Características radiológicas en el diagnóstico de hernia interna a través del hiato de Winslow. Poster no.: S-1237 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: Á. Salmerón Ruiz, A. A. Molina Martín, C. Garrido Moreno, A. García Navarro, E. Ruiz Carazo; Granada/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Hernia, Agudo, TC-Angiografía, TC, Ecocardiografía, Colon, Abdomen DOI: 10.1594/seram2012/S-1237 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14
Objetivo docente Reconocer la anatomía del saco menor. Establecer la semiología en las distintas pruebas de imagen (enema opaco, ecografía y TC) para el diagnóstico de la hernia a través del hiato de Winslow. Conocer la importancia del diagnóstico precoz para disminuir la morbi mortalidad del paciente. Revisión del tema Las hernias internas se definen como una protrusión anormal de una víscera a través de un orificio normal o anormal peritoneal o una abertura mesentérica dentro de la cavidad peritoneal. Presentan una incidencia inferior al 1%, pero constituyen un 5.8% de todas las obstrucciones intestinales de delgado y, en algunas series, la mortalidad excede el 50% si existe estrangulación intestinal. La incidencia de las mismas está en aumento debido a determinados procedimientos quirúrgicos tales como trasplantes hepáticos y Bypass gástrico en cirugía bariátrica. Las que ocurren a través del hiato de Winslow representan una de las formas mas infrecuentes de hernia interna (8%). Página 2 de 14
Fig. 1: clasificación anatómica de hernias internas según Meyers; frecuencia de las mismas. El foramen de Winslow es una hendidura alargada y abierta a la derecha que comunica el saco menor y la cavidad peritoneal mayor, cuyos límites anatómicos son: límite anterior: borde libre del omento menor, contiene en su espesor al hilio hepático límite posterior: vena cava inferior límite superior: lóbulo caudado límite inferior: ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el omento menor Página 3 de 14
Fig. 2: Anatomía del saco menor y límites del hiato de Winslow Página 4 de 14
Fig. 3: Anatomía coronal de transcavidad de los epiplones e hiato de Winslow El orificio puede ser adquirido post traumático, post quirúrgico, post inflamatorio o congénito (a través de orificios naturales como el forámen de Winslow o anormales en pacientes con anomalías de rotación intestinal). Factores predisponentes: Foramen de Winslow grande Excesiva movilidad intestinal: mesenterio redundante o persistencia de mesocolon ascendente Elongación de lóbulo hepático derecho (lóbulo de Riedel) Página 5 de 14
Fig. 4: contenido de saco herniario, frecuencias Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las El saco menor o transcavidad de los epiplones es un espacio peritoneal VIRTUAL dividido en dos partes el vestibulo y bolsa omental. Los límites del orificio de la bolsa omental son: Posterosuperior: pliegue gastropancreático Posteroinferior: pliegue hepatopancreático Anterior: curva menor gástrica La bolsa omental se extiende de derecha a izquierda desde el orificio de la bolsa omental hasta el hilio del bazo. Límites: Superior: reflexión del peritoneo parietal sobre serosa gástrica Inferiormente: soldadura de láminas del omento mayor Posterior: relacionada con cuerpo y cola pancreática, riñón, glándula suprarrenal izquierda y con diafragma De acuerdo con la literatura las hernias en el saco menor se pueden clasificar en tres tipos básicos de acuerdo con el sitio de la abertura; Tipo 1: hernia foraminal a través del hiato de Winslow. Tipo 2: hernia a través de un defecto en epiplón mayor o menor Página 6 de 14
Tipo 3: a través de defecto en mesocolon transverso, (frecuentes post traumáticas y post quirúrgicas después de montajes intestnales en Y de Roux. La severidad de los síntomas depende de la existencia o no de estrangulación intestinal e incarceración, por el grado de isquemia intestinal. Pueden variar de intesidad con los cambios posturales del paciente debido a que las hernias internas pueden reducirse espontáneamente. Condicionan obstrucción itestinal progresiva. Existen pacientes que solo tienen síntomas de obstrucción intestinal proximal, causados por el aumento de presión en el estómago por el contenido herniario. Síntomas biliares por estrangulación de conducto hepatocolédoco. Las pruebas de imagen juegan un papel muy importante en las hernias internas debido a que la clínica es muy imprecisa y el pronóstico depende del diagnóstico precoz. Fig. 5: Radiología simple: burbuja de cámara gástrica e imagen llena de aire que presenta forma de estómago pero que en realidad corresponde a colon derecho dentro de transcavidad de los epiplones Página 7 de 14
Fig. 6: Enema opaco: estrechamiento de colon, que corresponde con su paso a través del hiato de Winslow, por donde se introduce casi todo colon derecho, ciego hacia saco menor, el cual no se rellana de bario. Existe una imagen superior que corresponde a cámara gástrica con gastrografín para realización de TC abdominal Página 8 de 14
Fig. 7: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: Asas en transcavidad de los epiplones. Estómago desplazado anteriormente. Hiato de Winslow aumentado con paso de asas de colon transverso e ileon terminal a través de él, se encuentra colapsadas y volvuladas. Fig. 8: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: de asas intestinales colapsadas introduciendose a través del hiato de Winslow, aumentado de tamaño Página 9 de 14
Fig. 9: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: aumento de tamaño del hiato condiciona desplazamiento anterior de hilio hepático provocando compresión de vena porta y colapso de conducto hepatocolédoco provocando hidrops vesicular y síntomas biliares. Obstrucción de asas de delgado proximales a la herniación intestinal. Página 10 de 14
Fig. 10: Clip de video TC con civ en fase portal apreciando zona ileocecal, colon ascendente y ángulo hepático en saco menor, vasos mesentéricos y asas de ileon terminal y colon transverso colapsadas en hiato de WInslow. Desplazamiento anterior de cuerpo y antro gástrico. Desplazamiento anterior de hilio hepático con compresión de conducto hepatocolédoco e hidrops vesicular. Signos de obstrucción intestinal proximal de intestino delgado El CT supone la primera prueba de imagen en estos pacientes debido a su disponibilidad, rapidez, y a permitir reconstrucciones multiplanares. Página 11 de 14
El tratamiento se debe realizar urgentemente reduciendo la hernia debiendo asociar resección intestinal según el grado de isquemia intestinal. En nuestra experiencia el diagnóstico precoz reduce la morbimortalidad de los pacientes no necesitando resección intestinal. Página 12 de 14
Fig. 12: Tras la reducción herniaria se demuestra meso largo que condiciona movilidad intestinal Página 13 de 14
Fig. 11: Imagen de cirugía identificando foramen de Winslow y asas introduciéndose en él Conclusiones La hernia interna en saco menor aunque es muy poco frecuente, es una patología grave con alto índice de morbimortalidad y debe de ser considerado en el diagnostico diferencial de dolor epigástrico intenso y síntomas de oclusión intestinal. El diagnóstico y tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad de estos pacientes. Página 14 de 14