MORFOLOGÍA ERITROCITARIA Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS. CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS Dra Maite Serrando Laboratorio Hematologia, ICS Girona COMISIÓN BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA
Algoritmos diagnósticos en el laboratorio de Hematimetría Criterios de revisión de la serie eritroide (reglas expertas, semiología morfológica) Anemias y citomorfología Casos clínicos
ALGORTIMOS DIAGNÓSTICOS
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 REGLAS EXPERTAS + + VALIDACIÓN
Hemograma: serie eritroide Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Objetivo principal: detección de situaciones patológicas (anemias, talasemias, Síndromes Mielodisplásicos ) a partir de la interpretación del hemograma y de la observación al microscopio óptico de la sangre periférica.
Definición ANEMIA (OMS)
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Diagnóstico diferencial de las anemias dónde está la citología?
Diagnóstico de anemias en el laboratorio Datos del hemograma Morfología sangre periférica Valoración clínica del paciente Estudio estados carenciales (ferropénia, déficit Folato y B12) Estudio Hemoglobinopatías Hemopatías (SMD, aplasias, AH, PTT,SHU )
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (VCM/HCM) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Déficit de Fe Talasemias Anemia enfermedad crónica Anemia Sideroblástica Déficit de Fe Enfermedad crónica (IRC, VIH, hipotiroidismo ) Anemias hemolíticas Anemias defecto medular (aplasias, fármacos, infiltración medular ) Anemia Sideroblástica Déficit de Folato y/o B12 Anemia por fármacos SMD Aplasia medular Daño hepático crónico
CLASIFICACIÓN SEGÚN RECUENTO RETICULOCITOS (regenerativa o arregenerativa) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Reticulocitos Anemia regenerativa Reticulocitos Hemólisis Hemorragias Congénita Adquirida Hemoglobinopatias Farmacos AutoAc Origen mecanico Anemia arregenerativa Reticulocitos N o Insuficiencia medular Aplasias A. carenciales
Reticulocitos en sangre periférica
Semiología Citomorfología eritroide
Secuencia madurativa serie eritroblástica Proeritroblasto Eritroblasto basófilo tamaño celular Eritroblasto policromático tamaño nuclear Eritroblasto ortocromático basofília MO SP Reticulocito Eritrocito acidofília ( Hb)
Alteraciones en el tamaño Anisocitocis: diferentes tamaños Microcitosis: menor tamaño VCM disminuido Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Macrocitosis: mayor tamaño VCM elevado
Alteraciones en la forma Poiquilocitosis: disparidad de formas Esquistocitos: eritrocitos fragmentados (2-3 μm de Ø) Estomatocitos: forma de boca Dacriocitos: hematíes con una prolongación anómala, adoptando forma de lágrima. Esferocitos: forma redonda y sin hendidura central Dianocitos: forma de diana Eliptocitos: forma alargada con extremos simétricos Drepanocitos: forma de hoz
Alteraciones en la coloración Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Anisocromia: cantidad Hb distinta; signo dismórfico (doble población) Hipocromia: eritrocitos poco teñidos ( Hb) HCM Hipercromia: eritrocitos excesivamente teñidos HCM Policromasia: presencia de reticulocitos
Inclusiones eritrocitarias Cuerpos de Howell-Jolly: corpúsculos redondos pequeños Post esplenectomía Anemias hemolíticas Anémias megaloblásticas Cuerpos de Pappenheimer: siderocitos pequeño tamaño, periféricos, contienen partículas de hierro. Son típicos de la anemia refractaria sideroblástica Anillos de Cabot: fina línea en forma de anillo Punteado basófilo: restos de ribosomas Saturnismo Anemias (tóxicas, hemolíticas, refractarias) Leucemias Carcinomas
Crioaglutininas Son Inmunoglobulinas M que a bajas temperaturas producen aglutinación de los eritrocitos. Algunas personas sanas tienen crioaglutininas, pero prácticamente siempre a títulos bajos (1/16 o inferiores). En general, los títulos >1/32 son siempre patológicos y pueden aparecer en los siguientes procesos: Neumonías (mycoplasmas, legionella, virus) Anemias hemolíticas autoinmunes Hepatitis y cirrosis
