INDICADORES DE GESTION DE CALIDAD HOSPITAL SANTA ROSA

Indicadores de Gestión de la Calidad del HSR 2015 PERÚ MINISTERIO DE SALUD Instituto de Gestión de Servicios de Salud Hospital Santa Rosa Oficina de Gestión de la Calidad INDICADORES DE GESTION DE CALIDAD HOSPITAL SANTA ROSA MAYO - 2015

I. INTRODUCCION En cumplimiento de las actividades programadas en el Plan Anual de Calidad la Oficina de Gestión de la Calidad reúne los indicadores de calidad y algunos de gestión de diversas unidades orgánicas del Hospital Santa Rosa, con la finalidad de contar con herramientas que resulten útiles en la toma de decisiones, es decir, en la búsqueda de un cambio ante la presencia de un proceso crítico medible y en la medida que cumpla con la misión de generar mejoras en el área que los usa. II. FINALIDAD Medir y Mejorar la calidad de atención en el Hospital Santa Rosa III. OBJETIVO Contribuir a estandarizar en el Hospital Santa Rosa, el uso de indicadores para la toma de decisiones en la gestión de los servicios y oficinas. IV. BASE LEGAL 1. Ley Nº 26842 Ley General de Salud. 2. Ley Nº 27657 Ley del Ministerio de Salud. 3. Decreto Supremo Nº 009-2014-SA, que aprueba la Modificación del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 4. Decreto Supremo N 016-2014-SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Instituto de Gestión de Servicios de Salud. 5. Decreto Supremo Nº 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 6. Resolución Ministerial Nº 456-2006/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 7. Resolución Ministerial No 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud. 8. Resolución Ministerial Nº 474-2005 que aprueba la NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud. 9. Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud. 10. Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 050- MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 11. Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA que aprueba la Lista de Chequeo de Cirugía Segura. 12. Resolución Ministerial Nº 727-2009/MINSA que aprueba el Documento Técnico Política Nacional de Calidad en Salud. 13. Resolución Ministerial Nº 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de Implementación de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura. 14. Resolución Directoral Nº 168-2014-SA-DS-HSR-OEPE/DG, que aprueba el Manual de Organización y Funciones de la Oficina de Gestión de la Calidad. 15. Resolución Directoral Nº 258-2014-SA-DS-HSR- OEPE/DG, que aprueba el Manual de Procesos y Procedimientos de la Oficina de Gestión de la Calidad. 16. Resolución Directoral N 116-2015- DG-HSR-IGSS que aprueba el Plan Anual de Gestión de la Calidad del Hospital Santa Rosa. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 2

USO DE INDICADORES PARA MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN OFICINAS Y SERVICIOS ASISTENCIALES Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La Organización Mundial de la Salud los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios". El uso de indicadores se hace necesario además para evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. Los servicios y oficinas que en el HSR han venido reportando el uso de indicadores, al mes de Mayo 2015 representan 88% de los servicios y oficinas administrativas. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad A continuación se muestran en detalle los servicios que reportan indicadores en el presente informe; y contienen la frecuencia que comparativamente se desarrolla en el año. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 3

INCIDENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS El gráfico muestra la incidencia de infecciones intrahospitalarias que se han presentado en los servicios médico asistenciales correspondientes a Mayo 2015. En este periodo el Servicio de Cuidados Críticos presento 05 infecciones Intrahospitalarias, el Departamento de Gineco- Obstetricia presentó 02 infecciones intrahospitalarias, el Departamento de Medicina, el Departamento de Cirugía General y el Departamento de Oncología presentaron 01 infección intrahospitalaria. Las tasas de Infecciones intrahospitalarias por servicios vigilados son monitorizadas por la Oficina de Epidemiología y constituyen uno de los indicadores de calidad más importantes en las instituciones de salud. Fuente: Oficina de Epidemiología y Saneamiento ambiental Para el periodo Mayo 2015 el total de infecciones intrahospitalarias en el HSR reportados fueron: 10 y en el grafico siguiente se muestra el número de IIH acumuladas por cada servicio: Fuente: Oficina de Epidemiología y Saneamiento ambiental Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 4

