Programa de Especialización en Dermatopatología Dra. Adriana Sofía Medina B Residente IIIPatología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Dr. Rodrigo Restrepo M Dermatopatólogo. Jefe Programa de Especialización en Dermatopatología, Universidad CES
HISTORIA CLÍNICA Hombre joven quien desde hace 4 años presenta en el lado izquierdo de la nariz placa asintomática eritematosa y ocasionalmente descamativa. Tratamientos múltiples sin mejoría.
Se realizan biopsias por afeitado y punch, las imágenes histológicas se publicarán el próximo viernes. Cuál o cuáles son sus opciones diagnósticas? Alguna consideración sobre la toma de la biopsia?
BIOPSIAS INICIALES AFEITADO
PUNCH
Cuáles diagnósticos diferenciales se pueden considerar con estas imágenes histológicas? Qué manejo daría al paciente? Próximo martes imágenes histológicas complementarias y desenlace del caso.
DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS Dx de remisión: leishmaniasis vs esporotricosis En las biopsias incisionales anteriores se observa en dermis una neoplasia de diferenciación folicular, compuesta por acúmulos organizados y cordones epiteliales de células escamosas y con formación de quistes córneos. La imagen era sugestiva de tricoepitelioma. En vista de que no se podía evaluar el aspecto profundo del tumor se recomendó extirpación completa
En la biopsia escisional se observó además del componente sólido y quístico superficial, la presencia de un componente tubular en la dermis media y profunda que infiltraba espacios perineurales y que comprometía la grasa subcutánea y el margen de resección profundo. Ver detalles en la siguiente microfotografía.
SUPERIOR INFERIOR MARGEN DE RESECCION INFEERIOR
La Inmunohistoquímica con antígeno epitelial de membrana (EMA) permite apreciar claramente la infiltración por los túbulos neoplásicos (flecha negra) de los filetes nerviosos profundos (N) en el margen profundo de resección. Ver siguiente microfotografía.
N N N N N EMA EMA
Con los hallazgos adicionales, cuál es su diagnóstico final? Cierre del caso próximo viernes.
CARCINOMA MICROQUÍSTICO ANEXIAL La sospecha clínica es difícil y por lo tanto las biopsias suelen quedar superficiales para hacer el diagnóstico en 1ª instancia, tal y como sucedió en este caso. La clave para el diagnóstico está en poder evaluar el aspecto profundo del tumor: es expansivo o infiltrativo? afecta planos profundos? hay compromiso perineural?
CARCINOMA MICROQUÍSTICO ANEXIAL Muy brevemente el MAC es un tumor anexial maligno, localmente agresivo de histogénesis incierta. Se postula un origen dual con diferenciación tanto folicular como glandular. Al igual que en el caso que hemos presentado, su localización más frecuente es en piel nasolabial, hacia el lado izquierdo.
CARCINOMA MICROQUÍSTICO ANEXIAL Aunque frecuentemente el diagnóstico se hace tardíamente por las razones expuestas, las metástasis son muy raras. El principal problema es la recidiva local como consecuencia de resecciones parciales. Es recomendable entonces utilizar márgenes oncológicas idealmente verificadas por congelación.
CARCINOMA MICROQUÍSTICO ANEXIAL Aspectos histológicos más relevantes Proliferación de células epiteliales en acúmulos sólidos y cordones, con formación de estructuras ductales y quísticas embebidas en un estroma fibroso. Márgenes pobremente circunscritos con patrón de crecimiento infiltrativo generalmente hasta planos profundos (TCS y músculo). La atipia suele ser leve y tiende a comprometer espacios perineurales.
CARCINOMA MICROQUÍSTICO ANEXIAL Enlaces recomendados de acceso libre http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=424774 http://ajcp.ascpjournals.org/content/supplements/118/suppl_1/s33.full.pdf http://www.archivosdermato.org.ar/uploads/61(6),%20239-241,%202011.pdf http://www.dermlasersurgery.com/wpcontent/uploads/pdf/microcystic_adnexal_carcinoma.pdf AGRADECIMIENTOS ESPECIALES AL DR. ERNESTO PEÑA POR LAS FOTOS CLÍNICAS
ALVARO JOSÉ TOVAR COCK Muchas gracias por el caso fue muy ilustrativo para mi pues me vi obligado a leer varias cositas, no conocia bien la entidad Un saludo JAIRO MESA COCK Ayuda a descartar ca basocelular la ausencia de retracción del estroma alrededor de los islotes basaloides, seidelderm MI DAGNOSTICO SERIA UN TRICOBLASTOMA, que es una forma mas grande de un tricoepitelioma y que algunos consideran como la contraparte benigna de un Ca basocelular. Hace lesiones nodulares mas verticales, de nidos de cel basaloides con empalizada periferica, gralmente sin retracion del estroma con hendiduras, diferenciacion pilar como la que se ve en estas biopsias y las formaciones tradicionales de "guante de beisbol con bola" en la periferia, que toca buscarlas porque no siempre se ven. Hace muchos años en la revista el Dr Felipe Jaramillo publico un caso de una lesion en colision: mitad TRICOBLASTOMA y mitad BASOCELULAR, con la diferenciacion en la clinica y la patologia muy demostrativa. tambien podrian buscarlo ANGELA JAIRO MESA COCK De acuerdo con Alvaro... 2 muestras de tejido tomadas por métodos diferentes: 2 diagnósticos diferentes, jairo ISABEL CRISTINA CUELLAR RIOS Buenas tardes: con la histologia, solo se observa a nivel de epidermis desprendiendose hacia dermis superficial multiples nodulos pequeños de celulas epiteliodes sin tanta atipia. Con esta histología, pensaria mas en algo tumoral, de acuerdo con el Dr. Tovar un carcinoma basocelular o un tricoepitelioma
ALVARO JOSÉ TOVAR COCK Buenas noches, pienso que en la primera biopsia por afeitado se observan pequeños nidos de células basaloides que podrían hacer pensar en carcinoma basocelular micro nodular, la biopsia punch muestra esos mismos nidos de células basaloides sin retracción del estroma y con algunos quistes de queratina formando un nódulo más grande que nos hace pensar en el diagnóstico más probable Tricoepitelioma. Ver artículo de Asocolderma de Marzo de 2008 drs Ruiz y Restrepo. Lesiones benignas que simulan carcinoma basocelular. Gracias JAIRO MESA COCK Conozco este caso y por eso no opino sobre el diagnóstico fue muy controversial y superinteresante en lo que quiero hacer hincapié, es en la necesidad de tomar biopsias que incluyan epidermis, dermis y TCS este detalle, fue lo que suscitó las controversias del caso, que seguramente los ponentes explicarán más adelante es una doble enseñanza: a) el diagnóstico y sus implicaciones para el paciente y b) como debe hacerse una biopsia mil gracias de antemano, jairo ÁNGELA SEIDEL ARANGO Pensaria en un Granuloma facial, por lo persistente, lo asintomatico y el patron superficial de "piel de naranja " otras opciones LUPUS TUMIDUS, SARCOIDOSIS.. angela ISABEL CRISTINA CUELLAR RIOS ÁNGELA SEIDEL ARANGO hace 12 días Buenas tardes: pues por la clinica observo una placa muy infiltrada, como de aspecto nodular algo en empedrado central, marcadisimo edema como lo anota la Dra Seidel, una sola lesion y zona centrofacial hombre joven lo primero es pensar en algo inflamatorio como un lupus tumidus, segunda posibilidad sarcoidosis. Otras opciones una infiltracion linfocitica de Jesner, linfocitoma??