Instituto de Investigaciones Metabólicas - IDIM

LITIASIS RENAL RODOLFO SPIVACOW Instituto de Investigaciones Metabólicas - IDIM 2014

DEFINICIÓN Es la presencia de uno o más cálculos en la vía urinaria. Puede estar acompañada de síntomas o ser totalmente asintomática. Incluso puede ser un hallazgo en estudios de otras patologías.

LITIASIS RENAL Es la 3ra patología más frecuente del arbol urinario Suele presentarse entre la 3ra y 4ta décadas de la vida Predomina en países de clima tropical y/o altas temperaturas

LITIASIS RENAL Es más común en el sexo masculino En niños con hematuria cuando no se encuentra una causa clara debe sospecharse una alteración metabólica

EVOLUCIÓN NATURAL DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL 1 año 5 años 9-14 años % % % Blaklock et al 19 50 67 Williams et al 14 42 80 Marshall et al 12 37.5 60.2 Sutherland et al - 40 55 Ljunghall et al - 25 50 Media 15 38.9 62.4 Adaptado de: Coe et al, Uribarri et al y Williams

PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Varía entre 5 y 10 % según diferentes series A los 70 años puede llegar hasta el 15% * * Lyndwood H Smith, 1992

Consejo de Litiasis Renal y Metabolismo Mineral de la ANBA Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina OBJETIVO: Conocer la Prevalencia de litiasis renal en la Ciudad de Buenos Aires Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res.2006

PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Tipo de Estudio: Epidemiológico, transversal y descriptivo realizado en 1998 en una muestra probabilística en población general Incluyó hombres y mujeres de todas las edades Con un año como mínimo de residencia en la Ciudad Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006

RESULTADOS EDAD MASCULINO FEMENINO SEXO AMBOS SEXOS n Lit. % n Lit. % n Lit. % 0 19 138 0 0.00 112 0 0.00 250 0 0.00 20 39 159 5 3.14 204 5 2.45 363 10 2.75 40 59 150 12 8.00 169 9 5.33 319 21 6.58 > 60 59 5 8.14 95 7 7.37 154 12 7.79 Total 506 22 4.35 580 21 3.62 1086 43 3.96 Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006

Relación Hombre/Mujer Comparación con otras series BUENOS AIRES: 1.19/1 PARMA: 1.5/1 * ITALIA: 1.25/1 ** CONSENSO: 4/1 *** * Borghi et al. Br J Urol, 1990 ** Serio, Nephron, 1999 *** Consensus Conference, 1988

CUADRO CLÍNICO FORMAS DE PRESENTACIÓN Cólico renal: cuadro característico de la litiasis renal. Infección urinaria. Hematuria (macro o microscópica). Eliminación de cálculos o arenilla.

Cólico renal Dolor intenso, localizado en zona renal, irradiado hacia adelante, incluso hasta genitales. No cede en ninguna posición. Puede acompañarse de náuseas o vómitos.

POSICIÓN DE LOS CÁLCULOS Cálculo en parenquima Cálculo en pelvis renal Cálculo en caliz renal

CONDUCTA DIAGNÓSTICA Evaluación urológica Evaluación Clínica

CONDUCTA FRENTE AL CÁLCULO Técnicas más utilizadas en urología: Litotricia por onda de choque. Litotricia percutánea. Extracción endoscópica. Cirugía convencional (<1%).

EVALUACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

HISTORIA PERSONAL Edad de comienzo Nivel de recurrencia Antecedentes de: - Gota - HTA- SAS - Síndrome mala absorción - Infección urinaria - Diabetes mellitus - Obesidad Hábitos de ingesta: en relación al calcio, proteínas de origen animal, Na y Ox

PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Y OBESIDAD LITIASIS RENAL OBESIDAD 37 % 30.9 % % Prevalencia Litiasis Renal 1976-80 1988-94 % 14.5 % 1974 1980 1994 2000 Stamatelou K et al. Kidney Int. 2003 Flegal K JAMA. 2002

OBESIDAD/SM /DBT II Y LITIASIS RENAL PREVALENCIA OBESIDAD SINDROME METABÓLICO DBT II Estas asociaciones sugieren que podría haber una relación entre SINDROME METABÓLICO LITIASIS RENAL DBT II

DIABETES MELLITUS Y NEFROLITIASIS DBT 286 CONTROLES 111 8% 22% Meydan N et al Scand J nephrol 2003

