DOLOR INGUINAL ( GROIN PAIN ), APROXIMACIÓN PATO-ANATÓMICA AMPLIADA Departamento de Fisioterapia CEIMD Eder Bikandi Latxaga Saioa Etxaleku Esteiro Una única región anatómica como diana? La lesión inguinal o púbica, conocida clínicamente como pubalgia y cuya nomenclatura anglosajona utilizada en la literatura científica se extiende a varios términos ( groin pain, athletic pubalgia, inguinal disruption, sportman s hernia ) suele ser predominantemente asignada por alteraciones de origen musculo-esquelético. Originado y agravado por la actividad física, es un problema frecuente en la población deportista ejecutora de acciones explosivas y tridimensionales, como es el caso del fútbol, hockey sobre hielo, futbol australiano y rugby, en donde esta lesión llega a alcanzar una incidencia del 9%, suponiendo entre el 2-5% de todas las lesiones deportivas. (Machotka et al. 2009, Gomez et al. 1996). Dichas acciones y gestos se reducen generalmente a carreras de gran intensidad y explosividad, cambios bruscos de dirección durante intervalos de carrera en velocidad ( plant and cut ), movimientos pivotantes sobre la extremidad inferior en cadena cinética cerrada (pierna de apoyo en chut de balón) y movimientos balísticos de gran amplitud angular (pierna golpeadora de balón). El enfoque que históricamente se ha dado en cuanto a las entidades clínicas involucradas en esta patología ha sido reducido a factores y estructuras concretas, dentro de la multifactorialidad que envuelve a la lesión. Es decir, la etiología del dolor inguinal o púbico se ha atribuido a un sector anatómico muy localizado, haciendo especial hincapié en estructuras musculo-tendinosas alteradas que pudieran padecer cierto desorden estructural o fisiológico. De entre todos los protagonistas anatómicos que repercuten a la lesión, el aductor largo es el primer causante de dolor inguinal o púbico, 58% en deportistas, y 69% en futbolistas, concretamente (Hölmich et al 2007). La composición de su tendón y su inserción en los tejidos capsulares de la sínfisis del pubis, donde confluye con el recto del abdomen, hacen del mismo un gran candidato a sufrir entesopatías (por su composición mayoritariamente muscular) provocadas por contracciones musculares repetitivas, creando así fuerzas de tracción y cizalla por su acción bidireccional en el plano sagital (contribuyente a la extensión de cadera junto con los isquiotibiales) y frontal (aducción de fémur), explicándose así la casi constante solicitación triplanar de los aductores a lo largo de un amplio abanico de posiciones de la cadera, que es lo que les hace susceptibles de lesión por excesiva tensión (Neumann et al 2010, Hölmich et al 2004). Esto hace pensar que las alteraciones de aductor largo y la osteítis de pubis (dolor agudo del hueso púbico, concretamente en el tubérculo púbico, e inflamación 1
de la sínfisis) son entidades solapadas, que cursan con una sintomatología muy pareja. El dolor inguinal relacionado con el iliopsoas es la segunda causa mayor y entidad clínica del dolor inguinal o púbico, con una incidencia del 19,3% en el ámbito deportivo y más concretamente en el 26% de los futbolistas. El alto porcentaje de asociación que se da entre el aductor largo y el iliopsoas hace pensar que hay un elevado grado de dependencia entre ambos, sobre todo en relación a la estabilidad de la pelvis (Hölmich et al 2004). La hernia del deportista o sportman s hernia, refiriendo dolor a zona abdominal inferior y relacionando los signos y síntomas con sujetos afectados del iliopsoas. El disbalance de fuerza, flexibilidad, y coordinación neuromuscular ( timing ) entre la musculatura abdominal y la aductora provoca déficits de estabilidad rotacional de la pared abdominal, resultando en lesión y leve protrusión de la fascia transversalis (formada por la porción medial del oblícuo interno y el transverso del abdomen) a causa de la debilidad de la pared inguinal posterior (Caudill et al 2008, Zuil et al 2008). Esta escueta descripción de las principales entidades involucradas en el dolor inguinal que nos reportan autores de renombre en el ámbito como Per Hölmich, ha servido hasta la actualidad a los clínicos para afrontar las dificultades que una patología multifactorial como es el dolor inguinal presenta. Pero debido a la ambigüedad