INDICADORES DE CALIDAD EN CENTRO QUIRURGICO El porcentaje de cirugías programadas suspendidas es un indicador de calidad de atención muy importante en los establecimientos de salud reportado por el servicio del Centro Quirúrgico. Su estándar es del 5%, es decir, el 95% de Cirugías programadas deben ser ejecutadas. Para el mes de Mayo 2015 el porcentaje de cirugías programadas suspendidas fue del 9.66%; es decir; 23 cirugías suspendidas de las 215 cirugías programadas. CIRUGIAS PROGRAMADAS - PORCENTAJE DE CIRUGIAS SUSPENDIDAS DE ENERO - MAYO 2015 Meses Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre INTERVENCIONES PROGRAMADAS 244 250 268 253 215 INTERV. QUIRURG. SUSPENDIDAS 38 36 26 27 23 % DE INTERVENCIONES QX SUSPENDIDAS 15.63 14.40 9.70 10.28 9.66 Fuente: Departamento de Anestesiología Centro Quirúrgico CAUSAS DE SUSPENSION DE CIRUGIAS PROGRAMADAS Para el mes de Mayo 2015, la causa más frecuente de suspensión de cirugías programadas es la prolongación del tiempo operatorio y entre otros aspectos según reporte del Centro Quirúrgico. Se identifica la necesidad de que los servicios quirúrgicos en lo posible realicen programaciones según tiempos operatorios acordes con la patología y sus cirujanos. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 5

Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico CIRUGIAS PROGRAMADAS Para el mes de Mayo 2015 las especialidades con mayor número de Cirugías programadas corresponden a Cirugía General con 56 programaciones, Oncología con 55 programaciones, Gineco-Obstetricia con 46 programaciones además de las programaciones de Traumatología con 23 programaciones, Cirugía Pediátrica con 14 programaciones, Cirugía Plástica con 10 programaciones, Odontoestomatologia con 04 programaciones, Urología con 03 programaciones, Oftalmología y Otorrinolaringología con 2 programaciones. El grafico muestra la programación de servicios con cirugías ejecutadas. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 6

El grafico muestra el porcentaje de cirugías realizadas por los diferentes servicios quirúrgicos, para el mes de Mayo 2015 el Departamento de Cirugía General y El Departamento de Oncología van en el primer lugar con el 26% seguido del Departamento de Gineco-Obstetricia con el 21%, el Servicio de Traumatología con el 11%, El Departamento de Cirugía Pediátrica con el 6%, el Servicio de Cirugía Plástica con el 5%, entre otros. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico CIRUGIAS DE EMERGENCIA El mayor número de cirugías realizadas en el Servicio de Emergencia correspondiente al mes de Mayo 2015 reportadas se relacionan con el servicio de Gineco-Obstetricia (Cesáreas), Cirugía General, Legrado Uterino y Cirugía Pediátrica. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 7

El siguiente grafico muestra la frecuencia de cirugías realizadas en el servicio de emergencia correspondiente al mes de Mayo 2015. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico En el siguiente grafico se aprecia la predominancia de cirugías obstétricas de emergencia llegando a constituir un 55% del total. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 8

RELACION CIRUGIAS PROGRAMADAS VERSUS CIRUGIAS DE EMERGENCIA El grafico siguiente muestra la relación entre cirugías de emergencia versus las cirugías programadas Para el mes de Mayo 2015, el número de las Cirugías Programadas fue de 215 (54%) y el número de Cirugías de Emergencia fue de 183 (46%) respectivamente. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico TASA DE REINTERVENCIÓN EN EL HOSPITAL SANTA ROSA El número de re intervenciones correspondiente al mes de Mayo 2015, fue de 7 con una tasa de re intervención de 1.76. TASA DE REINTERVENCIONES QUIRURGICAS HSR - ENERO - MAYO - 2015 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE CASOS 3 7 4 12 7 TASAS 0.88 1.67 1.03 3.55 1.76 Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 9

INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES Los Servicios de Radiología, el Servicio de Ecografía y el Servicio de Mamografía están a cargo del Departamento de Diagnóstico por Imágenes. INDICADORES DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA El siguiente gráfico muestra el porcentaje de deserción de pacientes citados en el servicio de Radiología y para el mes de Mayo 2015 fue el 12.7% Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes- Servicio de Radiología El siguiente gráfico muestra el tiempo promedio que esperan los pacientes citados en el servicio de Radiología para su atención; para el mes de Mayo el tiempo de espera promedio fue de 18 días. Fuente : Departamento de Diagnóstico por Imágenes - Servicio de Radiología Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 10

