Caso clínico y revisión de literatura de subluxación y luxación temporomandibular Ramiro José García Roa, DDS (1) Robert Utsman Abarca, DDS (2) (1) Cirujano dentista. Residente de segundo año de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT). (2) Cirujano dentista. Profesor y director de Investigación de ULACIT. Especialista en Dolor Orofacial, Universidad de Minnesota. Fecha de recibido: 3 de noviembre de 2011 Fecha de aceptación: 24 de febrero de 2012 Resumen: La luxación y subluxación temporomandibular es un desorden no tan poco frecuente y puede ocurrir cuando uno se queda con la boca abierta después de un gran bostezo o por abrir la boca demasiado. La articulación temporomandibular (como cualquier otra articulación) puede luxarse si se fuerza más allá de sus límites anatómicos. Es importante reconocer la etiología, el diagnóstico y el tratamiento la de luxación y subluxación temporomandibular. Palabras claves: Luxación, subluxación, articulación temporomandibular Abstract: Temporomandibular dislocation and subluxation is a disorder not so rare and can leave one with their mouth open after a big yawn or after opening their mouth too wide. The temporomandibular joint (like any other joint) may dislocate if the force is beyond their anatomical limits. It is important to recognize the etiology, diagnosis and treatment of temporomandibular dislocation and subluxation. Keywords: Dislocation, subluxation, Temporomandibular joint 14
Introducción La presente revisión literaria y presentación de caso se refiere a la luxación y subluxación temporomandibular, teniendo como objetivo definir conceptos, etiología, diagnóstico y tratamiento de la luxación y subluxación temporomandibular. La articulación temporomandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que le permiten a la mandíbula realizar movimientos de lateralidad, ascenso y descenso y en sentido antero-posterior, aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución (Mckay y Yemm, 1992). La evolución de la ATM en mamíferos se relaciona con la presencia de dientes en los alveolos, la dentición primaria y secundaria, y una oclusión de precisión. Las variaciones morfológicas de la ATM están condicionadas por el régimen alimentario de las diferentes especies de animales. En el hombre, la alimentación es mixta (herbívora y carnívora), e incisivos caninos y molares se distribuyen equitativamente. La ATM humana es la única articulación móvil que tiene un papel significativo en el crecimiento óseo (de la mandíbula), mediante la actividad de un centro de crecimiento localizado en el interior de la cápsula articular (Mckay y Yemm, 1992). Las superficies articulares que componen la ATM son el cóndilo mandibular, eminencia de forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama ascendente por el llamado cuello del cóndilo (González, 1990). El cóndilo del temporal es un relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea, es convexo de delante hacia atrás. La cavidad glenoidea es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido antero-posterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo interno. Tanto la superficie articular del temporal como la mandibular se hallan cubiertas por un 15
tejido fibroso con escasas células cartilaginosas. No posee ni vasos ni nervios, por lo que no presenta procesos inflamatorios ni cicatriciales (González, 1990). El menisco articular es una lámina de tejido cartilaginoso de forma elíptica y contorneado en "S" itálica. El menisco y el cóndilo deben moverse de forma conjunta por la superficie del hueso temporal. Al ser convexas las superficies de ambos cóndilos, conlleva que cada ATM humana sea esencialmente una doble articulación menisco-temporal y menisco-mandibular (Stockstill y Mohl, 1991). El sistema ligamentoso comprende la cápsula y los ligamentos lateral interno, posterior y accesorios. Las sinoviales se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubrificar la articulación. La inervación de la ATM procede de ramas de la división mandibular del nervio trigémino: rama auriculotemporal maseterina y temporal profunda. La vascularización corre a cargo de las ramas temporales superficiales de la arteria y vena carótida externa. Los músculos que intervienen en los movimientos de la ATM son músculos de apertura mandibular, son el vientre anterior del músculo digástrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo. Los músculos de elevación mandibular son el temporal, masetero y pterigoideo interno. La mayoría de los movimientos de la articulación son el resultado de la acción de varios músculos (Stockstill y Mohl, 1991). Caso clínico: Un paciente masculino, agricultor, de 24 años de edad se presenta a la clínica dental de ULACIT con una historia de "bloqueo de mandíbula" espontánea. Él indicó que unos días antes de la consulta, su mandíbula se quedó trabada mientras bostezaba. En el momento, él no pudo cerrar 16