y a la controversia que emerge en su manejo, nos preguntamos, se ha abarcado la perspectiva clínica en su totalidad a fin de discernir los diferentes factores perpetuantes, y de hacer un buen diagnóstico diferencial para su posterior abordaje? El grupo de investigadores comandado por Falvey y Franklyn-Miller expuso un modelo de descomposición de las diferentes áreas diana que tienen influencia directa con las patologías relacionadas con la zona inguinal. Esta distribución consiste en la formación de 3 triángulos que tienen como vértice común el denominado punto 3G, nuevo punto de referencia de la patología tridimensional que en vuelve los triángulos de la ingle, glúteo y trocánter mayor, encontrándose e medio camino entre la espina ilíaca antero-superior (EIAS) y la rótula en el plano coronal anterior, y apófisis espinosa de L5 y la tuberosidad isquiática en la línea del fémur en cuanto al plano coronal posterior. EL triángulo de la ingle está delimitado por la línea entre el tubérculo púbico y EIAS forma el borde superior, siguiendo la trayectoria anatómica del ligamento inguinal. Por encima, desde el tubérculo púbico medial a EIAS lateral pasan el recto del abdomen (RA) y sus inserciones fasciales, oblícuo interno (OI), oblícuo externo (OE) y las inserciones y aponeurosis del transverso del abdomen (TA). De menor a mayor profundidad y lateralidad, el anillo inguinal superficial y tendón conjunto, conducto inguinal y anillo inguinal profundo, así como el tendón conjunto del iliopsoas (IP). La inserción del RA y su fascia están íntimamente relacionadas con la aponeurosis de los oblícuos y TA, ya que el punto donde convergen en el pubis 2
se encuentra alrededor del canal inguinal. Orientación pato-anatómica según las regiones del triángulo de la ingle: El triángulo sirve para localizar las áreas con mayor implicación en el dolor inguinal específico, dado su carácter multifactorial. Mediante un proceso de definición estructural anatómica, escucha del paciente y localización del dolor, palpación y recreación del mismo, y observación del alivio del dolor, seremos capaces de discernir entre entidades clínicas y descartar procesos de entre las múltiples estructuras que se ven involucradas en el dolor inguinal. En cuanto al tubérculo púbico, muchas de las estructuras anatómicas potenciales de la patología convergen aquí. La definición que se le da a la lesión relacionada con esta zona es lesión por estrés del hueso púbico o más conocido en la literatura como osteítis de pubis. Para diferenciar entre las estructuras que se insertan en la rama púbica, se describe un reloj (figura) en el cual se asocian las diferentes horas con las estructuras anatómicas que se encuentran en dicha posición. En la zona medial del triángulo, la patología del AL es la causa de dolor inguinal más común. Importante diferenciar problemas relacionados con la entésis de los que tienen que ver con la unión miotendinosa. Superior al triángulo, el RA suele ser víctima lesional en su inserción púbica, bien localizada. Puede ser a causa de una lesión primaria o secundaria debido a una sobrecarga púbica originaria de una patología aductora o de IP. En cuanto a la zona lateral del triángulo, debido al dolor inguinal recalcitrante, no debemos subestimar la afectación de la articulación de la cadera, ya que es propensa a procesos inflamatorios, degenerativos e infecciosos, y teniendo en cuenta los movimientos repetitivos y de alto impacto que se dan en el deporte, la convierte en una diana para el desarrollo de condiciones degenerativas como la osteoartrosis. Dentro del triángulo, el tendón conjunto del IP suele causar síntomas a al palpación, siendo una de las causas de dolor inguinal que más se dejan de diagnosticar. Suele ser propenso a la irritación por sobreuso de otras estructuras musculares adyacentes, sobre todo el grupo aductor. El dolor glúteo suele ser originario del dolor isquiotibial. La presentación de elongación de fibras en glúteo, roturas de la musculatura isquiotibial y patología sacro-ilíaca suele ser similar, por lo que un diagnóstico diferencial de calidad es requerido. Siguiendo con la misma línea del triángulo de la ingle descrito anteriormente, también se distinguen las diferentes partes anatómicas del triángulo gúteo. En el borde superior, se distinguen el ligamento iliolumbar, fascia iliolumbar, y los 3 glúteos (mayor, menor, medio). La línea entre L5 y trocánter mayor forma este borde superior, correspondiendo al borde medial del glúteo medio (Gm). El borde medial del triángulo lo componen: L5, glúteo mayor (GM), articulación sacro-ilíaca, ligamento sacrotuberoso, tuberosidad isquiática, 3