Relación entre ph urinario, obesidad, DBT y síndrome metabólico Obesidad DBT II ph urinario ácido Sindrome metabólico

ph urinario y peso corporal en nefrolitiasis Urinary ph,ad djusted for age and urinary ycreatinine 6,3 6,2 6,1 6 5,9 5,8 4883 pacientes litiásicos 3168 de Chicago 1715 de Dallas Chicago Dallas 1 2 3 4 5 6 Sextile of weight Maalouf, Coe, Pak et al Kidney Int 2004 <0.0001 <0.0001 Dallas <61 kg 61-70 70-77 77-84 84-95 >95kg N=285 N=279 N=310 N=275 N=281 N=285 Chicago <61 kg 61-70 70-78 78-85 85-96 >96kg N=467 N=503 N=573 N= 498 N= 581 N= 546

Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y obesidad Aumentan el riesgo de Litiasis Renal oxalocálcica ácido úrico Siener R,Hesse A et al. Obesity Research 12:106-113.2004 Daudon M,Urol Res. 2006 ;34(3):193-9

Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y obesidad Riesgo de LR oxalocálcica Mecanismos probables la excreción calcio oxalato ácido úrico Reflejando aumento - En la ingesta de sodio, oxalato, H de C y proteínas de origen animal Powell C Urology 2000 55 (6): 825-830.

Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y la obesidad Riesgo de LR ácido úrico Mecanismos probables La obesidad se asocia insulino resistencia Puede disminuir la síntesis de amonio y producir ph urinario excesivamente ácido Litiásis úrica Sakhaee K, et al Kidney Int. 2002;62:971-9

Mecanismos por los cuales la insulino resistencia puede amoniogénesis Insulina + - la síntesis de NH 4 a partir de L-glutamina en TCP Chobanian M et al, Am J Phisiol 1987 - Estimula el intercambio Na/H + ( ó Na/NH + 4 ) en TCP favoreciendo la secreción de NH + 4 a éste nivel Gesek F et al,am J Phisiol 1991

HISTORIA FAMILIAR Litiasis renal Gota

ANTECEDENTES FAMILIARES EN 114 PACIENTES CON LITIASIS RENAL Población estudiada Ant. Familiares Población total 43% Hipercalciuria de ayuno 47% Hipercalciuria absortiva 41% Trastornos del ácido úrico 47% Otras alteraciones 29% Sin actividad metabólica 33% IDIM 1999

LITIASIS RENAL Evaluación diagnóstica HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 8854) n % Oxalato de Calcio puro: 206 36.2 Acido úrico puro: 1429 16.1 Material orgánico inespecífico: 149 1.68 Fosfato de Calcio puro: 102 1.15 Cistina: 50 0.57 Carbonato de Calcio: 12 0.03 IDIM 2007

Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 4349) Cálculos mixtos n % Ox y P de Calcio: 2551 28.8 PCa + Struvita: 410 4.1 Ox + P de Calcio + Struvita: 170 3.9 Ox de Calcio + Ac. Urico: 184 2.08 PCa + Struvita + Ac. Urico: 35 0.3 Ox y P de Calcio + Ac Urico: 14 0.1 IDIM 2007

Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 8854) Resumen Final n % Sales de Calcio: 6987 79 Acido Úrico: 1458 16.5 Otras sales: 169 1.9 Cistina: 56 0.6 TOTAL: 8854 100 IDIM 2007

ESTUDIOS POR IMÁGENES ECOGRAFÍA UROGRAMA RENAL EXCRETOR? RX ARBOL URINARIO

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Riñón en esponja

NEFROCALCINOSIS Y ATR Serrano A et al NEJM, 2008

ECOGRAFÍA RENAL

CÁLCULO CORALIFORME EN ESTUDIO DENSITOMÉTRICO

ESTUDIOS ACONSEJABLES EN LA ACTUALIDAD 1 - TAC helicolidal reno-ureteral sin contraste (estudio de elección)* 2 RMI reno-ureteral (de elección en mujeres embarazadas con sospecha de cálculo renal y/o obstrucción) 3 TAC helicoidal con reconstrucción 3D (utiliza contraste IV) * Sudah M et al, Radiology, 2002

PROTOCOLO EMLR 300 ml 1000 mg de Calcio por día 2 hs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Días A B C IDIM 1987

PROTOCOLO EMLR - 2009 300 ml DIETA LIBRE 2 hs DÍAS 1 y 2 3 A B C ph urinario Sed. fresco IDIM 2009