El siguiente grafico muestra que para el mes de Mayo 2015 la demanda insatisfecha en el Servicio de Radiología fue de 32 pacientes que no alcanzaron citas para el mes de Mayo, Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Radiología INDICADORES DEL SERVICIO DE ECOGRAFIA El siguiente gráfico muestra el porcentaje de deserción de pacientes citados en el servicio de Ecografía y para el mes de Mayo 2015 fue el 6.3% Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Ecografía Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 11

El siguiente gráfico muestra el tiempo promedio que esperan los pacientes citados en el servicio de Ecografía para su atención; para el mes de Mayo el tiempo de espera promedio fue de 09 días. Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Ecografía El siguiente grafico muestra que para el mes de Mayo 2015 la demanda insatisfecha en el Servicio de Ecografía fue de 56 pacientes que no alcanzaron citas para el mes de Mayo, Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Ecografía Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 12

INDICADORES DEL SERVICIO DE MAMOGRAFIA El siguiente grafico nos muestra el porcentaje de deserción de pacientes citados en el servicio de mamografía y de Enero a Mayo el porcentaje de deserción es de 0% Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Mamografía El siguiente grafico nos muestra el tiempo promedio que esperan los pacientes citados para su atención en el Servicio de Mamografía y para el mes de Mayo el tiempo promedio de espera fue de 5 días. Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Mamografía Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 13

El grafico siguiente nos muestra que desde el mes de Enero a Mayo 2015 la demanda insatisfecha para los pacientes que acuden al servicio de Mamografía es 0 Fuente: Departamento de Diagnóstico por Imágenes Servicio de Mamografía INDICADORES DEL SERVICIO DE LAVANDERIA En el gráfico se evidencia que la mayor proporción de ropa hospitalaria que es materia de trabajo en el servicio de lavandería, procede de Sala de Operaciones y Sala de Partos con 7,025.00 Kg, que hace un 25% del total reportado; seguido de, UCIN, Cirugía General, Medicina General, Oncología, entre otros. La distribución porcentual por servicios se muestra en el siguiente gráfico. Fuente: Oficina de Servicios Generales Servicio de Lavandería Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 14

Fuente: Oficina de Servicios Generales Servicio de Lavandería Fuente: Oficina de Servicios Generales Servicio de Lavandería En el gráfico se evidencia la tendencia de peso en Kilos de lavado de ropa hospitalaria en el servicio de lavandería, siendo en el mes de Mayo 2015 29,042 Kg. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 15

INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE FARMACIA En el gráfico siguiente se muestran los porcentajes de abastecimiento de los productos de dispensación en el Departamento de Farmacia, en el mes de Mayo 2015, muestra un porcentaje de 75.69% de abastecimiento y de 24.31% de desabastecimiento. Fuente: Departamento de Farmacia El grafico siguiente muestra los montos de abastecimiento de los productos de dispensación en el departamento de Farmacia y para el periodo Mayo del 2015 fue de S/. 755,114.53. Fuente: Departamento de Farmacia Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 16

En el siguiente gráfico se dan a notar los montos en soles del consumo por Ventas y atenciones por el S.I.S, correspondiente al mes de Mayo del 2015, se puede apreciar que el monto consumido por el S.I.S fue de S/. 619,477.90 Nuevos Soles y para el rubro de Venta el monto fue de S/. 105,888.10 Nuevos Soles. Fuente: Departamento de Farmacia INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA El gráfico siguiente muestra el número de informes técnicos emitidos de Enero a Mayo del 2015 por el servicio de Psicología, siendo de 34 informes para el mes de Mayo 2015 Fuente: Estadística e Informática del HSR Fuente: Departamento de Psicología Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 17

El gráfico siguiente muestra el número de certificados técnicos emitidos entre Enero y Mayo del 2015 por el Departamento de Psicología, siendo de 138 certificados para el mes de Mayo 2015. Fuente: Estadística e Informática del HSR Fuente: Departamento de Psicología El gráfico siguiente muestra el número de constancias emitidas entre Enero y Mayo del 2015 por el Departamento de Psicología, siendo de 05 constancias para el mes de Mayo 2015. Fuente: Departamento de Psicología Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 18