la boca, por lo tanto, fue a un hospital local donde le fue desbloqueada manualmente, y se le dieron anestésicos o relajantes musculares después. Previo al episodio de bloqueo mandibular, él fue sugerido para tener tratamiento de ortodoncia, a causa de su oclusión, ruidos articulares y los episodios de luxación. Durante la consulta, el paciente tuvo una apertura de 3.8 cm con sonidos articulares bilaterales, desviación de apertura mandibular corregida y dolor articular bilateral. El paciente presentó además dolor miofacial en el lado derecho, más que en el izquierdo, en los músculos masticatorios a la palpación. Figura 1. Radiografía panorámica Fuente: Dr. Ramiro G. (2011) 17
Radiográficamente, presenta discrepancia en la altura de los cóndilos y el cóndilo izquierdo es levemente más delgado que el derecho. Figura 2. Fuente: Dr. Ramiro G. (2011) Figura 3 Fuente: Dr. Ramiro G. (2011) Figura 4. Fuente: Dr. Ramiro G. (2011) 18
El paciente tiene un maloclusión clase II, sin contactos en los dientes anteriores. El leve contacto en los dientes posteriores derechos es algo que el paciente indica que cambió después de que la mandíbula se quedó trabada esa última vez. Históricamente, en dos ocasiones diferentes sufrió una luxación espontánea, en la cual tuvo que buscar atención médica. El paciente no reporta ninguna historia médica significativa y empezó a tomar diclofenac y piroxicam hace dos días. El paciente señala que cuando trabaja en el campo, él tiene el hábito de sostener la mandíbula contra la rodilla por largo tiempo. Discusión La mandíbula puede luxarse por tres causas. La primera, por hipermovilidad articular, ocurre al final de la apertura; el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una traslocación de la articulación. Por subluxación, la segunda situación, es cuando el cóndilo se desplaza, pero existe todavía contacto entre las dos superficies articulares. La tercera situación, luxación, es cuando existe una separación completa de las superficies articulares y necesita reducción por parte del médico. También se clasifican por la localización del cóndilo, en relación con la mandíbula. En la posición anterior, la más frecuente, es cuando el cóndilo se localiza arriba y delante de la eminencia temporal (por ejemplo durante el bostezo del paciente). También menos frecuente, el cóndilo queda postero-medial, generalmente asociado con fractura asociada. Además de la situación y localización, se subclasifican por la duración. La aguda es de minutos u horas. La mantenida es continua por un tiempo de 2-3 meses. La recurrente, es cuando la mandíbula tiene la tendencia a luxarse a lo largo del tiempo. 19
En conjunto, este problema supone un 3 % de la patología de la ATM y suele ser más frecuente en mujeres. La etiología es multifactorial y se puede distinguir en factores predisponentes y precipitantes (Dixon, 1991). Los factores predisponentes funcionales son neuromuscular, bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de instrumentos de viento), interferencias oclusales o hiperlaxitud articular. Los factores hereditarios son Síndrome de Ehler-Danlos, Corea de Huntington o distrofia miotónica. Los factores anatómicos son la cabeza condílea anormal o eminencia articular plana. También existen factores psiquiátricos por histeria y estrés. Por último, las enfermedades neurológicas pueden deberse a diferentes factores, como la enfermedad de Parkinson o epilepsia. Los factores precipitantes se dan por traumatismos a nivel articular, al mentón con la boca abierta o por manipulación de la mandíbula bajo anestesia general. La luxación mandibular es una urgencia común que sobreviene tras bostezar, reír, vomitar, en apertura excesiva en procedimientos quirúrgicos dentales y pacientes bajo anestesia general, incluso debido a un