BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JUNIO, 2000 / Vol.12 /No 26

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JUNIO, 2000 / Vol.12 /No 26 PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS ANOMALÍAS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL POR SUPLEMENTO PERICONCEPCIONAL DE ÁCIDO FÓLICO (*) INTRODUCCIÓN La espina bífida, el encefalocele y la anencefalia representan las formas principales de anomalías de cierre del tubo neural (ACTN). Si ciertas situaciones han sido después de mucho tiempo identificadas como favorecedoras de la aparición de estas malformaciones en los fetos (existencia de antecedentes familiares de AFTN o de un tratamiento antiepiléptico en la madre), el proceso malformativo permanece todavía desconocido y su origen es multifactorial (factores genéticos, medioambientales...). Sin embargo, la eficacia de una prevención primaria de las anomalías de cierre del tubo neural por la toma periconcepcional de ácido fólico ha sido demostrada a través de numerosos estudios, en caso de antecedentes y en ausencia de factores de riesgo identificados. El ácido fólico es la forma sintética de la vitamina B9 (folatos), cuya principal fuente de aporte natural son las legumbres verdes. Desde el comienzo de los años 90, la adhesión al principio de una prevención de las ACTN por suplemento sistemático con ácido fólico en las mujeres, se ha extendido a numerosos países y algunos de ellos han emitido recomendaciones gubernamentales: USA, Reino Unido, Australia, Hungría, Países Bajos... En Francia no existen disposiciones oficiales, pero esta prevención ha sido recomendada por la Sociedad francesa de Pediatría en 1995 y por el Colegio de Ginecología y Obstetricia en 1997. En 1995, una encuesta llevada a cabo en París revelaba como poco habitual la toma periconcepcional de ácido fólico: entre las 733 mujeres entrevistadas, 3 solamente (0,4%) habían tomado un medicamento que contenía ácido fólico durante el mes precedente y el primer mes de embarazo, otras 9 mujeres (1,2%) habían tomado este tratamiento antes del comienzo de su embarazo sin un seguimiento posterior, 56 mujeres (7,6%) no habían comenzado este tratamiento hasta después de la concepción. Este nuevo trabajo ha tenido como objetivo evaluar la situación en París en 1999, 4 años después de esta primera encuesta y 2 años después de las recomendaciones de los obstetras, tanto en materia de suplemento de ácido fólico como del conocimiento de las mujeres sobre la relación ácido fólico-anomalías del tubo neural y la aceptación de una posible prevención sistemática. MATERIAL Y MÉTODOS Esta encuesta transversal se realizó a mujeres que ocupaban habitaciones de 16 maternidades parisinas (7 privadas y 9 públicas), sea cual fuere su lugar de residencia, a excepción de las mujeres susceptibles de estar influenciadas en su respuesta por el contexto particular de su embarazo: interrupción médica del embarazo, muerte fetal o niño portador de patología neonatal importante o de malformación. Las entrevistas fueron realizadas en dos sesiones, distantes 15 días, en junio de 1999. De 860 mujeres que fueron encuestadas, se recogieron 735 cuestionarios (tasa de participación en la encuesta: 85,5%). Las entrevistas no realizadas corresponden a 13 negativas, 8 mujeres demasiado fatigadas para responder y 39 problemas de idioma. Por otro lado hubo que descartar del análisis 65 cuestionarios procedentes de una maternidad donde el número elevado de las entrevistas no realizadas por indisponibilidad del servicio, nos hicieron sospechar la ausencia de representatividad de las respuestas. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.

