1. OBJETIVO: Establecer criterios estandarizados de derivación y priorización de pacientes, mejorando la pertinencia de la referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de la red asistencial Arica Parinacota. 2. RESPONSABILIDADES: Responsable ejecución. Médico APS es responsable de tomar conocimiento del Protocolo y en caso de tener indicación, realizar derivación al nivel secundario, mediante interconsulta. Responsabilidad del encargado. Médico Neurocirujano es encargado de : a)efectuar el diagnóstico clínico y el tratamiento medico o quirúrgico según corresponda. b)realizar las atenciones, controles, procedimientos y derivaciones, según las patologías. c)establecer el sistema de seguimiento. d)hacer cumplir el Instructivo e) efectuar las modificaciones cuando sea necesario. Responsable del monitoreo y evaluación: Jefe CAE, es responsable de efectuar el control de los indicadores e informe a Director(a) del hospital. Director(a) hospital es responsable de informar al Gestor de Red para que se realice una evaluación de los indicadores como red asistencial y se definan acciones de mejora. 3. DESARROLLO. 3.1. Modo Operativo/ Descripción. Pauta de Referencia y contra referencia de pacientes con sospecha de lumbociática 1, de probable etiología de Hernia al núcleo pulposo, desde la atención primaria a la atención secundaria del Consultorio de Especialidades del HJNC. 1 Síndrome de Dolor Lumbociático: Dolor a lo largo del curso del nervio ciático, que se origina en irritación o trauma a sus fibras por arriba de la rodilla usarse como referencia. Pág 1 of 7
3.1.1 Características clínicas del paciente a referir 1.- Paciente que presente clínica compatible (síntomas y signos descritos) que no responden a terapia descrita dada por tres semanas.2 2.- Pacientes que presenten sintomatología motora (Paresia de algún músculo de la extremidad comprometida). 3.- Pacientes con dolor intratable, debe ser derivado antes de tres semanas. 4.- Pacientes con síndrome de cauda equina deben ser derivados a urgencia para resolución quirúrgica inmediata. 3.1.2 Contenido de la interconsulta La interconsulta debe contener, además de todos los datos del paciente, el tiempo de evolución clínica, hallazgos al ex físico y los resultados de exámenes 3.1.3 Exámenes que debe traer el paciente desde APS Se debe solicitar radiografía de columna lumbosacra con 5 espacio para descartar otras patologías 3.1.4 Criterios de priorización en CAE -. Pacientes con más de 1 mes de evolución (los pacientes con evolución mayor de 1 mes, pueden presentar déficit permanentes). - Pacientes con dolor intratable. - Pacientes con deterioro neurológico motor progresivo 3.1.5 Estudios y procedimientos en CAE El Neurocirujano tendrá como responsabilidad: - Evaluar al paciente - Realizar terapias medicas de segunda línea - Solicitar TAC de columna o RNM de columna según corresponda. usarse como referencia. Pág 2 of 7
- Realizar tratamiento quirúrgico cuando corresponda 3.1.6 Contenido de documentos emitidos por el médico tratante para la APS. Características clínicas (Requisitos) del paciente que determinan su egreso o su seguimiento en frecuencia diferida de control. Paciente que se descarte HNP u otra causa de resolución quirúrgica. Pacientes con HNP con buena respuesta a tratamiento medico de segunda línea Paciente con HNP operado, que cumple todos sus controles posquirúrgicos. 3.2. Materiales y equipamiento. Formulario de Contrarreferencia 4. REGISTROS Nombre del Registro Formulario de Contrarreferencia Identificación SGC HJNC CAE R 001 Llenado Médico APS Acceso Equipo de salud Mantención 10 años Almacenamiento Copia en Ficha clínica 5. DISTRIBUCIÓN. Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente HJNC Consultorios de APS Subdirección Médica usarse como referencia. Pág 3 of 7
6. MODIFICACIONES Párrafo que se modifica Página Fecha Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Nombre: Dr. Rodrigo Nombre: Orfa Ferrada A. Nombre: Dra. Magdalena Vargas Saavedra Cargo: Neurocirujano Fecha: 02/12/09 Firma: Cargo: Encargada Calidad y Seguridad del Paciente. Fecha: 10.12.09 Firma: Gardilcic F. Cargo: Directora HJNC Fecha: 11.12.09 Firma:: Nombre: Dra. Victoria Albarrán R. Cargo: Médico Oficina Calidad Fecha: 15/12/2009 Firma: usarse como referencia. Pág 4 of 7
ANEXO: CUADRO CLINICO Y DEFINICIÓN El Síndrome de Dolor Lumbociático se define como: Dolor a lo largo del curso del nervio ciático, que se origina en irritación o trauma a sus fibras por arriba de la rodilla Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intraraquídea (maniobra de Valsalva). Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). Sin embargo, en la mayoría de los casos, el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. usarse como referencia. Pág 5 of 7
EXAMEN FÍSICO Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud asimétrica del tronco. La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm.), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober). Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasègue", que está casi siempre presente. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. El signo se obtiene con paciente en decúbito, levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático. Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm., iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático, iniciándose éste entre los 30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir esta característica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los 90º. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano, y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con Lasègue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. usarse como referencia. Pág 6 of 7
ESTUDIO RADIOLOGICO La HNP no se ve con radiografía simple de columna. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. El estudio de elección es el TAC de columna lumbosacra o la Resonancia Nuclear Magnética de columna lumbosacra. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico. Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal, no más de cuatro días. Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía). Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. Dr. Rodrigo Vargas Saavedra Neurocirujano Hospital Dr. Juan Noe Crevani. usarse como referencia. Pág 7 of 7