Equipo del Dr. Daniel Zeff Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 14 Introducción Siendo la endourología una de las subespecialidades que más se ha desarrollado en los últimos tiempos, es interesante contar con esquemas prácticos para facilitar la consulta de cualquier especialista y apoyar a los que comienzan a realizar estos procedimientos. Exploraciones Ureteroscopía Derivaciones urinarias Derivación Urinaria Interna Nefrostomía En estrecheces Endoureterotomía Endoureterotomía en estrecheces uro-intestinales Endopielotomía En litiasis Litotricia renal percutánea Litotricia ureteral endoscópica Litotricia vesical Ureteroscopia Indicaciones Diagnósticas o Evaluación de defectos de relleno u obstrucción radiológica o Hematuria macroscópica unilateral o Evaluación de citología positiva unilateral o Seguimiento luego de cirugía conservadora de tumores uroteliales Terapéuticas o Dilatación y/o sección de estenosis ureterales o Colocación de catéteres ureterales en obstrucciones o fístulas o Resección de tumores uroteliales seleccionados o Extracción de litos: Ureterales - renales Restos posteriores a litotricia extracorpórea con ondas de choque (ESWL) o Pinzas Canastillas - Extracción de cuerpos extraños Contraindicaciones Relativas Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 10/05 20/05
Página 2 de 14 o o o o o o Hipertrofia prostática Fibrosis retroperitoneal Radioterapia previa Cirugía pelviana Anomalías ortopédicas Urocultivo positivo Complicaciones Tempranas o Lesiones ureterales o Perforación o Falsa vía o Avulsión o Hemorragia o Injuria térmica o Lesiones vasculares o Colecciones periureterales Hematoma Urinoma Líquido de irrigación o Infecciones - Sepsis o Ruptura de instrumental Tardías o Estenosis o Reflujo o Bacteriuria Derivación Urinaria Interna Indicaciones Profilácticas o Radioterapia o ESWL o Prequirúrgica o Antes y durante el tratamiento médico de la tuberculosis Terapéuticas Lesiones ureterales o Fístulas o Cirugía o Ureteroscopia
Página 3 de 14 Obstrucciones o Litiasis o Postmanipulación o Devascularización o Tuberculosis o Fibrosis retroperitoneal o Neoplasias o Compresiones extrínsecas Complicaciones Dislocación o Ascenso o Descenso Intolerancia Obstrucción Incrustaciones Infecciones Perforación de la vía Fragmentación del catéter Nefrostomía Concepto Técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite la colocación percutánea transitoria o permanente de un catéter de calibre adecuado en el interior del sistema colector renal. Indicaciones Diagnósticas o Pielografía anterógrada o Prueba de Whitaker Terapéuticas o Drenaje nefrostómico de uronefrosis y uropionefrosis o Colocación de catéter ureteral anterógrado o Dilatación de estenosis ureterales o Endopielotomía percutánea o Nefrolitectomía-Nefrolitotricia percutánea o Resección de tumores uroteliales o Fístulas ureterales o Quimiolisis de litasis renales o Extracción de cuerpos extraños
Página 4 de 14 Contraindicaciones Absolutas o Coagulopatías o Medicación anticoagulante Relativas o Anomalías de posición Complicaciones Tempranas o Hemorragias o Sepsis o Acceso fallido o Pérdida del trayecto o Lesiones de órganos vecinos o Alergia al contraste o Íleo paralítico o Perforación de la pelvis renal o Obstrucción del catéter o Urinoma o Dislocación del catéter Tardías o Infección urinaria o Infección cutánea o Ruptura del catéter al cambiarlo o Incrustaciones en el catéter o Fístula arteriovenosa o Obstrucción del catéter Materiales comunes Paños de campo. Pinzas de campo. Solución antiséptica (20 ml). Compresas G6, torundas. Set de anestesia local. Porta aguja, pinza disección, tijera de Mayo, bisturí con su mango. Contraste yodado (urografina 20 ml). Sutura no absorbible calibre 0-1 con aguja. Bolsa colectora de orina. Equipo de Rx arco en C. Delantal plomado.
