Pruebas de valoración de la función muscular en enfermedades respiratorias. Juana Martínez Llorens Servicio de Neumología Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona
ESQUEMA Revisión fisiología Músculo esquelético Valoración Fuerza Músculos Inspiratorios Valoración Fuerza Músculos Espiratorios Valoración Resistencia Músculos Respiratorios Valoración Fuerza Resistencia Músculos Periféricos
IMPORTANCIA VALORACIÓN En práctica diaria: Estudio de enfermedades neuromusculares: ELA. Estudio afectación muscular respiratoria asociada con enfermedades sistémicas (LES, Dermatomiositis.) Estudio miopatía del paciente crítico Enfermedades crónicas disfunción muscular esquelética (p.e EPOC)
MÚSCULOS ESQUELÉTICOS CONCEPTOS PROPIEDADES A EVALUAR Fatiga Resistencia Debilidad Fuerza
FISIOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICO Actividad controlada por moto-neuronas. Actividad depende de: Nº y tipo de fibras estimuladas Longitud Tiempo de estimulación Frecuencia de estimulación
FUERZA MUSCULAR Definición: máxima tensión generable por un músculo o grupo muscular (en MRs: presión) Técnicas: VOLUNTARIAS: Contracción voluntaria máxima (CMV) INVOLUNTARIAS: Estimulación estructuras nerviosas (centros y nervios)
FUERZA MUSCULAR Condicionantes: - Masa Muscular - Propiedades intrínsecas del músculo % tipos de fibras, % MyHC tamaño y densidad fibrilar actividad enzimática... Masa Muscular H > M Andrógenos: Síntesis proteica Estrógenos: Metabolismo lipídico Fuerza intrínseca : Hombres = Mujeres, 3-4 Kg / cm 2
FUERZA MÚSCULOS INSPIRATORIOS
ANATOMÍA MÚSCULOS INSPIRATORIOS Inspiratorios Diafragma Intercostales Externos Para-esternales Accesorios
ESPIROMETRÍA Disminución de la FVC - VC Transtorno ventilatorio no obstructivo VC Disminuida (<80%pred) Normal (>80%pred) Afectación muscular respiratoria Normal
ESPIROMETRÍA Disminución de la FVC al estirarse ( > 20%) Decúbito Lateral Decúbito Supino V A V A Diafragma Normal Diafragma Paralizado Diafragmas Paralizados
ESPIROMETRÍA VC < 60% ref. Trastornos respiratorios durante fase REM VC < 40% ref. Hipoventilación nocturna continua VC < 25% ref. Fracaso respiratorio diurno Ragette 2002 VC < 15 ml/kg Indicación VM continua Mehta 2006 VC < 30 ml/kg Afectación capacidad tusígena Bella 1998; Mehta 2006
FUERZA M. INSPIRATORIOS Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en boca PIM Estudio de la fuerza de los Músculos Inspiratorios medido en nariz SNIP Estudio de la fuerza de los Músculos Respiratorios invasivamente Presión transdiafragmática (Pdi)
Cm H 2 O, L/seg MECÁNICA RESPIRATORIA 0 Flujo -2 Presión Alveolar -4 Inspiración Espiración -6 Presión Pleural -8 Activa. Wb 3-5% VO 2 Pasiva
FUERZA M. INSPIRATORIOS EN BOCA Técnica: - Presión inspiratoria máxima en boca (PIM) Desde RV hasta TLC con válvula ocluida 3 maniobras reproducibles, selección máximo valor PIM Valores de referencia Grados de calidad
PIM
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS Paciente Paciente Boquilla Boquilla Flujo Aéreo Pieza Oclusora Pieza Oclusora A transductor de Presión
IMPLICACIÓN CLÍNICA PIM Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares Correlación mejor con síntomas, insuficiencia respiratoria que FVC (Mehta 2006) PIM más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC (Lyall 2001) PIM bajas correlaciona con desaturación oxígeno nocturna (David 1997) Problemas realizar maniobra a pesar personal sanitario experto (Polkey 1995)
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN NARIZ Presión inspiratoria máxima nasal (SNIP) Personal instruido y entrenado Calibración Información al paciente - Técnica: Inspiración máxima desde FRC (Polkey 1995) Ambas fosas nasales 10 maniobras (Lofassso 2006)
IMPLICACIÓN CLÍNICA SNIP
IMPLICACIÓN CLÍNICA SNIP Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares SNIP mejor valoración fuerza muscular inspiratoria no invasiva (Hértier 1994) SNIP más sensible a la disminución fuerza músculos inspiratorios que FVC (Lyall 2001) SNIP posibilidad de usar pacientes con afectación bulbar SNIP < 40 cmh 2 O predictor mortalidad (Morgan 2005)
ALORACIÓN FUERZA M.INSPIRATORIOS
PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (Pdi) Transductores de presión Presión esofágica (Pes) Presión gástrica (Pga) Presión intratorácica Presión abdominal Presión transdiafragmática (Pdi) Pdi = Pga (Pes)
PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (Pdi) VÍA AÉREA SUPERIOR TÒRAX ABDOMEN
INTERPRETACIÓN Pdi máx (sniff Pdi) Debilidad Diafragmática sniff Pdi < 30 cm H 2 O varones < 95 cm H 2 O mujeres < 70 cm H 2 O Grave debilidad diafragmática Valores de referencia: Evans 1993, Chan 1996
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA Técnicas: Estimulación eléctrica Estimulación magnética Objetivo: despolarización membrana motoneurona para iniciar un potencial de acción Ventajas: Involuntarias No precisa colaboración
STIMULACIÓN ELÉCTRICA (Twitch Pdi)
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA Transcraneal Cervical Anterior Bilateral anterolateral del nervio frénico (BAMSP) Unilateral anterolateral del nervio frénico (UAMSP)
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA E. Eléctrica Ventajas: INVOLUNTARIA E. Magnética Ventajas: INVOLUNTARIA No dolorosa Reproductibilidad Facil localización Inconvenientes: Dolor Dificultad localización Poco reproducible Inconvenientes: Material caro Moxham J.Lung Function TesT. Physiological Principles and Clinical applications.