DETERMINACIONES ORINA ANALITOS SANGRE A B C Calcio X X X X Fósforo X X X X Magnesio - X X - Sodio - X X X Potasio X - - - Creatinina X X X X A. Urico X X X - Oxalato - X X - Citrato - X X - Cistina - cualitativa - PTH X OCASIONAL HORAS 24 24 2

DIAGNOSTICOS METABÓLICOS

HIPERCALCIURIA EXCRECIÓN DE CALCIO EN 24 hs SUPERIOR A: 300 mg en el hombre 220 mg en la mujer 4 mg/kg/peso en ambos sexos

HIPERURICOSURIA EXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO EN 24 hs SUPERIOR A: h800 mg en el hombre h750 mg en la mujer AUP (EX-DIATESIS GOTOSA) hph urinario < 5.5

HIPOCITRATURIA EXCRECIÓN DE CITRATO EN 24 hs INFERIOR A : h350 mg en ambos sexos HIPOMAGNESURIA EXCRECIÓN DE MAGNESIO EN 24 hs INFERIOR A: h60 mg en ambos sexos

HIPEROXALURIA EXCRECIÓN DE OXALATO EN 24 hs SUPERIOR A: h45 mg en ambos sexos CISTINURIA EXCRECIÓN DE CISTINA EN 24 hs SUPERIOR A : h250 mg/día en ambos sexos

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS EN 3040 PACIENTES CON LITIASIS RENAL

RESULTADOS Alteraciones metabólicas en 3040 pacientes litiásicos 70.93% 20.56% 8.51% Alt. únicas Alt. Asoc Alt.bioquímicas SAM

RESULTADOS Alteraciones metabólicas únicas en 2156 pacientes litiásicos N pacientes % Hipercalciuria idiopática 998 46.28 AUP 333 15.44 Hiperuricosuria 296 13.72 Hipocitraturia 246 11.45 Hipomagnesuria 191 8.85 Hiperoxaluria 58 2.69 Hiperparatiroidismo primario 27 1.25 Cistinuria 7 0.32 100 AUP: ph urinario persistentemente ácido

RESULTADOS Alteraciones metabólicas asociadas en 625 pacientes litiásicos Nº pacientes % Hipercalciuria-hiperuricosuria 219 35.04 Hipercalciuria-hipocitraturia 59 9.44 Hipercalciuria-AUP 38 6.08 Hipocitraturia-hipomagnesuria 30 4.80 Hipercalciuria-hipomagnesuria 29 4.64 AUP-hiperuricosuria 29 4.64 Hipocitraturia-hiperuricosuria 24 3.84 Otras asociaciones 197 31.52 Total 625 100

RESULTADOS Alteraciones metabólicas en ambas series Serie 1 Serie 2 (n = 2612) (n = 3040) 1999 2014 Alt. met. únicas: 1608 (61.6%) 2156 (70.93%) Alt. met. asociadas 815 (31.2%) 625 (20.56%) Sin alteración metabólica 189 (7.2%) 259 (8.51%) Total 2612 (100%) 3040 (100%)

RESULTADOS Alteraciones metabólicas únicas en ambas series Serie 1 Serie 2 p (n = 1608) (n = 2156) 1999 2014 Hipercalciuria idiopática 816 (31.2%) 998 (32.8%) NS Hiperuricosuria 246 (9.4%) 296 (9.73%) NS Hipocitraturia ----------- 174 (5.72%) Hipomagnesuria 173 (6.7%) 191 (6.28%) NS AUP 142 (5.4%) 405 (13.32%) < 0.001 Hiperparatiroidismo primario 66 (2.6%) 27 (0.88%) < 0.01 Hiperoxaluria 35 (1.3%) 58 (1.9%) < 0.05 Cistinuria 12 (0.45%) 7 (0.23%) < 0.01

RESULTADOS La calciuria promedio de los períodos A y B de las mujeres con HI tanto absortiva como de ayuno fue de 261 ± 72 mg/24, mientras que en los hombres el promedio fue 302 ± 77 mg/d. El cociente Ca/kg fue de 4.23 ± 1.2 y 4.12 ± 1.1 para mujeres y hombres respectivamente.