En el gráfico siguiente se puede apreciar el número de evaluaciones psicológicas atendidas en consultorios externos entre Enero y Mayo del 2015, siendo de 310 evaluaciones emitidas en el mes de Mayo 2015. Fuente: Departamento de Psicología En esta gráfica se puede apreciar el número de evaluaciones psicológicas atendidas en hospitalización entre Enero y Mayo del 2015, siendo de 365 evaluaciones emitidas para el mes de Mayo 2015. Fuente: Estadística e Informática del HSR. Fuente: Departamento de Psicología Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 19

En esta gráfica se puede apreciar el número de evaluaciones psicológicas atendidas en hospitalización ITS-VIH/SIDA entre Enero y Mayo del 2015, siendo de 950 evaluaciones atendidas para el mes de Mayo 2015. Fuente: Estadística e Informática del HSR. Fuente: Departamento de Psicología INDICADORES DEL SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA Fuente: Servicio de Nutrición En el grafico se evidencia que para el periodo Mayo 2015 fueron 02 quejas presentadas por atención recibida en el comedor del Hospital y 0 quejas por los alimentos entregados en el Servicio de Hospitalización. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 20

INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA El grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en el Servicio de Cirugía Pediátrica y para el mes de Mayo en relación a las ulceras de presión fue 0%, con relación a caídas del paciente 0% y dermatitis del pañal 0% Fuente: Departamento de Enfermería- Servicio de Cirugía Pediátrica El grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en el Servicio de Cuidados Críticos y para el mes de Mayo en relación a las ulceras de presión fue 15%, con relación a flebitis 0% y dermatitis del pañal 0% Fuente: Departamento de Enfermería Servicio de Cuidados Críticos Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 21

El grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en la estrategia sanitaria de Prevención y control de la Tuberculosis con relación a la captación del sintomático respiratorio y durante el mes de Mayo 2015 se han examinado 256 pacientes de los cuales el 89% entrega las dos muestras cumpliendo con normativa vigente, mientras que un 11% sólo entrega una sola muestra Fuente: Departamento de Enfermería Estrategia Sanitaria PCT El grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en la estrategia sanitaria de Prevención y control de la Tuberculosis; con relación al tratamiento que reciben los pacientes: en el mes de Mayo 2015 el 71% de pacientes recibieron tratamiento según Esquema I, el 11% recibió tratamiento individualizado, el 16% representa los pacientes que son supervisados en el hospital Fuente: Departamento de Enfermería Estrategia Sanitaria PCT Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 22

El grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en la estrategia sanitaria de Prevención y control de la Tuberculosis; en relación al tiempo de espera en horas para inicio de tratamiento en pacientes BK; en el mes de Mayo 2015, dentro de las primeras 24 horas fue 0%, de 24 a 48 horas 1%, de 48 a 72 horas 0% y más de 72 horas 0% Fuente: Departamento de Enfermería Estrategia Sanitaria PCT El siguiente grafico nos muestra los indicadores de calidad de Enfermería en la estrategia sanitaria de Prevención y control de la Tuberculosis; en relación al movimiento del pacientes; en el mes de Mayo 2015, el 2% corresponde a ingresos de pacientes al programa, 3.7% corresponde a pacientes fallecidos, el 14.8% corresponde a pacientes egresados del programa, el 40% corresponde a pacientes diagnosticados y el 33.3% corresponde a pacientes derivados o transferidos a su establecimiento de origen. Fuente: Departamento de Enfermería- Estrategia Sanitaria PCT Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 23

INDICADORES DEL SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA El gráfico muestra que el porcentaje de Infecciones de Herida operatoria para el mes de Mayo 2015 es de 3% manteniéndose en el mismo rango en relación al mes anterior. El grafico muestra que el porcentaje de Abscesos Residuales para el mes de Mayo 2015 es de 0% manteniéndose en el mismo rango que los meses anteriores. El grafico muestra que el porcentaje de Re intervenciones para el mes de Mayo 2015 es de 0%. El porcentaje de Dehiscencias de Anastomosis para el mes de Mayo es de 0% Fuente: Servicio de Cirugía Pediátrica Fuente: Servicio de Cirugía Pediátrica INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLINICA EN RELACIÓN AL REGISTRO DE PEDIDO DE ANÁLISIS: El porcentaje de solicitudes con datos incompletos en el mes de Mayo 2015 es del 8%. Fuente: Servicio de Patología Clínica. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 24