vigoroso bostezo durante la inducción con propofol o apertura bucal pasiva, forzada (laringoscopia), en pacientes con o sin antecedentes de hipermovilidad de ATM (articulación temporomandibular). También ha sido reportada en procedimientos endoscópicos. Se ha reportado que medicamentos que contienen sustancias similares a las anfetaminas contribuyen sustancialmente a la etiopatogénesis de la luxación condilar. Debe tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial la llamada open lock, situación en la cual el cóndilo de la articulación afectada se encuentra localizada enfrente de la banda anterior del disco articular y no puede regresar a la fosa (Dixon, 1991). Clínicamente Clínicamente, al presentar apertura bucal, esta no requiere tratamiento quirúrgico a diferencia de una luxación crónica. Se han descrito varios tratamientos para la restricción de los movimientos 20
mandibulares, los cuales pueden ser conservadores o quirúrgicos (Magdaleno, 1993). La hipermovilidad articular está acompañada de ruidos articulares y ausencia de dolor. La subluxación y la luxación presentan excesiva apertura oral, incapacidad para cerrar la boca y dolor (Okeson, 1991). La subluxación se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante la abertura y el cierre. Cuando hay dolor, se trata de una molestia preauricular que suele irradiar al oído, al mismo lado de la cabeza o la cara, y se exacerba con la función (Bakardjiev, 2004). La luxación en su fase aguda presenta intenso dolor, limitación del ángulo de movimiento y ausencia de "chasquido" articular durante la función, ya que el disco no se reduce y persiste en el desplazamiento anterior; en la forma crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo. (Hasson y Nahlieli, 2001). Diagnóstico Para hacer un diagnóstico, la historia clínica detallada es fundamental. La historia debe incluir antecedentes personales como médico-odontológicos, hábitos que pudieran comportarse como precipitantes o desencadenantes y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM (reumatológicas, digestivas, infecciosas, neurológicas y psiquiátricas). Es sumamente importante registrar la enfermedad actual obteniendo características del dolor (inicio, duración, localización y evolución), su relación con la función y el mecanismo desencadenante, ruidos articulares y tratamientos efectuados; además, se debe considerar la presencia de otros síntomas como cefaleas, vértigos y algias faciales, pues pueden ayudar en el diagnóstico (Cemil, 2004). La exploración física debe seguir un patrón estandarizado. La valoración de la ATM debe iniciar con la inspección facial y búsqueda de asimetría. Después seguir con la palpación bimanual de ambas articulaciones, solicitándole al paciente que realice movimientos de apertura y cierre, y lateralidad; valorando, además, el ángulo de apertura. A la vez, se debe hacer una búsqueda de ruidos, el momento del ciclo donde se produce y la localización del dolor por 21
palpación a la cápsula lateral, articulación interna, músculos de la masticación y oído (Leeuw, 2008). También, se debe realizar la exploración del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación se deben palpar las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares, así como registrar el estado periodontal. Los procedimientos especiales y las técnicas de imagen serán precisos para confirmar el diagnóstico o establecerlo de manera más específica en algunas ocasiones (Leeuw, 2008). Los exámenes complementarios son importantes para el diagnóstico. Entre las pruebas complementarias, la ortopantografía es la técnica radiológica más utilizada (Okeson, 2006). La tomografía axial computarizada amplía la información sobre los ligamentos y el complejo menisco-condilar al igual que la artrografía (Okeson, 2006). La resonancia magnética nuclear es la mejor técnica para obtener imágenes del desplazamiento anterior del cóndilo, aporta información sobre la posición y la morfología del disco, permite identificar tumores o proliferaciones tisulares y obtener imágenes de los músculos; no obstante es un procedimiento caro y de limitada disponibilidad (Okeson, 2006). Tratamiento Generalmente, el tratamiento de luxación se divide de acuerdo con las siguientes tres etapas: aguda, mantenida y recurrente. Cuando es aguda, la reducción de la luxación se consigue generalmente realizando presión hacia abajo sobre los dientes posteriores, y hacia arriba sobre el mentón, acompañado por un desplazamiento hacia atrás de toda la mandíbula. Es preferible que el médico esté situado de pie frente al paciente. No suele ser un procedimiento difícil; sin embargo, si el espasmo muscular es lo suficientemente intenso como para impedir la manipulación del cóndilo, puede ser necesario inducir una relajación adecuada. Es conveniente aplicar un tratamiento antiinflamatorio o analgésico (Scrivani, Keith y Kaban, 2008). Cuando 22
