Tratamiento farmacológico de la DM tipo 2 Actualización bibliográfica y análisis comparativo de las distintas GPC S A B R I N A C U E VA S G E R E Z R E S I D E N T E 3 R A Ñ O M F Y C T U T O R A : M ª J O S É M O N E D E R O M I R A C S R A FA L A F E N A - C A S T E L L Ó N
Introducción Qué es la DM? Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina Qué encontramos en la DM Tipo II? Insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina Grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal Niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis
Criterios Diagnósticos de la DM (ADA, 2014)
Algoritmo diagnóstico de diabetes (ADA, 2014)
Qué nos dicen las diferentes Guías de Práctica Clínica y Sociedades?
American Diabetes Association (ADA) 2014 Consenso entre la ADA y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD) Cuidados de la DM Tipo 2)
A) Evaluación inicial del paciente: Evaluación médica completa para clasificar la DM, detectar si existen complicaciones, revisar el tratamiento previo y el control de factores de riesgo en pacientes con DM establecida, ayudar a organizar el plan terapéutico y proporcionar una base para el cuidado continuo Así, la evaluación inicial debe incluir: Anamnesis detallada Exploración Física Analítica de sangre y orina Derivación a Oftalmología y a otros especialistas que se consideren adecuados (planificación familiar, nutricionista, dentista, salud mental, etc.)
B) Control Glucémico: 1.- Evaluación del control glucémico 1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC) 1.2.- Determinación de la HbA1c 2.- Objetivos glucémicos en adultos
1.1.- Automonitorización de la Glucemia capilar (AMGC) Pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina o que usen bombas de insulina AMCG, al menos, antes de las comidas y tentempiés, ocasionalmente después de las comidas, al acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén normoglucémicos y antes de llevar a cabo tareas críticas como conducir Pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia o no son insulinodependientes AMGC puede ser útil como guía para orientar el manejo del paciente (como parte de un programa educativo) Pacientes con hipoglucemias asintomáticas o episodios frecuentes de hipoglucemia MCG (monitorización continua de la glucosa) como herramienta complementaria a la AMGC ( La necesidad de continuar con los autoanálisis y su frecuencia debe ser revaluada en cada visita programada del paciente) OJO!!! Antes de prescribir AMGC: Asegurarse de que los pacientes reciben instrucciones en el seguimiento Evaluar la técnica y los resultados de la automonitorización de forma periódica Evaluar la capacidad de utilizar los datos para ajustar su tratamiento
1.2.- Determinación de la HbA1c Se recomienda la determinación de HbA1c: 2 veces/año (mínimo) en pacientes que han alcanzado los objetivos terapéuticos 4 veces/año en pacientes con cambios de tratamiento o que no se encuentran en los objetivos glucémicos Test rápido de HbA1c en consulta: permite modificar los tratamientos de forma inmediata Uso en la práctica clínica: Refleja el promedio de glucemia de varios meses Tiene VP para las complicaciones de la DM Debe realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con DM, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento. La frecuencia con la que se debe realizar depende de: Situación clínica del paciente Régimen del tratamiento empleado Criterio médico
2.- Objetivos glucémicos en adultos Valores alrededor de HbA1c 7 % en adultos: Disminución de las complicaciones microvasculares de la DM Si se aplica precozmente tras el diagnóstico, se asocia con una disminución de enfermedad macrovascular a largo plazo Objetivos más rigurosos de HbA1c (< 6,5 %) en pacientes seleccionados: Pacientes con DM de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de ECV, siempre que se consigan sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8 %) pueden ser apropiados para Pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas micro o macrovasculares, comorbilidad Pacientes DM de muchos años de evolución, en los que el objetivo general es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocuidado, la monitorización adecuada de la glucemia y del tratamiento con dosis eficaces de múltiples agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina
Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014) Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo 65 años 66-75 años Sin complicaciones o comorbilidades graves >15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves >15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves Con complicaciones o comorbilidades graves <7,0%* <8,0% <7,0% 7,0-8,0% <8,5%** >75 años <8,5%** Basado en: Ismail-Beigi F, 2011. * Puede plantearse un objetivo de HbA1c 6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.
Importancia de otros factores, como las preferencias del paciente, también deben tenerse en cuenta a la hora de decidir los objetivos de control de forma individualizada
C) Pautas generales de tratamiento farmacológico: La METFORMINA, si no existe contraindicación y es tolerada, es el tratamiento inicial de elección para el tratamiento de la DM2 En pacientes con DM2 recién diagnosticados con muchos síntomas o glucemias o HbA1c muy elevadas, se debe considerar iniciar el tratamiento con insulina, con o sin otros fármacos Si la monoterapia con un agente no insulínico, a las dosis máximas toleradas, no alcanza o no mantiene el objetivo de HbA1c en un periodo de tres meses, hay que añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 o insulina Para la elección del fármaco se recomienda seguir un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el coste, los efectos adversos, los efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tratamiento con insulina es el indicado en la evolución para muchos pacientes
RedGDPS
Puntos clave del manejo farmacológico de la diabetes (= pautas generales de manejo de la ADA/EASD) El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2 Toma de decisiones: atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles El Algoritmo de la redgdps ofrece dos opciones de entrada: Según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) Según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad)
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado de la diabetes tipo 2 Algoritmo de manejo terapéutico (Alemán JJ, 2014) arglp1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; idpp4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; isglt2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.