La entrevista llevada a cabo por una encuestadora, trataba en primer lugar del consumo de productos que contenían ácido fólico, antes del embarazo y al comienzo de él. Una ayuda para la memorización se proporcionó con la lista de productos catalogados y por las fotografías de los envases de los productos más frecuentes. Se pidió especificar el periodo de la toma sobre una escala gradual en semanas, y su motivo, después de mencionar si se trataba de una automedicación o de una prescripción médica. La segunda parte de la entrevista cursó sobre el conocimiento que tenían las mujeres del ácido fólico, concretamente de su papel en el embarazo y sus fuentes de información. Se les pidió también que citaran dos alimentos incluidos en su alimentación habitual que fuesen ricos en ácido fólico. Para esta pregunta, sólo se consideraron validas las respuestas relativas a alimentos que contenían más de 50 µg/100g. La última parte del cuestionario trataba sobre la opinión de las mujeres frente a una prevención sistemática de las malformaciones fetales. Los test estadísticos utilizados en el análisis de los datos fueron el test de la Chi- Cuadrado o la comparación de medias. RESULTADOS Perfil de las Mujeres entrevistadas Las 735 mujeres entrevistadas tenían entre 16 y 45 años con una media de edad de 30,6 años (" 0,18 años). El 46% de ellas (n=338) acuden a maternidades privadas y el 54% (n=397) a maternidades públicas. Estas mujeres se caracterizaban sobre todo por su origen geográfico (n=733): Francia 69,0% (n=506), Europa 5,7% (n=42), Magreb 8,5% (n=62), África 7% (n=51), otros orígenes 9,8% (n=72); su lugar de residencia (n=735): París 60% (n=441), región parisina (departamentos 77, 78, 91, 92, 93, 94, 95) 38,2% (n=281), otros departamentos 1,8% (n=13); y su nivel de estudios (n=731): universitario en el 63,1% (n=461) de los casos, secundario en el 35,1% (n=257) de los casos. Los niveles de estudio inferiores a la secundaria sólo atañían al 1,8% (n=13) de las mujeres. Consumo de productos que contienen ácido fólico (Tabla 1) - Periodo de tratamiento: el 24,3% de las mujeres entrevistadas tomó un producto que contenía ácido fólico entre 1 mes antes y dos meses después del comienzo del embarazo, periodo de suplementación recomendado en varios países. Pero el 41,8% de los tratamientos no comenzaron hasta después del primer mes de embarazo, de manera que los aportes que comenzaron antes de la concepción correspondían sólo al 2% del total de mujeres, y cerca de la mitad de estas últimas no continuaron con el tratamiento durante el embarazo. - Tipo de tratamiento: la mayoría de los tratamientos estaban constituidos por productos polivitamínicos (68,9%), mientras que la prescripción de ácido fólico, más específica de la prevención de las ACTN, sólo se realizó en el 12,4% de las mujeres tratadas y al 3,0% del total de mujeres. - Motivo de la toma: la ausencia de la especificidad de los tratamientos se detecta cuando se pregunta a las mujeres tratadas que precisen la razón de la toma. Sólo 11 de ellas respondieron haber tomado un producto con el fin de prevenir malformaciones fetales (6 de estas mujeres indican claramente la prevención de las anomalías del tubo neural, entre las cuales 2 presentaban antecedentes). Entre estos 11 tratamientos, solamente 4 comenzaron antes del embarazo. Las mujeres que Aopinaron sobre el ácido fólico@ representan el 55,1% de la muestra. La información proviene de las medios de comunicación en el 32,6% de los casos y de los médicos en el 25,1% de los casos. Las otras fuentes de información son menos frecuentes y el 10,2% de las mujeres informadas citaron fuentes múltiples. 155

