GEORGIA PEDIATRIC PULMONOLOGY ASSOCIATES, P.C. Peter Scott, MD Gary Montgomery, MD LeRoy Graham, MD, FCCP Kevin Kirchner, MD Burton Lesnick, MD Julie Sedor, MD Ann-Marie Brooks, MD LaTresa Lang, MD Varada Divgi, MD, DCh, FAAP Jonathan Popler, MD Allan Dias, MD Joshua Freedman, MD Matthew Hazen, MD Sophia Kim, MD Jon Stahlman, MD Renee Bomar, RN-C, PNP Kelly Morgenstein, PA-C Tracy Paterson, PA-C Brian Wingrove, PA-C John Pracht, PA-C Tracy Thomas, PA-C Adriana Hall, PNP Ellen Madden, PNP Información General Teléfono: 404-252-7339 Fax: 404-257-0337 Perimeter/Lake Hearn 1100 Lake Hearn Drive Suite 450 Atlanta, GA 30342 Alpharetta 3300 Old Milton Parkway Suite 300 Alpharetta, GA 30005 Athens 1500 Oglethorpe Avenue Suite C/D Athens, GA 30606 Newnan 60 Oak Hill Blvd Suite 102 Newnan, GA 30265 Hughes Spalding 35 Jesse Hill Jr. Dr. 2 nd Floor Atlanta, GA 30303 www.gppa.net Fecha de Hoy: Nombre del Paciente: Fecha de la Cita: Hora: Lugar: Perimeter/Lake Hearn Alpharetta Athens Newnan Hughes Spalding Nombre del Doctor(a): Querido Padre/Guardián, Esperamos poder ver a su hijo en la fecha prevista en el lugar y hora que se muestra arriba. Un mapa se adjunta para su conveniencia. También puede obtener las direcciones llamando a nuestra oficina y siguiendo las indicaciones para llegar a nuestra línea de dirección. En un esfuerzo por reducir el tiempo de espera, le pedimos que llene los formularios de información de los pacientes incluidos, por complete, antes de su cita. Por favor, asegúrese de traer todos los documentos a su cita. También, por favor asegúrese de llevar su tarjeta de seguro, incluidas las tarjetas de Medicaid, ya que necesitaremos para hacer copias de nuestros archivos. Presente sus formularios completados y la información del seguro a la recepcionista en la ventana. Por favor, recuerde que si la fecha de la cita original cambia, la cita original será cancelada y la fecha indicada en esta carta será inválida. Por favor, espere aproximadamente dos horas para la visita de consulta inicial y treinta a sesenta minutos para las visitas de seguimientos. Es posible que desee llevar algo para entretener a su hijo en la sala de examen. Tenga en cuenta las siguientes políticas de Georgia Pediatric Pulmonology en lo que respecta a la presentación del seguro y el reembolso. Si usted está en uno de los planes de atención administrada que nuestra oficina participa con o Medicaid, nuestra oficina presentar con su compañía de seguros. Le pediremos que pague los deducibles o copagos en el momento de su cita. Usted tendrá que ponerse en contacto con su compañía de seguros para averiguar cuáles son sus beneficios. Si su hijo está cubierto por un seguro de comercio o en una totalidad en el momento de su cita y se le dará la debida documentación para solicitar el reembolso de su portador. No archivamos a las compañías de seguros, de servicios de oficina, que no participamos con. si su seguro es Medicaid, un plan HMO o POS, sino que será su responsabilidad obtener una remisión de pediatra de cabecera de su niño que aparece en su tarjeta de seguro. Si no hay una referencia válida en el archivo tendremos que reprogramar la cita de su hijo. Por favor reconozca que usted, no su compañía de seguros es responsable del pago de su factura médica. Por favor, con un aviso de 24 horas, en caso de que usted no puede asistir a su cita. Esto permitirá que otro niño tenga la oportunidad de ser viso. Si son más de 15 minutos tarde a su cita, tendrá que reprogramar. Además, si se olvida de su cita, sin notificar a nuestra oficina, se le cobrará una tarifa de $75.00 no-show. Gracias por ayudar a asegurar que su visita sea placentera usted. Esperamos contar con usted. Si usted tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con nuestra oficina al 404-252-7339 ext. 1010 (8:00 AM 5:00 PM, lunes a viernes) Sinceramente, Georgia Pediatric Pulmonology Associate, P. C.