Intervención Terapéutica en la DM tipo 2 A) Dieta Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. HC: 45-65% del total de calorías de la dieta, Prot: 10-35% y Grasas: 20-35% (evitar transaturados y reducir saturados <7%). Recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados) Consumo moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 u/día) B) Actividad Física Valorar la que se realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.) Recomendación: ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana
C) Farmacoterapia En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción: Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2 (cotransportador de sodio y glucosa tipo 2)
1. Biguanidas (Metformina) 2. Sulfonilureas - Fármaco inicial de elección - Inhibe la neoglucogénesis hepática - No produce aumento de peso, reduce las complicaciones macrovasculares - Único que ha demostrado una reducción de la mortalidad - No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes Efectos 2arios: el más frecuente es la diarrea (30%), nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito Contraindicaciones: Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática, Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa, Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave, Alcoholismo, Enfermedad aguda grave o cirugía mayor, Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados - Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas. - Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares - Riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso Efectos 2arios: aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave, Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas, Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida), Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida)
3.Glitazonas (Pioglitazona) 4. Inhibidores de α- glucosidasas (Acarbosa/Migl itol) - Aumenta la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso - Eficacia similar a la de las sulfonilureas y metformina - Ligera reducción de los eventos CV en pacientes con un evento previo - Principal indicación: en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal - No producen hipoglucemias - La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico: aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos Efectos 2arios: retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca o edemas. También, discreto aumento de peso Contraindicaciones: Diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos) - Retrasan la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal - Útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada - La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis - No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción Efecto 2ario: flatulencia (30%) Contraindicaciones: Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis
5. Secretagogos de acción rápida (Repaglinida/N ateglinida) 6. Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (Sitagliptina/Vi ldagliptina/sax agliptina/linagl iptina) - Producen liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas - Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad - Ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida) - Útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular - Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal Efectos 2arios: hipoglucemia y ligero aumento de peso Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya que podría desencadenar una hipoglucemia Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo - Inhiben la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1 - Permiten el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja - Indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. También en tto combinado con tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) - No han conseguido una reducción del desarrollo de nuevos eventos en comparación a placebo Efecto 2ario: Saxagliptina presentó un incremento en el número de ingresos por insuficiencia cardiaca Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia. La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas
7. Análogos del GLP-1 (Exenatida/Lira glutida/lixisen atida) - Producen la liberación de insulina pancreática e inhiben la de glucagón de manera glucosa-dependiente - Enlentecen el vaciado gástrico y disminuyen del apetito - Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos - Inconvenientes: necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) y elevado coste. No existen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas Efectos 2arios: nauseas (primeras semanas de tto) Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica 8. Inhibidores de la SGLT-2 (Dapagliflozina ) - Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal (eliminación a través de la orina) - Producen reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor - Carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones y mortalidad - Especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina Efecto 2ario: aumento de las infecciones genito-urinarias Contraindicaciones: Embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (FG <60 ml/min)
Otras -N E W Z E A L A N D G U I D E L I N E S 2 0 1 2 G R O U P H T T P : / / W W W. H E A L T H. G O V T. N Z / P U B L I C A T I O N / N E W - Z E A L A N D - P R I M A R Y - C A R E - H A N D B O O K - 2 0 1 2 -S I G N 2 0 1 0 H T T P : / / W W W. S I G N. A C. U K / G U I D E L I N E S / F U L L T E X T / 1 1 6 / I N D E X. H T M L -N I C E A C T U A L I Z A C I Ó N D E D M T I P O 2 E N 2 0 0 9 H T T P : / / W W W. N I C E. O R G. U K / G U I D A N C E / C G 8 7 -G U I A S A L U D 2008 H T T P : / / P O R T A L. G U I A S A L U D. E S / W E B / G U E S T / C A T A L O G O - G P C? P _ P _ I D = E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B & P _ P _ L I F E C Y C L E = 0 & P _ P _ S T A T E = M A X I M I Z E D & P _ P _ M O D E = V I E W & _ E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B _ S T R U T S _ A C T I O N = % 2 F E X T % 2 F E S P E C I F I C O % 2 F V I S T A _ P R E V I A & _ E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B _ C O N T E N I D O I D = 1 3 5 3 7 & _ E X T _ 7 _ I N S T A N C E _ 9 R K B _ V E R S I O N = 2. 2
Valoración personal Unidad entre las guías de MFyC y Endocrinología en cuanto a: Criterios Diagnósticos Importancia del control glucémico Manejo inicial del paciente (cambio de estil de vida, dieta, ejercicio, etc.) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INDIVIDUALIZADO La METFORMINA sigue siendo el primer escalón terapéutico de elección ADA y EASD vs RedGDPS: Esquema de tratamiento muy similar A nivel interprofesional siguen existiendo diferencias a la hora de pasar de un escalón a otro: (MET + SU vs MET + Agonista R GLP-1)??? Elección individualizada de cada profesional en función de cada paciente No lo estamos haciendo tan mal, no??!!!
Bibliografía Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus Rosario Iglesias González, Lourdes Barutell Rubio, Sara Artola Menéndez, Rosario Serrano Martín ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) R e v i e w s / C o n s e n s u s R e p o r t s / A D A S t a t e m e n t s POSITION STATEMENT Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 care.diabetesjournals.org RedGDPS Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial? 9 de octubre de 2014 La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos 5 de octubre de 2014 Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España 1 de octubre de 2014 La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa 18 de septiembre de 2014 Fisterra.com Atención Primaria en la red Guía Clínica de la Diabetes Mellitus tipo 2 Revisión del 09/05/14 Imágenes de Internet
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