Hb <8 g/dl (sin eritrocitosis) ADE, VCM, Hto (hematíes hipocromos) FROTIS Antecedentes paciente Valoración clínica Parámetros de hemólisis (AGD, LDH, Haptoglobina, BT-BI) Morfología anormal (presencia hipocromía, formas dismórficas ) Morfología normal Cuadro crónico (neoplasias, anemia de trastornos crónicos, ferropenia severa...) Estudio anemias (déficit Fe, Fol, B12 )
ERITROCITOSIS Hb <8 g/dl ADE, VCM Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 FROTIS Morfología anormal (alteración citomorfológica) Morfología normal Valoración evolutiva Valoración clínica Antecedentes paciente Valoración clínica Parámetros bioquímicos Estudio anemia (estructural)
Hb <8 g/dl (eritrocitos N o bajos) CLíNICA SUGESTIVA HEMÓLISIS FROTIS Antecedentes paciente Valoración clínica Parámetros de hemólisis (AGD, LDH, Haptoglobina, BT-BI) Morfología anormal (presencia esquistocitos, otras formas dismórficas) ANEMIA HEMOLÍTICA (urgencia hematológica)
CASO CLÍNICO 1 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 Paciente mujer de 42 años, sin antecedentes patológicos de interés. Historia clínica: destacar consulta hace un año por metrorragias abundantes. No constan signos ni síntomas relevantes. En la última analítica: Hemoglobina 11.9 g/dl, Hematocrito 33%, VCM 89 fl. Ferritina 23 ng/ml. Episodio actual: refiere sensación de disnea y taquicardia en reposo desde hace dos semanas. No astenia; leve palidez cutánea, palidez mucosa. Refiere intolerancia al tratamiento con Hierro vía oral.
Actitud que seguiríais? Eritrocitos * 3.62 M/mcL [ 4-5 ] Hemoglobina * 9.4 g/dl [ 11.5-16 ] Hematocrito * 31 % [ 35-45 ] Volumen corpuscular media 92.9 fl [ 80-100 ] Hemoglobina corpuscular media 30 pg [ 27-33 ] C.H.C.M. 32 g/dl [ 32-36 ] A.D.E. 13.8 % [ 12.5-15.5 ] Plaquetas 498 K/mcL [ 150-450 ] Volumen plaquetar media 10.6 fl [ 9.2-12.7 ] Reticulocitos 1.4 % [ 0.1-2 ] Reticulocitos absolutos 0.049
Ferritina * 5 ng/ml [ 13-150 ] Proteína C reactiva <0.3 mg/dl [ 0-0.5 ] Transferrina 328 mg/dl [ 200-360 ] Capacitad total fijación hierro 416.6 mcg/dl [ 235-514 ] Índice saturación transferrina * 6 % [ 28-55 ] Folatos (vitamina B9) 14.63 ng/ml [ 3.8-16 ] Cobalaminas (vitamina B12) 451.1 pg/ml [ 191-663 ] PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - ECG normal, sin alteraciones. Ritmo basal 110x minuto - Holter durante 24 horas: resultado normal. DIAGNÓSTICO: ANÉMIA FERROPÉNICA.
CASO CLÍNICO 2 Hemograma detectado en rutina (pacientes ambulatorios no hematológicos). Eritrocitos * 2.63 M/mcL [ 4-5 ] Hemoglobina * 8.2 g/dl [ 11.5-16 ] Hematocrito * 25 % [ 35-45 ] Volumen corpuscular media 95.8 fl [ 80-100 ] Hemoglobina corpuscular media 31 pg [ 27-33 ] C.H.C.M. 33 g/dl [ 32-36 ] A.D.E. 19.5 % [ 12.5-15.5 ] Plaquetas 8 K/mcL [ 150-450 ] Volumen plaquetar media - fl [ 9.2-12.7 ] Reticulocitos * 12 % [ 0.1-2 ] Reticulocitos absolutos * 0.304 Eritroblastos * 0.5%
Mujer de 33 años, sin antecedentes de interés. Desde hace unos días presenta cuadro catarral y cefalea. No fiebre termometrada. Presenta dolor en zona lumbar que no cede con AINES. Acude de nuevo a la consulta por astenia severa, hematomas en brazos y piernas desde hace aproximadamente 3-4 días. En la exploración destaca marcada palidez de piel y mucosas; hematomas y petequias en EEII y EESS, tronco y espalda. No sangrado ni infiltración de encías; no edemas en EEII; no visceromegalias ni adenopatías. La paciente rechaza la baja médica (situación familiar-social compleja)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016 ANEMIA HEMOLITICA CONGÉNITA Membranopatías (esferocitosis, eliptocitosis, trastornos de la permeabilidad iónica, Abetalipoproteinemia, déficit