DISCUSIÓN La frecuencia de trastornos metabólicos implicados en la patogénesis de la urolitiasis depende de diferentes métodos de estudios, de la influencia de variables dietéticas, de factores raciales, sociales y del reconocimiento de nuevos factores etiológicos. Robertson WG, Peacock M et al. J Chronic Dis 1979; 32: 468-76. Daudon M, Lacour B et al. Urol Res 2006: 34(3):193-9. Andersen DA. Cifuentes Delatte L, Rapado A, Hodgkinson A. (eds.) Kargel, Basel; 1972.

DISCUSIÓN La litiasis renal predominó en el sexo masculino en esta serie (relación:1.29/1, aunque con menor preponderancia en varones a nuestra serie anterior en donde la relación fue de 1.44/1. Esto coincide con una serie reportada recientemente, en donde se observa una declinación de la litiasis renal en varones. Scales CD Jr, Curtis LH et al. J Urol 2007; 177(3): 979-82.

DISCUSIÓN Fazil Marickar estudió entre 1971 y 2008, 8590 cálculos renales en pacientes de ambos sexos y encontraron una creciente proporción de mujeres en los últimos 37 años, que atribuyen a un marcado aumento en la excreción de calcio, pasando de una calciuria de 147 mg/d en la década de los 70 a 230 mg/d entre 2003-2008, un aumento de la oxaluria y leve disminución del magnesio urinario como principales factores. Fazil Marickar YM, Vijay A.. Urol Res 2009; 37:337-40.

DISCUSIÓN La HI es resultado de la interacción de factores genéticos y medioambientales incluyendo un bajo ingreso de líquidos, actividades con alta temperaturas o ingreso exagerado de proteínas animales y/o sal. Coe FL, Parks JH et al.. N Engl J Med 1979; 300:337-40. Atan L, Andreoni C et al. Urology 2005; 65(5): 858-61. Taylor EN and Curhan GC. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1980-7.

DISCUSIÓN La existencia de uno o varios genes que contribuyan a la HI son todavía desconocidos; el rasgo poligénico es muy probable que tenga que ver en su origen, con la asociación de varios genes que pueden diferir de un individuo a otro. Worcester EM and Coe FL. Semin Nephrol 2008; 28:120-32.

CONCLUSIONES La litiasis renal sigue prevaleciendo en varones, aunque algunas alteraciones bioquímicas, en esta serie, predominaron en mujeres (hipercalciuria idiopática y hipomagnesuria).

CONCLUSIONES Las cuatro alteraciones bioquímicas más frecuentes fueron en orden decreciente la hipercalciuria idiopática, la hiperuricosuria. la AUP y la hipocitraturia.

CONTROVERSIAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL CUANDO ESTUDIAR BIOQUÍMICAMENTE AL PACIENTE? (en el primer episodio? en las formas recurrentes?) EL ESTUDIO BIOQUÍMICO DEBE SER COMPLETO O PARCIAL? del Valle, Spivacow Medicina 1995

COMPARACIÓN DE DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS EN 200 PACIENTES CON NEFROLITIASIS PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR) n = 100 n = 100 p HI 44 52 NS Alt.Ac.U 22 16 NS HI+Alt Ac.U 12 11 NS CIT 11 11 NS Mg 5 3 NS HPP 1 3 NS SAM 5 4 NS TOTAL 100 100 HI: hipercalciuria idiopatica; Alt.Ac.U: alteraciones del Ácido úrico; CIT: hipocitraturia; Mg: hipomagnesuria; HPP: hiperparatiroidismo primario; SAM: sin actividad metabólica del Valle, Spivacow Medicina 1995

COMPARACIÓN DE ANTECEDENTES FAMILIARES EN AMBOS GRUPOS PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR) n = 100 n = 100 Con Ant. Fam. 39 % 41 % Sin Ant. Fam. 61 % 59 % del Valle, Spivacow Medicina 1995

RESPUESTAS CUANDO ESTUDIAR A UN PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA METABÓLICO? TODO PACIENTE CON LITIASIS RENAL DEBE SER ESTUDIADO, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO- UROLÓGICO COMO METABÓLICO, DESDE SU PRIMER EPISODIO LAS POSIBILIDADES DE ENCONTRAR UNA ALTERACIÓN METABÓLICA SUPERAN EL 90% del Valle, Spivacow Medicina 1995

CAMBIOS EN LOS DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS DURANTE EL SEGUIMIENTO Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS BASALES 60 50 40 37% 27.8% 23% % 30 * 20 10 0 * 14.3% 14% 13.3% 3.7% 7.1% 0.7% 1.0% HI Alt Ur Hipomag Hipocit Hiperox * * * Group I Group II * p = NS Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS 60 43.1% 50 patien nts 40 30 20.8% 16.5% 20 9.3% 7.9% 10 0 3.5% 1.4% Hipocit HI Alt Ur Hipomag SAM Hiperox Hipocit + Hipomag Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