Página 5 de 14 Materiales específicos Aguja de punción renal percutánea calibre 22 x 20 cm longitud. Aguja de punción renal percutánea calibre 18 x 20 cm de longitud. Guía teflonada 0,038 diámetro y 80 cm longitud, punta flexible. Dilatadores faciales teflonados calibre 6,7, 8,10, 12,14, 16,18, 20. Catéter en cola de chancho calibre 10-16 Fr o sonda Foley 16 Ch Preparación preoperatoria Dieta líquida sin leche ni refrescos gaseados durante las 24 h previas al procedimiento. Limpieza del tracto digestivo. Metronidazol: 500 mg IV 6 h antes de la intervención. Diazepam 5 mg: 1 tableta a las 9 pm del día anterior y a las 6 am el día de la operación. Antibioticoterapia profiláctica. Técnica Paciente en decúbito prono con almohadilla abdominal si es necesario (pacientes no obesos). Localización del área renal mediante fluoroscopía (equipo de rayos X, arco en C). Asepsia y antisepsia del área operatoria. Colocación de paños de campo. Aplicación de anestesia local en trayecto cutáneo renal. Punción del sistema colector renal con aguja No.22. Se retira el mandril y se toma muestra de orina para cultivo. Se opacifica el sistema colector renal con el contraste yodado y se elige el sitio para el trayecto percutáneo definitivo, preferentemente a través del cáliz pósteroinferior. Puncionar este cáliz con la aguja calibre 18. Colocar la guía en el sistema colector renal (uréter, cáliz superior o pelvis). Se realiza pequeña incisión en el sitio de la punción, se retira la aguja y se dilata progresivamente el trayecto músculo aponeurótico con los dilatadores teflonados. Concluida la dilatación, se coloca en el interior del sistema colector renal, sobre la guía, el catéter de nefrostomía escogido. Se retira la guía luego de confirmar fluoroscópicamente la adecuada ubicación del catéter, observándose el libre flujo de orina a su través. Se fija el catéter a la piel con la sutura no absorbible y se coloca la bolsa colectora de orina.
Página 6 de 14 Cuidados postoperatorios Chequeo de los signos vitales y del estado clínico general del paciente cada 6 horas. Hidratación adecuada (2 000 á 2 400 ml/m² superficie corporal). Ofertar agua por vía oral 6 horas después del acto quirúrgico en ausencia de signos de complicación abdominal. Antibioticoterapia según las características clínicas del paciente. Vigilancia constante de la permeabilidad del catéter urinario y de las características de la orina emitida. Hemograma, Rx tracto urinario simple y ultrasonografía renal a las 24 h del postoperatorio Otros estudios según necesidad Endoureterotomía Clasificación de las estrecheces Proximal: Hasta 3 cm por debajo unión pieloureteral Distal: Hasta 5 cm por encima de unión ureterovesical Medial: Resto del uréter Parcial Completa Abordaje Anterógrado Retrógrado Ambos Método Dilatación o Balón: dilatadores ureterales Incisión o Cuchilla fría o Electrocauterio: Greenwald, Acusise Contraindicaciones Estrecheces de más de 1 cm de longitud Radioterapia previa (relativa) Injuria isquémica (relativa)
Página 7 de 14 Endoureterotomía - Estrecheces Ureterointestinales Clasificación Primaria. Cicatrizal benigna Secundaria. Recidiva maligna Parcial Completa Abordaje Anterógrado Retrógrado Ambos Método Benigna / Parcial o Dilatación o Incisión Maligna / Completa: o Catéter ureteral externo permanente Complicaciones Lesión intestinal Sangrado Fracaso Endopielotomía Concepto Técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite el tratamiento (incisión longitudinal e intubación por no menos de 4 semanas) de la unión pieloureteral obstruida, a través de un tracto percutaneo desde la fosa lumbar hasta las cavidades del riñón correspondiente. Abordaje Anterógrado (percutáneo) Retrógrado (ureteral) Método Dilatación con balón Incisión: o cuchilla fría Hook
Página 8 de 14 o Sachse Electrobisturí Greenwald Acusise Láser Contraindicaciones Estenosis largas Imposibilidad de franquear la estenosis con el catéter Pelvis redundante Vaso polar? Complicaciones Procedimiento fallido Hemorragia Avulsión del uréter Calcificación del catéter Estrecheces ureterales Sepsis Neumotórax Las propias del abordaje (el catéter debe permanecer colocado por 6 semanas) Materiales comunes Torre endoscópica (fuente luz de xenón, endocámara, monitor TV). Set de cirugía menor. Percolador o bolsas de suero fisiológico y dextrosa 5 %, no menos de 3 litros. Delantales plomados. Paños de campo. Pinzas de campo. Compresas G6 y torundas. Solución antiséptica para piel (40 ml). Lubricante estéril e hidrosoluble. Equipo de Rx, arco en C. Materiales específicos Cistoscopio 22,5-23 Ch. Catéter ureteral biselado 6 7 Ch. Catéter de balón de dilatación ureteral. Guía hidrofílica con punta recta y flexible y longitud > 80 cm, calibre 0.038. Sonda Foley 16 18 Ch.