lecitincolesterolacintransferasa (LCAT), Sindrome Rh 0, Fenotipo McLeod) Enzimopatías (G6PDH, Déficit de piruvato-cinasa) Hemoglobinopatías (Hemoglobinopatías estructurales, Talasemias) ANEMIA HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Anemias Hemolíticas Inmunes Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI), por anticuerpos fríos, calientes, Donald-Landsteiner Anemia Hemolítica por incompatibilidad transfusional Anemia Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) Anemias Hemolíticas Mecánicas Microangiopáticas (Sindrome Hemolítico Urémico; Purpura trombocitopénica trombopática)
Las manifestaciones clásicas de la enfermedad son la insuficiencia renal aguda, la anemia hemolítica microangiopática y la trombocitopenia. Aunque la insuficiencia renal aguda es el marcador clásico para diferenciar el SHU de la PTT, también está presente en el 50 % de los casos de PTT. No obstante su gravedad difiere en ambos casos; así mientras no es infrecuente el requerimiento de diálisis en el caso del SHU, en los casos de PTT la gravedad de la insuficiencia renal suele ser menor. Descenso de los niveles de hemoglobina Presencia de esquistocitos LDH aumentada Incremento de la bilirrubina indirecta Descenso de la haptoglobina Aumento del recuento de reticulocitos Test de Coombs es negativo Trombocitopenia de intensidad variable. Parámetros de insuficiencia renal aguda: elevación de la creatinina y BUN descenso de la diuresis microhematuria o macrohematuria leucocituria
Ferritina 40 ng/ml [ 13-150 ] Proteína C reactiva 3.1 mg/dl [ 0-0.5 ] Folatos (vitamina B9) 15.2 ng/ml [ 3.8-16 ] Cobalaminas (vitamina B12) 553.1 pg/ml [ 191-663 ] Bilirubina total *1.31 mg/dl [0.1-1.2] Aspartato aminotransferasa (GOT) *69 U/L [0-32] Alanina aminotransferasa (GPT) *77 U/L [0-33] Lactato deshidrogenasa (LDH) *837 U/L [135-214] Haptoglobina *0 mg/dl [30-200] Antiglobulina directa (AGD) NEGATIVA Creatinina 0.57 mg/dl [0.5-0.9] Orientación diagnostica: AH MICROANGIOPÁTICA Aviso urgente al centro solicitante; derivación de la paciente a Urgencias del hospital de referencia. Ingreso en servicio Nefrología, interconsulta Hematología y UCI.
La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es una microangiopatía trombótica caracterizada por la deposición sistémica de trombos de plaquetas con abundancia de factor von Willebrand en arteriolas y capilares. Aproximadamente el 80% de la TTP se debe a una deficiencia a la actividad de la ADAMTS13, una metaloproteasa plasmática que corta los multímeros del factor von Willebrand (VWF) tras su secreción por las células endoteliales. La deficiencia de ADAMTS13 puede ser constitutiva, como resultado de mutaciones en homocigosis o heterocigotas compuestas en el gen ADAMTS13, o adquirida, como resultado de la presencia de anticuerpos inhibidores. DIAGNÓSTICO: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBOPÁTICA (PTT) Anticuerpos ADAMTS 13 positivos; Factor ADAMTS 13 indetectable
CASO CLÍNICO 3 Paciente de 88 años de edad que acude a CCEE Hematología para control de su patología No refiere cambios en su estado general En la exploración física destaca discreta palidez de piel y mucosas; no visceromegalias ni adenopatías. Solicitamos analítica (hemograma, bioquímica básica).
Eritrocitos * 3.63 M/mcL [ 4-5 ] Hemoglobina * 8.8 g/dl [ 11.5-16 ] Hematocrito * 22 % [ 35-45 ] Volumen corpuscular media 98.3 fl [ 80-100 ] Hemoglobina corpuscular media 30 pg [ 27-33 ] C.H.C.M. 32 g/dl [ 32-36 ] A.D.E. 18.3 % [ 12.5-15.5 ] Plaquetas 88 K/mcL [ 150-450 ] Volumen plaquetar media 10.1 fl [ 9.2-12.7 ] Reticulocitos 2 % [ 0.1-2 ] Reticulocitos absolutos 0.0302 Eritroblastos 1.5% Leucocitos 5.88 K/mcL [4.4-11.3]
Morfología eritrocitària en sangre periférica compatible con SMD (no se observan elementos inmaduros en el frotis; recomendamos seguir con los controles periódicos).
QUÉ OPINÁIS?