EN RELACIÓN A LA TOMA DE MUESTRA: El porcentaje de rotulación inadecuada para el periodo Mayo 2015 es de 0%. El porcentaje de pruebas no realizadas para el periodo Mayo 2015 es del 5%, Fuente: Servicio de Patología Clínica. EN RELACIÓN AL PROCESO ANALÍTICO: El porcentaje de empleo de reactivos vencidos en el mes de Mayo es de 0%. El porcentaje de equipos inadecuadamente calibrados el mes de Mayo 2015 es el 0% El porcentaje de uso del sistema de alimentación ininterrumpida (UPS/estabilizador de corriente) para el mes de Mayo 2015 es del 100%. El porcentaje de estándares de calibración deficientes en el mes de Mayo 2015 es de 0% El porcentaje de sueros de referencia inadecuados en el me de Mayo 2015 es del 0% El porcentaje de material de vidrio no calibrado para el mes de Mayo 2015 es de 0%. Fuente: Servicio de Patología Clínica. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 25

EN RELACIÓN A RESULTADOS DE INTERPRETACIÓN/OPINIÓN DIAGNÓSTICA: El porcentaje de correlación entre el cuadro clínico y los análisis realizados para el mes de Mayo 2015 es de 100% Fuente: Departamento de Patología Clínica y Anatomía Patológica. Fuente: Servicio de Patología Clínica. EN RELACIÓN A LA TRANSCRIPCIÓN DE RESULTADOS El porcentaje de transcripción errónea de resultados para el mes de Mayo 2015 es de 0% Fuente: Servicio de Patología Clínica. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 26

INDICADORES DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL El gráfico nos muestra que para el periodo Mayo del 2015 el porcentaje de exoneración realizado por el Departamento de Servicio Social en la atención de Consulta Externa fue de 52% del total recaudado. Fuente: Departamento de Servicio Social El gráfico nos muestra que para el periodo Mayo del 2015 el porcentaje de exoneración realizada por el Departamento de Servicio Social en la atención de Emergencia fue de 50% del total recaudado. Fuente: Departamento de Servicio Social. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 27

El gráfico nos muestra que para el periodo Mayo del 2015 el porcentaje de exoneración realizada por el Departamento de Servicio Social en la atención del Servicio de Hospitalización fue de 42% del total recaudado. Fuente: Departamento de Servicio Social. INDICADORES DE LA OFICINA DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA El gráfico siguiente nos muestra los porcentajes de referencia solicitados a otras instituciones de mayor complejidad para Servicios de Apoyo al Diagnóstico y para el mes de Mayo 2015 en primer lugar y con el 28% se encuentran los exámenes de laboratorio, con el 15% se encuentran Imágenes TAC-TEM, con el 14% se encuentran otros exámenes, con el 12% se encuentra las Resonancias Magnéticas, con el 11% las electromiografías, con el 9%se encuentra el examen de Densitometría Ósea, entre otros respectivamente, porcentajes y exámenes que variaran según el periodo. Fuente: Oficina de Referencia y Contrarreferencia Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 28

El gráfico siguiente muestra los porcentajes de referencia por especialidades a solicitud del Servicio de Emergencia del Hospital Santa Rosa por apoyo de tratamiento médico y/o quirúrgico o de ayuda diagnóstica a instituciones de mayor complejidad o que cuenten con servicios de mayor resolución y para el periodo Mayo 2015 los servicios con mayor porcentaje de referencias realizadas fueron el Servicio de Psiquiatría, Oncología, Neurocirugía y Gineco- Obstetricia UCI NEO con el 20%, seguido de los servicios de Medicina Pediátrica (por necesidad de UCI Pediátrica) y Medicina Gastroenterología con el 10% de referencias respectivamente. Fuente: Oficina de Referencia y Contrarreferencia El gráfico siguiente nos muestra los porcentajes de referencias por especialidades solicitados por Consulta Externa para apoyo de ayuda diagnóstica y/o tratamiento médico o quirúrgico a instituciones de mayor complejidad o que cuenten con servicios de mayor resolución y para el mes de Mayo 2015, se aprecia que el Servicio de Oftalmología tiene un porcentaje mayor de solicitudes de referencia (28%), seguido de Otros servicios (25%), Cirugía de tórax y cardiovascular (9), Psiquiatría (7%), Neurocirugía (6%), entre otros respectivamente. Fuente: Oficina de Referencias Fuente: Oficina de Referencia y Contrarreferencia Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 29