Página 9 de 14 Sutura no reabsorbible 0 1. Agujas de punción renal calibres 18 y 20 Ch. Contraste yodado (urografina) 40 ml. Jeringuillas de 10 cc y de 20 cc.. Guía teflonada de punta curva y flexible y longitud > 80 cm, calibre 0.038. Bisturí Nº 21 con mango. Set de dilatadores teflonados 6-7-8-9-10-12-14 Ch. Set de dilatadores metálicos de Alken hasta 30 Ch. Set de Amplatz con dilatadores y vainas 20-28-30-32 Ch. Nefroscopio rígido 24 ó 26 Ch. Nefroscopio flexible Resectoscopio rígido calibre 22 ó 24 Ch con asas de cervicotomía y de coagulación. Fuente electro-quirúrgica de corte y coagulación bajo agua. Fuente de generación de rayos Láser de Holmio. Dilatadores ureterales teflonados. Sonda Foley 20 22 Ch. Catéter doble J calibre 6 8 Ch sonda tipo Nélaton plástica calibres 10 y 12 Ch. Sutura no reabsorbible 0 1. Bolsa colectora de orina. Preparación preoperatoria Dieta líquida sin leche ni gaseosas durante las 24 h previas al procedimiento. Limpieza del tracto digestivo (con manitol por vía oral, enemas evacuantes u otro método). Comenzar antibioticoterapia en las dos horas previas a la intervención. Técnica Anestesia regional o general orotraqueal. Paciente en posición de litotomía. Se realiza cistoscopia y cateterismo ureteral hasta el sitio de la obstrucción, con catéter simple o de balón. Ureteropielografía retrógrada para precisar las características de la obstrucción (grado, longitud, etc.). Colocación de guía hidrofílica de punta recta y flexible a través del catéter y hasta las cavidades del riñón. Instalación de sonda uretro-vesical calibre 16 ó 18 Ch. Paciente en decúbito prono con almohadilla abdominal si es necesario (pacientes obesos). Asepsia y antisepsia de la región dorsal, glútea y genital.
Página 10 de 14 Colocación de paños de campo. Ubicación del arco en C en posición adecuada para localizar el área renal. Pielograma retrógrado para la selección y punción del cáliz que permita el mejor abordaje a la unión pieloureteral (del grupo medio o inferior). Colocación de guía teflonada de punta curva y flexible en pelvis o en cáliz superior. Dilatación progresiva del trayecto cutáneo renal y colocación de la vaina de Amplatz. Nefroscopia y exteriorización de la guía colocada retrógradamente. Sección, dilatación y tutorización de la unión pieloureteral previa realización de ventana de Gallucci. Colocación de la sonda de nefrostomía. Realización de pielograma anterógrado de comprobación. Colocación de bolsa colectora de orina. Cuidados postoperatorios Chequeo del estado clínico del paciente y de los signos vitales cada 6 horas. Hidratación parenteral adecuada (2 000 á 2 400 ml/m² superficie corporal). Ofertar agua por vía oral 6 horas después del acto quirúrgico en ausencia de signos de complicación abdominal. Continuar la antibioticoterapia enérgica. Vigilancia constante de la permeabilidad de los catéteres urinarios y de las características de la orina emitida. Hemograma, Rx tracto urinario simple y ultrasonografía renal a las 24 h del postoperatorio. Otros estudios según necesidad. Seguimiento clínico durante no menos de un año, para controlar la evolución funcional del riñón y vigilar la reaparición de la obstrucción. Litotricia Renal Percutánea Indicaciones Litiasis > 2 cm de diámetro Por no estar indicada litotricia extracorpórea o Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral = Litotricia percutánea (LP) + endopielotomía B) Lito en divertículo = LP + tratamiento del divertículo o Litiasis en grupo calicial inferior (especialmente si está dilatado) o Anomalías anatómicas que impiden la litotricia extracorpórea
Página 11 de 14 o Composición química del lito: Brushita Cistina Oxalato de calcio (monohidrato) Estruvita (si no se puede garantizar riñón libre de cálculos) Fracaso de otros métodos Complicaciones Del acceso Daño a órganos vecinos: o Bazo o Pleura o Colon o Riñón (vascular) o Sepsis o Fístula arteriovenosa o Sangrado - Hematoma De la dilatación (lesión del sistema colector) De la extracción del lito o Sangrado - Hematoma o Extravasación: intravascular, retroperitoneal, urinoma o Fragmentos residuales Litotricia Ureteral Endoscópica Abordaje Retrógrado (ureteroscopía) Anterógrado (Percutáneo) Método Fragmentación o Ultrasonido o Neumática o Electrohidráulica? o Láser Contraindicaciones Las de la vía utilizada o Percutánea o Ureteroscópica
Página 12 de 14 Complicaciones Lesiones mucosas Perforación Avulsión Sangrado Injuria térmica Extravasación de líquidos: sangre, orina, líquido de irrigación Infecciones - Sepsis Lesión de órganos vecinos Lesiones vasculares Litotricia Vesical Indicaciones: litiasis < 5 cm de diámetro Vías de abordaje Hipogástrica (Percutánea) Uretral Combinada Método Neumático Electrohidráulica Ultrasónica Mecánica Láser Contraindicaciones relativas Uretra patológica Vejiga de baja capacidad Litiasis > 5 cm de diámetro Bibliografía 1. Nie ZL, Zhang KQ, Li QS, Jin FS, Zhu FQ, Huo WQ. Urological Complications in 1,223 Kidney Transplantations. Urologia Internationalis 2009. 83;3:337-341 2. Landman J, Gupta M. Special Focus: Highlights of the 26th World Congress of Endourology and SWL. Journal of Endourology 2009. 23;9:1375 3. Sountoulides P, Pardalidis N, Sofikitis N. Endourologic Management of Malignant Ureteral Obstruction: Indications, Results, and Quality-of-Life Issues. Journal of Endourology 2010. 24;1:129-142.
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