FORMULARIO SOBRE EL PACIENTE DEBE SER LLENADO ANUALMENTE Apellido del Paciente: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: Sexo: M / F Teléfono de Contacto Principal: Cel / Casa / Trabajo (haga un círculo) Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Estado Civil de los Padres: _Casados _Solteros _Divorciados _Separados _Viudo Raza del Paciente: Nombre de la Madre: Nombre del Padre: Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Teléfono de Celular: Teléfono de Celular: Teléfono de la Casa: Teléfono de la Casa: Teléfono del Trabajo: Teléfono del Trabajo: Dirección Electrónica: Dirección Electrónica: Compañía Principal de Seguro Medico: Póliza ID #: Policy Group #: Nombre del Asegurado en la Póliza: Compañía Secundaria de Seguro Medico: Póliza ID #: Policy Group #: Nombre del Asegurado en la Póliza: Nombre de Pediatra del Paciente: Teléfono: Ponga sus iniciales: He recibido una copia, leer, y entender el Acuerdo Financiero de GPPA x Firma del Padre o Persona Responsable Fecha Patient #
Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. Autorización para Divulgar Información Médica Fecha: Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento del Paciente: Entiendo que los miembros de mi familia, amigos, y / o el empleador puede hacer preguntas sobre la condición médica de mi hijo por teléfono o en persona. También entiendo que es una violación de la confidencialidad médico-paciente para los médicos de mi hijo para discutir la información médica de mi hijo de cualquier manera con cualquier persona sin expresa autorización por escrito del padre / guardián. Al firmar este formulario estoy designando las partes inferiores con los que quiero Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. ser capaz de discutir la condición médica de mi hijo. Entiendo que este formulario se actualiza cada año calendario. Si cambio de opinión con respecto a la divulgación de información a cualquiera de las personas mencionadas, es mi responsabilidad informar a Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. por escrito de mi decisión. En conformidad con lo anterior, yo, por la presente autorizo Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. para hablar con y divulgar información médica de mi hijo a las siguientes personas, además de que el padre (s) / guardián (es) y dar permiso para firmar por cualquier documento en mi ausencia: NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA (Además de los padres / guardianes): Nombre Teléfono Relación con el Paciente Nombre Teléfono Relación con el Paciente Las personas menores, además del padre (s) / guardián (es) están autorizadas para recoger las recetas escritas, muestras de medicamentos o películas de rayos x en mi nombre: Además, entiendo que si hay alguna información en la historia clínica de mi hijo no quiero discutir con o liberado, tengo que designo aquí indicando qué información ha de excluirse y / o al que debe excluirse: Firma de Padre/Guardián: Patient Account Number:
Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. Acuerdo sobre la Comunicación Clínica Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Con quien quiere que se comunique el doctor o la enfermera? Nombre: Relación al paciente: Numero de teléfono: _ Celular Casa Trabajo (Marque uno) A cual farmacia quiere que le mandemos la prescripción? Nombre de la farmacia: Dirección de la farmacia: Teléfono de la farmacia: Es muy importante que su equipo del cuidado de la salud GPPA se mantenga al día con el cuidado respiratorio de su hijo/hija. Por favor lea y ponga sus iniciales para demostrar que entendió: Historial Farmacéutico Yo entiendo que un representante de GPPA podrá llamar a mi farmacia o compañía de seguro para obtener información acerca de las medicinas de mi hijo/hija. Visitas a la Emergencia o Salas de Urgencia- Yo entiendo que debo informarle a mi Pulmonologo cada vez que mi hijo/hija sea atendido por problemas respiratorios en la emergencia o salas de urgencia. Prescripciones para Esteroides Orales - Yo entiendo que debo informarle a mi Pulmonologo si a mi hijo/hija le prescriben esteroides orales por parte de su Doctor Primario, Pediatra, Emergencia, o por un doctor de salas de urgencia. Firma (Padres o Representante): Fecha: Patient Number:
Georgia Pediatric Pulmonology Associates, P.C. Acuerdo Financiero Gracias por escoger a Georgia Pediatric Pulmonology Associates como su proveedor medico. A continuación hay un resumen sobre nuestro programa financiero. Le pedimos que lea y firme este acuerdo antes de comenzar su tratamiento con nosotros. Es muy importante para nuestra relación profesional que usted entienda este acuerdo. Citas 1. Nosotros valoramos el tiempo que hemos acordado para atender a su niño. Si por alguna razón usted no puede venir a su cita, nosotros requerimos que nos avise con 24-horas de anticipación. Habrá un cobro de $75 por citas no canceladas. Entendemos que hay ciertas circunstancias que no permiten cancelar con anticipación, por lo tanto por cortesía, no le cobraremos la tarifa por una sola vez. Planes de Seguro Medico 1. Es su responsabilidad el asegurarse con su compañía de seguros para saber si su visita estará cubierta. Su seguro de salud es un contrato entre usted, su empleador y su compañía de seguro. Es muy importante que usted este bien informado acerca de las especificaciones de su póliza. 2. Es su responsabilidad saber si necesita un referido o si necesita autorización para ser atendido. Y si son necesarios, también es su responsabilidad el obtener ese referido o autorización antes de su cita. Si no obtiene el referido para la fecha de su cita, entonces el pago será requerido el mismo día de la cita. 3. Nosotros aceptamos seguros primarios y secundarios. Es su responsabilidad proporcionarnos información sobre su seguro precisa y oportunamente. Información que usted nos haya dado equivocada o no a tiempo y resulte rechazada por su compañía de seguro, lo hará a usted responsable por el pago como también le tocara ser reembolsado por su compañía de seguro. Esto incluye cualquier lapso de cobertura de Medicaid. anos. 4. Es su responsabilidad saber la cantidad de su co-pago, deducible y coseguro, ya que estos tienden a cambiar todos los Facturación/Tramitación 1. Como cortesía, nosotros mandaremos la factura a su compañía de seguro por los servicios recibidos en la oficina o en el hospital. Por favor este consciente de que hay algunos servicios que su compañía de seguro no cubre. Por lo tanto, aquellos servicios que no cubra su compañía de seguro serán su responsabilidad. Esto excluye todas la pólizas de Medicaid. 2. Se podrá requerir pago el día en que los servicios son prestados para aquellos planes con deducibles altos. 3. Se podrá requerir pago el día en que los servicios son prestados para aquellos planes con un co-seguro. Cualquier sobrepago a su cuenta, podrá ser abonado para la próxima cita o se le puede rembolsar si usted lo desea. Si usted no esta seguro de los cargos que tendrá por su visita, por favor comuníquese con nosotros. 4. Para aquellos pacientes sin seguro, por favor comuníquese con un representante de nuestra oficina de cuentas para saber cuales son las opciones de pagos.
Responsabilidad financiera 1. Se requiere el pago el día de su cita. Aceptamos efectivo, cheque, money order o tarjetas de crédito (Visa, MasterCard o Discover). 2. Si tiene una circunstancia especial que le impida hacer el pago, deberá hacer arreglos con nuestra oficina de cuentas antes de su cita. 3. El padre o adulto que acompañe al niño a la cita es responsable por el pago. En caso de padres divorciado, por favor no nos involucre en sus disputas financieras. Es su responsabilidad hacer arreglos financieros antes de su cita. Historial Medico/ Formas _ 1. Todas las solicitudes de copias o transferencias del historial medico, le costara $20 por niño. He leído y he entendido el acuerdo de esta oficina y acepto la responsabilidad por cualquier deuda adquirida como se explico en el resumen anterior. Nombre del paciente: Nombre del padre/madre: Firma del padre/madre: Fecha: Updated 5/12/14 Patient Account #: