Revelación de conflictos de interés

Revelación de conflictos de interés Dardo Riveros Qué hacer ante una trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos Relaciones financieras: Integrante del Consejo Asesor de Laboratorios Raffo y Roche. Uso off-label o no aprobado: La utilización de fondaparinux, rituximab y factor VIIa recombinante en algunas situaciones clínicas, será discutida en esta presentación.

Qué hacer ante una trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos? Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

Trombocitopenias en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Generalidades 25-40 % de los pacientes internados tienen menos de 100.000 plaquetas / mm3. 3 % con trombocitopenia grave (< 20.000 / mm3) Duplica la mortalidad y prolonga la internación

Trombocitopenias en UCI Prioridades No ignorarla y confirmarla Determinar las causas: - patologías asociadas - fármacos - transfusiones Excluir entidades muy graves: - microangiopatías trombóticas (MAT) - trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Iniciar terapéutica

Trombocitopenias en UCI Claves para determinar la etiología Motivo de la internación Duración de la internación Fármacos: - heparina - abciximab Citomorfología de sangre periférica Pruebas de laboratorio

Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (1) Cirugía cardíaca: - bomba de circulación extracorpórea - TIH - púrpura post transfusional (PPT) Intervencionismo endovascular: - abciximab - TIH Patología del embarazo: - MAT - enf. hipertensivas del embarazo

Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (2) Sepsis: - coagulación intravascular diseminada (CID) - síndrome hemofagocítico (SHF) Falla pulmonar: - infección por hantavirus - ventilación mecánica - catéteres pulmonares Post cirugía: - PPT - trombocitopenia dilucional - TIH

Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (3) Insuficiencia hepática: - hiperesplenismo - CID Insuficiencia cardíaca: - congestión hepatoesplénica - catéter pulmonar - TIH Insuficiencia renal: - MAT - Dengue

Trombocitopenias en UCI Transfusión de plaquetas: cuándo y a quién? < 20.000/mm3 < 50.000/mm3 en situación de: fiebre hemorragia procedimientos invasivos. < 100.000/mm3 luego de cirugía cardíaca Considerar antifibrinolíticos Dilema hemorragia vs trombosis

Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

TIH Fisiopatología

TIH : Reacción en el sitio de la inyección

Anemia microangiopática y trombocitopenia

MAT : Fisiopatología Normal Paciente con PTT Adhesión y agregación plaquetaria Multímeros AG clivados Multímeros AG no clivados ADAMTS 13 ADAMTS 13 Sitio de unión Sitio de unión Célula endotelial Secreción de multímeros desde los cuerpos de Weibel- Palade Célula endotelial Secreción de multímeros desde los cuerpos de Weibel- Palade

Nuevos tratamientos en MAT Eficacia del tratamiento con rituximab en MAT con deficiencia ADAMTS 13 Un estudio de 11 casos Rituximab sería un tratamiento inmunusupresor de primera línea, en casos de PTT aguda refractaria y PTT crónica recidivante severa, producidos por anticuerpos anti ADAMTS13 Fakhouri F y col. Blood.2005

SAF CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS CLÍNICOS + CRITERIOS DE LABORATORIO* * 2 determinaciones sucesivas en un lapso de 12 semanas

a 2GP1 + 2 GPI AnII NFkB P38MAPK Célula endotelial NFkB P38MAPK GpIb Apo ER2 P38MAPK-PLA2 Plaqueta Activación De Complemento Monocito FT, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 FT TXA2, TXB2 GP Ib-FvW Fenotipo trombótico- inflamatorio

Citoquinas Endotelinas Otros Disfunción endotelial Programa protrombótico Disfunción endotelial Aumento del tono vascular CID (Sepsis) Microangiopatía trombótica (SUH - PTT - Preclampsia)

Factor tisular Expresión normal Adventicia Epitelio glomerular Epidermis Cell. capsulares Expresión anormal IL-1 FNT Endotoxina Monocitos Endotelio Hemostasia Trombosis

Célula endotelial Programa protrombótico Citoquinas IL-6 FNT Expresión factor tisular Formación fibrina Depresión de la vía prot C-S Depósito de fibrina Aumento PAI-1 Depresión de la fibrinolisis Fallo orgánico

Coagulopatía por Consumo Fisiopatología Microtrombosis Microangiopatía Consumo Fibrinolisis Secundaria Hemorragia Fallo Multiorgánico

CID: ISTH score Parametro Puntos Plaquetas >100mil = 0 50-100mil= 1 < 50 mil= 2 RIN < 1,25= 0 1,25-1,67= 1 > 1,67= 2 Dímero D < 2 VLN= 0 2-5 VLN= 2 > 5 VLN= 3 Fibrinógeno 100 mg/dl= 0 < 100 mg/dl= 1 VLN: valor límite normal Programa Educacional EHA.2006

Trombocitopenias en Unidad de cuidados intensivos (UCI) Experiencia en CEMIC: período 1997-2001 Ingresos totales en UCI: Trombocitopenias: (9,4%) 3.102 pacientes 293 pacientes Diagnósticos: MAT* 20 pacientes SHF 6 pacientes TIH 5 pacientes (11%) * sólo 2 SUH Otros 262 pacientes

Estudio Prospectivo de Trombocitopenia en UCI Experiencia en CEMIC

TROMBOCITOPENIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Duarte Patricio 1, Marcaccio Federico 2, Krupitzki Hugo 3, Dupont Juan 1, Nakkache Mabel 4, Cacchione Roberto 1, Riveros Dardo 1. Sección Hematología 1, Clínica Médica 2, Dirección de Investigación 3, Laboratorio de Hemostasia y Trombosis 4. Departamento de Medicina. CEMIC. Buenos Aires.

Materiales y Métodos: Ambiente: Unidad de cuidados intensivos de 11 camas Período: Mayo 2004 Mayo 2005 Población: Seguimiento: Todos los pacientes internados en forma consecutiva con recuento plaquetario inicial normal Hasta el alta de UCI o muerte

Materiales y Métodos: Variables analizadas: - Trombocitopenia - Caída de >30% del recuento plaquetario inicial - Comorbilidades - Score APACHE II - Sepsis - Requerimientos transfusionales de glóbulos rojos - Sangrados mayores - Mortalidad.

Materiales y métodos Definiciones: - Trombocitopenia: <150.000/mm 3 plaquetas - Trombocitopenia severa: < 20.000/mm 3 - Shock: necesidad de inotrópicos por más de 1 hora - Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más infección - Sangrado mayor: caída de >2 g/dl de hemoglobina, macrohematuria, sangrado intracerebral, sangrado con compromiso hemodinámico.

Resultados Total de pacientes evaluados: 180 enfermos Total de enfermos con trombocitopenia: 49 (27%) IC95% El nadir (mediana) de los recuentos plaquetarios en los pacientes con trombocitopenia : 47.500± 4.800/mm 3

Resultados No Trombocitopenia Trombocitopenia p (131 pacientes) (49 pacientes) Sexo M/F 56/75 20/29 Edad 56±3 61±4 APACHE II 13±1.2 22.4 ±1.1 0.009 Sepsis 46 (35%) 32 (65%) 0.02 Shock 25 (19%) 29 (60%) <0.001 Coagulopatía 7 (6%) 19 (40%) <0.001 Sangrado Mayor 15 (11%) 16 (31%) 0.0113 Transfusiones de GR 30 (23%) 28 (58%) 0.0001 Mortalidad 5 (3%) 10 (20%) <0.001

Mortalidad Análisis de mortalidad en pacientes que presentaron un descenso plaquetario >30% (A) vs aquellos que no (B), hayan desarrollado o no trombocitopenia Grupo A Grupo B p (54 pacientes) (126 pacientes) Mortalidad 10 (18%) 5 (4%) 0.0087

Mortalidad Análisis multivariado Análisis escalonado de regresión logística para determinar el efecto independiente de la trombocitopenia sobre el riesgo de muerte. Se controló la asociación por edad,sexo, co-morbilidades, score APACHE II, unidades de GR transfundidas, sepsis y shock. Las variables asociadas significativamente al evento fueron: trombocitopenia y shock. Muerte Odds Ratio IC 95% z P>z Trombocitopenia 4.20 1.13-15.60 2.14 0.032 Shock 27.86 3.44-225.63 3.12 0.002

Mortalidad Análisis multivariado: Cuando se analizó el efecto de la disminución (D) del recuento plaquetario en >30%, se observó que dicha circunstancia incrementaba el riesgo de muerte al doble, al ajustado por variables de confusión (APACHE II, transfusión de GR sepsis y shock). Muerte Odds Ratio IC95% z P>z D>30 1.91 1.47-7.69 2.01 0.0363 Shock 25.81 3.05-218.3 2.98 0.003

TROMBOCITOPENIAS EN UCI ONCLUSIONES La trombocitopenia en la UCI es un evento frecuente y constituye un marcador pronóstico adverso independiente, simple y fácil de medir,que no forma parte del score APACHE II. La presencia de trombocitopenia, descenso de > 30 % del recuento plaquetario inicial o shock, fueron los factores adversos independientes de mayor peso en nuestra serie.