paulo, 2008. 139p.

52 4. Victoria, A; Mora, G; Arias, F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins. Obstetrics & Gynecology. 2001; 97(2): 310-315. 5. Sebire, NJ; Snijders, RJM; Hughes, K; Sepulveda, W; Nicolaides, KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997; 104(10):1203-1207. 6. Monteagudo, A; Ilan, ETT; Shubhra, S. Early and simple determination of chorionic and amniotic type in multifetal gestations in the first fourteen weeks by high-frequency transvaginal ultrasonography. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994; 170(3):824-829. 7. Lewi, L; Gucciardo, L; Huber, A; Jani, J; Mieghem, TV; Doné, E; Cannie, M; Gratacós, E; Diemert, A; Hecher, K; Lewi, P; Deprest, J. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early-and late-onset discordant growth. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008; 199(5): 511-e1. 8. Quintero, RA; Morales, WJ; Allen, MH; Bornick, PW; Johnson, PK; Kruger, M.. Staging of twintwin transfusion syndrome. Journal of Perinatology: Official Journal of the California Perinatal Association. 1999; 19(8):550-555. 9. Acosta-Rojas, R; Becker, J; Munoz-Abellana, B; Ruiz, C; Carreras, E; Gratacos, E. Twin chorionicity and the risk of adverse perinatal outcome. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2007; 96(2):98-102. 10. Barini, R. História natural das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com e sem transfusão feto-fetal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(6):273-8. 11. De Paco, Catalina; Oliva, R; Miguel, M; Blanco, JE; Delgado, JL. Gestación gemelar. corionicidad. diagnóstico, manejo e implicaciones pronósticas. Actualización Obstetricia y Ginecología. 2009 12. Russell, Z; Quintero, RA; Kontopoulos, EV. Intrauterine growth restriction in monochorionic twins. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2007; 12(6):439-449. 13. Valsky, DV; Eixarch, E; Martinez, JM; Crispi, F; Gratacós, E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2010; 15(6):342-348. 14. Gratac, E; Lewi, L; Munoz, B; Acosta-Rojas, R; Hernandez-Andrade, E; Martinez, J. M; Carreras, E; Deprest, J. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2007; 30(1):28-34. 15. Quintero, RA; Bornick, PW; Morales, WJ; Allen, MH. Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2001; 185(3):689-696. 16. Ishii, K; Murakoshi, T; Takahashi, Y; Shinno, T; Matsushita, M; Naruse, H; Torii, Y; Sumie, M; Nakata, M. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant management. Fetal Diagnosis and Therapy. 2009; 26(3):157-161. Dirección del Autor Dr. Francisco Mauad Filho email: mauad@fatesa.edu.br Ribeirão Preto. Brasil