Tabla 1.- Consumo periconcepcional de productos que contienen ácido fólico (aproximadamente 1 mes antes y 2 meses después del comienzo del embarazo) Tomaron un producto de la lista (n=728) N % Si 177 24,3 No 538 73,9 No sabe 13 1,8 % sobre total SI (n=177) N % mujeres En que periodo? (n=177) Antes del embarazo 7 4,0 1,0 Antes del embarazo+al menos 11 mes 8 4,5 1,0 Desde comienzo embarazo 88 49,7 12,1 Sólo después del 11 mes 74 41,8 10,2 Tipo de tratamiento? (n=177) A: polivitaminas con ácido fólico 122 68,9 16,8 B: productos asociando ác. fólico+ Fe 33 18,6 4,5 C:ácido fólico (A o B) 22 12,4 3,0 Dosis de ácido fólico (n=177) 200[ ác. fólico< 400 µg/j 117 66,1 16,1 400[ ác. fólico< 600 µg/j 11 6,2 1,5 600[ ác. fólico< 800 µg/j 24 13,6 3,3 ac. fólico>800 µg/j 16 9,0 2,2 No conocida 9 5,1 1,2 Motivo de la toma (n=172) Fatiga, carencia de Fe, anemia... 96 55,8 13,2 Prevención de malformaciones 11 6,4 1,5 Otros efectos sobre el niño 8 4,7 1,1 No sabe 57 33,1 7,8 Prescripción o automedicación (n=175) Prescripción médica 161 92,0 22,1 Autoprescripción 14 8,0 2,0 Situación de los conocimientos de las mujeres sobre el Ácido fólico y su influencia en el embarazo (Tabla 2). Hemos intentado evaluar la precisión de los conocimientos acumulados por las mujeres encuestadas. Los 2/3 de las mujeres (66,9%) que hablaron sobre el ácido fólico no pudieron precisar su papel durante el embarazo. Una proporción similar (64,3%) es incapaz de situar en su alimentación habitual 2 alimentos particularmente ricos en ácido fólico. La relación entre ácido fólico y prevención de las malformaciones sólo es conocida por el 4,6% de las mujeres entre las cuales menos de la mitad pueden precisar el tipo de malformación evitada. Las mujeres que obtienen su información bien a través de los medios de comunicación o bien de los médicos, no difieren significativamente en la precisión de sus conocimientos. Aceptación de una prevención sistemática de las malformaciones A la pregunta: )Aceptaría tomar un producto de manera sistemática, justo antes del embarazo y al comienzo de él, si estuviera probado que este producto disminuye de manera importante, aunque no total el riesgo de ciertas malformaciones graves? más de 3 mujeres sobre 4 (n=558), es decir el 75,9%, responden francamente Sí; 7,6% (n=56) están indecisas, pero el 16,5% (n=121) oponen una firme negativa. Cuando se propuso a las mujeres que aceptaran la prevención la elección entre las dos formas de suplementación (A través de fármacos o por suplemento dietético), el 32,1% (n=178) se pronunciaron por un medicamento. Las que escogieron un producto dietético eran menos numerosas (27,1%, n=150) y el 40,8% (n=226) optaron indistintamente por una 156

u otra forma. El perfil de las mujeres que rechazaban toda prevención era el de mujeres que acudían con más frecuencia a las maternidades públicas (p<0,01), de menos de 25 años o de más de 35 años (p=0,05), con nivel de estudios inferior a la secundaria (p=0,001). Las mujeres francesas parecen más favorables al tratamiento que las mujeres de otros países (p=0,001), entre las cuales se puede observar hasta el 34% de opiniones desfavorables (tasa constatada para las mujeres de origen magrebí). El número de embarazos anteriores, la existencia de antecedentes de anomalías fetales, el lugar de residencia, la actividad profesional, no parecen influir sobre la opinión de las mujeres. Tabla 2.- Conocimiento del ácido fólico y de su influencia sobre el embarazo Ha oído hablar del ac. Fólico? (n=735) N % Si 405 55,1 No 330 44,9 % sobre el total SI (n=405) N % de mujeres A través de quién? (n=402) Por los medios de comunicación 131 32,6 17,8 Por un médico 101 25,1 13,7 Durante los estudios 35 8,7 4,8 Por relaciones 33 8,2 4,5 Por otros profesionales sanitarios 19 4,7 2,6 Diversos 18 4,5 2,4 Fuentes múltiples 41 10,2 5,6 No sabe 24 6,0 3,3 Cual es según Vd. Su papel en el embarazo? (n=402) Malformaciones 34 8,5 4,6 (no especificadas) (20) (5,0) (tubo neural, columna vertebral) (14) (3,5) Diversos efectos sobre el niño " madre 24 5,9 3,3 Efectos sólo sobre la madre 75 18,7 10,2 No sabe o respuesta ininterpretable 269 66,9 36,6 Podéis citar 2 alimentos de vuestra alimentación habitual particularmente ricos en ácido fólico? (n=400) No pueden citar ningún alimento 257 64,3 35,0 Pueden citar 2 alimentos 54 13,5 7,3 Pueden citar sólo 1 alimento 89 22,2 12,1 DISCUSIÓN En resumen, la prevención primaria de las ACTN ha progresado relativamente poco en París desde la encuesta de 1995, en el transcurso de la cual 3 mujeres sobre 733 (0,4%) afirmaban haber tenido algún beneficio, aunque la diferencia sea estadísticamente significativa. En 1999, de 735 mujeres entrevistadas, 11 (1,5%) realizaron una prevención de las malformaciones con ácido fólico, con un inicio periconcepcional del tratamiento en sólo