es mantenida la reducción de la luxación, es bajo sedación con abordaje intra-articular o por la condilectomía; cuando es recurrente, deben considerarse técnicas artroscópicas, cirugía abierta, anclaje y bloqueo (Scrivani, Keith y Kaban, 2008). Conclusión Esa breve presentación de caso y revisión literaria no es para discutir las razones de por qué el paciente tiene sonidos en la articulación o los factores de oclusión, sino que busca ilustrar los conceptos, etiología, diagnóstico y tratamiento del porqué una persona puede sufrir una luxación o subluxación de la articulación temporomandibular. En ese caso, el cóndilo pudo ser empujado por delante de la cresta de la eminencia articular por varios factores en el momento de bostezar, por el hábito de sostener la mandíbula por largas horas trabajando contra la rodilla. Además, el paciente cuenta con factores etiológicos como desplazamiento de disco y malooclusión. La alteración de la mordida es consecuencia de la contracción muscular después de la luxación, algo muy común. Aunque se dice que el disco se desplaza hasta una posición anterior al cóndilo, se ha demostrado que el disco puede quedar atrapado por detrás del cóndilo. En ambos casos, el cóndilo queda atrapado por delante de la eminencia articular, lo que le impide al paciente cerrar la boca. Si la mandíbula está luxada, es necesario que el odontólogo sea capaz de reubicarla en la posición correcta utilizando los pulgares y enseñando al paciente cómo reducirla él mismo en caso de otra incidencia en el futuro. Muchas veces es necesario recetar medicamentos (anestésicos o relajantes musculares), con el fin de relajar los fuertes músculos mandibulares. Además, tal vez sea necesario estabilizar la mandíbula, para lo cual generalmente se le debe dar instrucciones al paciente, a fin de evitar que abra la boca demasiado al bostezar o en el 23
momento de comer, y evitar hábitos que puedan resultar en una mandíbula luxada. En algunos casos, se puede requerir tratamiento quirúrgico, particularmente si se presentan luxaciones mandibulares repetitivas. 24
Referencias Bakardjiev, A. (2004). Treatment of chronic mandibular dislocations by bone plates: Two case reports. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 32, 90-92. Cemil, S.M. y Taner, G.M. (2004). Habitual dislocation of the temporomandibular joint during upper endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, (2), 325. Dixon, D. (1991). Diagnóstico por imagen de la articulación temporo-mandibular. Clin Odont Nort., 1, 53-73. González O. y Royo, M. (1990). Nuevos aspectos en la fisiopatología de la oclusión dentaria. Morfología de la articulación temporo-mandibular. Rev Europ de Odontoestomatología, 181-186. Hasson, O. y Nahlieli, O. (2001). Autologous blood injection for treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 92, 390-3. Leeuw, R. (2008). Temporomandibular disorders. American Academy of Orofacial Pain. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. (4.ª ed.). Chicago: Quintessence. Magdaleno, F., Ginestal, E., García, V. y Samsó, J. (1993). Consideraciones diagnósticas y terapéuticas del bloqueo articular agudo. Archivos de Odontoestomatología. 9: 64-72. Mckay, G. y Yemm, R. (1992). Estructura y función de la articulación temporo-mandibular. Br Dent J., 127-133. Okeson, J. (1991). Tratamiento de los trastornos de interferencia del disco articular. Clin Odont Nort., 1, 29-49. 25
Okeson, J. (2006). Bell s Orofacial Pain: The clinical management of orofacial Pain. (6.ª edic.), EE.UU.: Quintessence books. Scrivani, S., Keith D. y Kaban, L. (2008). Temporomandibular Disorders. N Engl J Med. 2693-2705. Stockstill, J. y Mohl, N. (1991). Valoración de ruidos de la articulación temporo-mandibular. Análisis, diagnóstico e implicaciones clínicas. Clin Odont Nort., 1, 77-87. 26