INTERPRETACIÓN TwitchPdi Valores inferiores a las Pdimáx voluntarias Debilidad diafragmática < 15 cm H 2 O Hamnegard 1995. Mills 1995
FUERZA MÚSCULOS ESPIRATORIOS
ANATOMÍA MÚSCULOS ESPIRATORIOS Espiratorios Intercostales Internos Prensa Abdominal
VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA Medición fatiga músculos respiratorios durante una respiración rápida Indicación no establecida
FUERZA M. ESPIRATORIOS Estudio de la fuerza de los Músculos Espiratorios medido en boca PEM Valoración Capacidad Tusígena Peak-flow tos Invasivo Presión gástrica (Pga) tos
FUERZA M. RESPIRATORIOS EN BOCA Técnica: - Presión espiratoria máxima en boca (PEM) Desde TLC hasta RV con válvula ocluida 3 maniobras reproducibles, selección máximo valor PEM Valores de referencia Grado de calidad
PEM
FUERZA M. ESPIRATORIOS EN BOCA PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS Paciente Paciente Boquilla Boquilla Flujo Aéreo Pieza Oclusora Pieza Oclusora A transductor de Presión
VALORACIÓN CAPACIDAD TUSIGENA Peak-flow tos - Personal instruido y entrenado - Información al paciente - Explicación técnica: Máxima inspiración (TLC) Tos dentro máscara ajustada a peakflowmeter 3 maniobras
VALORACIÓN CAPACIDAD TUSIGENA
INTERPRETACIÓN PEAK-FLOW TOS Estudios en pacientes con enfermedades neuro-musculares Valoración capacidad de movilización de secreciones pulmonares Dependiente fuerza músculos respiratorios y función glótica Orientación tratamientos ENM (no validación científica) (Bach 2002) Peak-flow tos < 270l/min riesgo retención secreciones pulmonares. Técnicas tos asistida Peak-flow tos < 160 l/min riesgo fallo respiratorio Traqueostomía Peak-flow tos factor pronóstico (Chaudri 2002)
VALORACÓN CAPACIDAD TUSÍGENA Presión gástrica (Pga) tos VÍA AÉREA SUPERIOR TÒRAX ABDOMEN
VALORACION CAPACIDAD TUSIGENA Estimulación magnética Pga Traductor de presión gástrica Pala magnética T10 Respiración a volumen corriente Estimulación en FRC Registro cambio de presiones
RESISTENCIAS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
RESISTENCIA MUSCULAR
RESISTENCIA M. RESPIRATORIOS Músculos Inspiratorios Incremental P max VÁLVULA UMBRAL INSPIRATORIA Paciente Boquilla Válvula de dos Vías Flujo Espiratorio Válvula Umbral Submáxima Carga Constante T lim Cargas Inspiratorias
RESISTENCIA M. RESPIRATORIOS Músculos Espiratorios Incremental P max Submáxima Carga Constante T lim
OTRAS VALORACIONES MÚSCULOS RESPIRATORIOS
EMG M. RESPIRATORIOS
EMG M. RESPIRATORIOS
MÚSCULOS PERIFÉRICOS
FUERZA M. PERIFÉRICOS Dinamometría: Medición de la fuerza (tensión) momento (torque) de fuerza potencia
FUERZA M. PERIFÉRICOS Dinamometría prensil de la mano (handgrip) Dominante: Valor máximo, pero componente de condicionamiento No Dominante: Valor más bajo, más expresiva de la situación real
FUERZA M. PERIFÉRICOS Dinamometría del cuádriceps
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA
VALORACIÓN NO-VOLUNTARIA FUERZA 60% 80% 90% 100% Estimulación Faciliatación
RESISTENCIA M. PERIFÉRICOS Contracciones repetidas contra carga submáxima hasta fatiga Tlim Coronell 2004
CONCLUSIONES Importancia clínica de la valoración de la actividad músculos periféricos Enfermedades respiratorias crónicas p. ej EPOC Enfermedades con afectación muscular p. ej ENM Existencia de exploraciones sencillas para realizar una valoración inicial Necesidad de estudios futuros para realizar un abordaje completo
Muchas gracias