un tercio de los casos. Si bien el periodo generalmente recomendado para la suplementación se entiende al menos hasta las 8 semanas de embarazo, se espera un beneficio óptimo cuando comienza antes de la concepción: esta actitud se encamina hacia la obtención de una tasa protectora de folatos eritrocitarios en el momento del cierre del tubo neural, que interviene precozmente en la vida fetal (entre el día 11 y 28). El estudio se llevó a cabo sobre una muestra de mujeres residentes en París. Sus características socio-demográficas se revelan comparables con: la distribución de las edades maternales en las madres parisinas, la distribución de los nacimientos en París entre las maternidades públicas y privadas, la distribución del origen geográfico de las mujeres (datos del Registro), del lugar de residencia de la madre (datos del INSEE), y el nivel de estudio (datos de la encuesta nacional perinatal 1998). La debilidad constatada del nivel de consumo de ácido fólico podría deberse en parte a un sesgo de memoria, ya que se trata de un entrevista realizado al final del embarazo y concerniente a la toma de un medicamento antes o al comienzo de él. Hemos tratado de minimizarlo 157

por la utilización de un soporte visual para la evocación de los productos que contienen ácido fólico. Entre las mujeres que contestaron la encuesta, es excepcional un conocimiento preciso del papel del ácido fólico al comienzo del embarazo. Por el contrario, estas mujeres se declararon favorables a una estrategia de prevención de malformaciones: el 75,9% de ellas están dispuestas a participar, en teoría al menos. Numerosos países identificaron la prevención de las ACTN como un problema de salud pública y se comprometieron en iniciativas de diversa envergadura. Estas han permitido a menudo mejorar rápidamente el nivel de conocimientos de las mujeres sobre el ácido fólico: así, en Australia Occidental, la proporción de mujeres conocedoras de la relación entre esta vitamina y la espina bífida pasó del 8,2% en 1992 al 67,5% en 1995. A veces, la progresión de la prevención de las ACTN se revela importante, al menos globalmente: un estudio refiere que en el Reino Unido, la campaña de sensibilización del Health Education Authority hizo elevar la frecuencia de la suplementación periconcepcional en ácido fólico de 1,8% a 30,6% entre 1993 y 1996. Las estrategias más recientes han tenido como objetivo el alcanzar a subgrupos difíciles de captar con las campañas de sensibilización y/o menos complacientes con las políticas preventivas. En Irlanda, una campaña de información, lanzada en 1996, hizo aumentar la frecuencia del consumo periconcepcional de ácido fólico en las mujeres procedentes de medios sociales desfavorecidos de un 6% al 16% en menos de un año. En los Países Bajos, el 2,4% de las mujeres con un bajo nivel de estudios se beneficiaron de una suplementación ad hoc en ácido fólico en 1995 (antes del comienzo de una campaña especialmente orientada hacia la población de bajo nivel socioeconómico; en 1996, este porcentaje se elevó al 16,5%. CONCLUSIÓN Los datos recogidos en París revelan la amplitud del camino a recorrer si se desea conseguir en Francia un suplemento periconcepcional sistemático de ácido fólico. Los resultados de países extranjeros, que permanecen moderados a pesar de su progresión, recuerdan como la obtención de cambios de comportamientos de salud es un proceso lento, sometido a la influencia de múltiples factores, entre los cuales la adecuación de la información merece probablemente una atención particular. En el marco de la prevención primaria de las ACTN, ella debe ser lo suficientemente amplia y precoz ya que la suplementación debe comenzar antes de la concepción, mientras se plantea el problema de los embarazos no planificados. Por otro lado, quedan por determinar las formas y los vectores más adecuados para vehiculizar una información eficaz, con algunas particularidades orientadas hacia subgrupos particulares. *) Traducido de APrevention primaire des anomalies de fermeture du tube neural para supplémentation périconceptionnelle en Acide Fólique@. BEH, n1 21, 87-89. COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 26, del 25 de Junio al 1 de Julio de 2000) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos Toxiinfecciones Alimentarias en Albacete y en Valdenuño Fernández (Guadalajara) con 7 y 2 afectados, respectivamente y uno de Brucelosis en El Romeral (Toledo) con 2 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: No se ha notificado ningún caso de Enfermedad Meningocócica. 158