AUDITORIA EN SERVICIOS ASISTENCIALES En el mes de Mayo 2015 los servicios que han realizado auditoria de registros de Historias Clínicas son: Odontología, Medicina, Oncología, Cirugía General, y Cirugía Pediátrica. El cuadro muestra el número de auditorías de registro de HC realizados en los servicios asistenciales antes mencionados. AUDITORIAS DE REGISTRO EN SERVICIOS ASISTENCIALES MAYO 2015 CIR. GENE. CIR. PED. EMERG. GIN. OBST. MEDIC. NEON. ODONTO. ONCOL. PED. UCI Nº de HC auditadas 6 3 0 0 24 0 30 10 0 0 Nº de HC con puntaje >80 6 3 0 0 11 0 28 7 0 0 Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad El siguiente grafico en barra muestra las auditorias de registro de Historia Clínica realizadas y reportadas por los servicios asistenciales, para el mes de Mayo 2015, los servicios que realizaron mayor número de registros fueron el Departamento de: Odontología (30), Medicina (24), Oncología (10) Cirugía General (06) y Cirugía Pediátrica (03) respectivamente. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 30

Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad Del total de Historias Clínicas auditadas (73), 55 de ellas tiene un puntaje > de 80, que representa un porcentaje de 75% con calificación aceptable. SEGURIDAD DEL PACIENTE Los indicadores de Seguridad del paciente son aquellos que permiten medir el grado de prevención de ocurrencia de eventos adversos en nuestra institución en los diversos servicios asistenciales. La auditoría de la calidad de atención es una de las actividades que se relaciona directamente con la prevención de eventos adversos. El grafico siguiente muestra el porcentaje (50%) de los servicios médicos asistenciales que realizaron auditoria en el mes de Mayo del 2015. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 31

CUMPLIMIENTO CON LA DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL COMO ELEMENTO DE CALIDAD DE PRESCRIPCION El porcentaje de cumplimiento con la Denominación Común Internacional en la prescripción de recetas es del 94% para el mes de Mayo 2015 en el Hospital Santa Rosa. Es necesario que las jefaturas asistenciales recuerden al personal profesional médico su cumplimiento. Fuente: Departamento de Farmacia La tasa de reintervenciones en el mes de Mayo 2015 fue del 1.76% que corresponde en número a 07 re intervenciones. Fuente: Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 32

NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS En relación a la notificación de eventos adversos el porcentaje de servicios que notificaron eventos adversos para el mes de Mayo fue del 29%. La notificación de eventos adversos es un proceso no punitivo, cuya finalidad es identificar los procesos críticos asistenciales, los cuales una vez identificados sirven de insumo para realizar las mejoras necesarias en la atención que se brinda a los pacientes. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad APLICACIÓN DE LA LISTA DE VERIFICACION PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA En el seguimiento de la aplicación de la Lista de Verificación para la Cirugía Segura por parte de los servicios médicos quirúrgicos correspondiente al mes de Mayo 2015, se tiene un porcentaje total de 76% de cumplimiento en las cirugías totales. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 33

En el seguimiento de la aplicación de la Lista de Verificación para la Cirugía Segura por parte de los servicios médicos quirúrgicos en las cirugías de emergencia se verifica el porcentaje de cumplimiento en 73%, correspondiente al mes de Mayo 2015. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad En el seguimiento de la aplicación de la Lista de Verificación para la Cirugía Segura por parte de los servicios médicos quirúrgicos en las cirugías programadas se verifica el porcentaje de cumplimiento en un 79%, correspondiente al mes de Mayo 2015, lo cual es meritorio de análisis. Así mismo, se hace necesario que el pronunciamiento en voz alta de la lista se realice activamente por parte del personal de enfermería para que la utilidad real de dicha lista se haga evidente durante los tres momentos en que debe realizarse. Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad. Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 34

INDICADORES DE ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA Para el Servicio de Emergencia el porcentaje de Adherencia a las Guías de Práctica Clínica fue de 88% Para el Departamento de Cirugía General el porcentaje de Adherencia a las Guías de Práctica Clínica fue de 100% Para el Departamento de Gineco-Obstetricia el porcentaje de Adherencia a las Guías de Práctica Clínica fue de 100% Para el Servicio de Neonatología el porcentaje de Adherencia a las Guías de Práctica Clínica fue de 100% Para el Departamento de Oncología el porcentaje de Adherencia a las Guías de Práctica Clínica fue de 100% Fuente: Oficina de Gestión de la Calidad HSR Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 35