RECURRENCIA EN AMBOS GRUPOS 25 23% (n= 110 pacientes) pat tients 20 15 10 11% * * p < 0.002 5 0 Grupo I Grupo II Período de seguimiento: 47.1 ± 17 meses Período de seguimiento: 45.3 ± 15 meses Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

CONCLUSIÓN Es necesario realizar estudios bioquímicos periódicos, con el fin de establecer, en principio el diagnóstico definitivo y corregir todas las alteraciones que se encuentren y las que vayan apareciendo.

EL HUESO EN LA LITIASIS RENAL

EPIDEMIOLOGÍA Cerca del 90% de los formadores de cálculos cálcicos presentan alteraciones bioquímicas que podrían disminuir la masa ósea y producir osteoporosis. Pak CYC et al. Am J Med, 1980

EPIDEMIOLOGÍA En pacientes con litiasis renal la DMO es más baja que en los controles, aún en aquellos con litiasis renal normocalciúrica. Jaeger P et al J Bone Miner Res 1994

EPIDEMIOLOGÍA L J Melton III, Kidney Int, 1998

OBJETIVO: Estimar la incidencia de fracturas en pacientes con urolitiasis en toda la población de Rochester, Minessota entre 1950 y 1974. Melton III L et al, Kidney Int 1998

RESULTADOS: FRACTURAS VERTEBRALES observadas esperadas Melton III L et al, Kidney Int 1998

DS Lauderdale, J Bone Miner Res, 2001

RESULTADOS (NHANES III): 1988-19941994 1- Se comprobó menor DMO en cuello femoral en pacientes varones con litiasis renal, corrigiendo los resultados por edad, raza/etnicidad o IMC. 2- Las mujeres con litiasis renal no tuvieron disminución de la DMO en cuello femoral. Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001

RESULTADOS (NHANES III): 1988-19941994 3- El aumento del consumo lácteo correlacionó con mejores valores de DMO en pacientes con litiasis renal que en los no litiásicos. 4- Fue mayor el número de fracturas vertebrales y de radio distal en los pacientes varones con litiasis renal. Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001

CONCLUSIONES Los pacientes con litiasis renal cualquiera sea su etiología tienen : Menor DMO no sólo en cuello de fémur sino principalmente en columna lumbar. Mayor riesgo de presentar fracturas vertebrales y de radio distal. Los varones son más afectados que las mujeres. Múltiples causas participan de su patogenia. Spivacow, 2006

Tratamiento Médico Litiasis Renal

Litiasis Renal - Tratamiento OBJETIVO: Prevenir la formación de nuevos cálculos La prevención se basa en la corrección de las alteraciones Físico-Químicas presentes en la orina

Recomendaciones dietéticas para un sujeto con litiasis renal Abundante en líquidos (2 L / día) Normoproteica: 1 gr/kg/día Normocálcica: 1gr/día Moderadamente restringida en sodio (4-5 gr / día)

LIQUIDOS: RECOMENDACIÓN Lograr un volumen urinario de 2 L/día. Sin considerar lácteos y de bajo contenido en oxalato. Durante todo el día

LITIASIS RENAL: INGESTA DE SODIO en la ingesta de sodio en 100 meq excreción de Ca en 25 a 50 mg excreción de citrato en 100 mg El efecto hipercalciúrico del sodio es más pronunciado en los litiásicos (3-5 veces mayor que en los sujetos normales)

LITIASIS RENAL: INGESTA Y EXCRECIÓN DE CALCIO En sujetos sanos la excreción de calcio varía un 6% de la ingesta del mismo Si la ingesta de calcio de 400 a 1000 mg: la calciuria 24 hs: 40 mg en sujetos normales 120 mg en litiásicos hipercalciúricos Lemann, N Engl J Med 1993

CALCIO: RECOMENDACIÓN La dieta será normocálcica en la mayoría de los pacientes con (HDI) Cuando tuvieren una HDD se aproximará a 800 mg/día

Efecto de la restricción de proteínas y sodio 40 30 20 10 % 0-10 -20 Oxalato Citrato -30-40 Calcio Ac. úrico -50-60 -70 Sodio Wasserstein 1987