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2000 --------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA=26 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA 2000 1999 2000 1999 1995-99 1995-99 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 1 0 7 10 0 12 DISENTERIA BACILAR 004 0 0 0 0 0 3 GRIPE 487 64 112 76914 154330 232 94805 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 3 4 96 88 5 98 SARAMPION 055 1 1 10 7 1 195 RUBEOLA 056 7 1 19 45 3 97 VARICELA 052 304 371 6226 8167 451 7734 CARBUNCO 022 0 0 2 2 0 7 BRUCELOSIS 023 2 6 49 84 6 123 HIDATIDOSIS 122 0 2 8 23 1 23 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 082.1 0 0 9 9 0 22 SIFILIS 091 0 0 7 6 0 6 INFECCION GONOCOCICA 098.0-098.1;098.4-098.8 0 0 4 11 0 10 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 036 0 3 23 33 1 22 PAROTIDITIS 072 8 2 209 139 9 139 TOSFERINA 033 1 0 6 0 0 3 HEPATITIS A 070.0-070.1 1 2 14 27 ** ** HEPATITIS B 070.2-070.3 1 0 30 23 ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 1 18 36 ** ** LEGIONELOSIS 482.8 0 0 4 5 ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 1 0 ** ** OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9;014-018 0 0 14 17 ** ** --------------------------------------------------------------------------------------------------- **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=2000 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=2000 ------------------------------------------------------------------------------------------------- DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 1 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 2 TIFUS EXANTEMATICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGENITA 771.0 0 TETANOS 037 0 SIFILIS CONGENITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 1 TETANOS NEONATAL 771.3 0 COLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;482.2 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 159

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO=2000 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SEMANA=26 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 1 1 0 5 0 1 0 0 DISENTERIA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 35 16444 7 22517 5 9521 0 2334 17 26098 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 16 0 15 1 15 0 11 2 39 SARAMPION 0 1 0 0 0 0 0 0 1 9 RUBEOLA 0 2 0 1 1 3 0 1 6 12 VARICELA 72 1876 45 1131 84 746 32 466 71 2007 CARBUNCO 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 BRUCELOSIS 1 9 0 22 0 6 0 4 1 8 HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 1 0 2 0 5 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 0 4 0 0 0 0 0 0 0 5 SIFILIS 0 0 0 1 0 1 0 1 0 4 INFECCION GONOCOCICA 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 0 6 0 3 0 1 0 2 0 11 PAROTIDITIS 0 15 5 157 1 11 0 5 2 21 TOSFERINA 1 2 0 2 0 0 0 1 0 1 HEPATITIS A 1 5 0 2 0 3 0 0 0 4 HEPATITIS B 1 11 0 12 0 0 0 1 0 6 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 4 0 4 1 3 0 0 0 7 LEGIONELOSIS 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 1 0 3 0 3 0 1 0 6 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=2000 SEMANA=26 -------------------------------------------------------------------------------------------- MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) -------------------------------------------------------------------------------------------- ALBACETE 4 4.20 76 3.00 2668 0.70 189181 2.00 CIUDAD REAL 14 11.90 409 13.30 4696 1.00 1478927 11.90 CUENCA 21 8.50 433 6.70 9674 4.80 550159 10.50 GUADALAJARA 105 35.10 2838 36.50 89519 56.90 2451736 60.00 TOLEDO 25 11.90 522 9.60 55324 10.70 2318883 17.30 -------------------------------------------------------------------------------------------- CASTILLA-MANCHA 169 17.40 4278 17.00 161881 9.40 6988886 15.70 ------------------------------------------------------------------------------------------- 160