origen del semimembranoso (SM), gemelo superior e inferior. Aquí, el conocimiento de la anatomía palpatoria es crucial: siguiendo el modelo de reloj (figura), a las 2 en punto se encuentra la inserción del SM, desde las 4 hasta las 7 en punto se extiende la inserción combinada del SM y la cabeza larga del bíceps femoral (BF). El borde medial nos sirve para recordar el vector por el que transcurre el dolor referido del nervio ciático, importante para el diagnóstico diferencial. En el borde lateral del triángulo se encuentra el tensor de la fascia lata (TFL), la banda iliotibial, el vasto lateral y el BF. Transcurre desde el trocánter mayor al punto 3G, paralelamente a la banda iliotibial. Dentro del triángulo encontramos al GM, piramidal y nervio ciático, siendo éstos los principales agentes causales en referencia a la patología glútea. El nervio ciático es pinzado en su salida del foramen ciático por el piramidal superiormente y el gemelo inferiormente, existiendo gran variedad anatómica entorno a este fenómeno. El diagnóstico diferencial en cuanto a las diferentes regiones del triángulo es la siguiente: en cuanto a la zona medial, la articulación sacro-ilíaca es la diana más común. Se trata de una articulación con movilidad limitada, actuando como transductor de fuerzas y absorbiendo impactos. En el área superior, las causas patológicas se achacan a las inserciones tendinosas de la musculatura glútea, encargados de mantener la postura y la locomoción. Lateralmente, las estructuras insertadas en la cadera son la causa de lesiones en la propia articulación, especialmente en el acetábulo. Dentro del triángulo, la relación entre el piramidal y el nervio ciático suele ser la causa de dolores referidos, bien sea por su pinzamiento o por déficit de deslizamiento del propio nervio. En cuanto a las causas relacionadas con las estructuras insertadas en la tuberosidad isquiática, es bien conocida la recurrente lesión de isquiotibiales que se produce sobre todo en la población deportista, dándole una particular significancia en las causas de dolor glúteo. Sin entrar en detalles, patologías intraabdominales como la endometriosis, aneurisma de la aorta abdominal, insuficiencias vasculares (síndrome de Leriche) o patologías colorectales, pueden causar igualmente dolor referido a nivel glúteo. 4
Continuando con el proceso de diferenciación patoanatómica entre las regiones inguinal, glútea y trocantérea, se describe el triángulo del trocánter mayor, siguiendo la regla del punto 3G. Se tendrá en cuenta esta región cuando nos encontremos ante un dolor lateral del muslo que a su vez puede irradiar a la zona inguinal, donde las patologías asociadas tienen que ver con la articulación femoroacetabular, o con estructuras más superficiales como la banda iliotibial o la bursa trocantérea. Dentro del triángulo, se presta especial atención a la articulación femoro-acetabular. Cuando consideramos la patología articular, se tienen en cuenta no solo las superficies articulares sino también el hueso inferior, partes blandas como la sinovia y el lábrum acetabular, y estructuras cubrientes como la cápsula, la bursa y los músculos adyacentes. Por encima de la línea del borde superior, predominan los puntos gatillo miofasciales como principales causantes de dolor, habitualmente tratados mediante punción seca y masaje transversal profundo. Se suelen localizar exactamente en GM, TFL o más profundamente en Gm y gm. Tras la línea posterior del triángulo, la diferenciación del dolor es dificultosa debido a la complejidad anatómica por abundancia de inserciones en el área de trocánter mayor. Anteriormente, se encuentran las estructuras más potenciales a atribuirse causas dolorosas, como son el origen del recto femoral, la inserción del tendón conjunto del IP y la íntima relación entre la banda iliotibial y la cadera. Debido a su complejidad, parece aconsejable por lo tanto, que abordar la lesión de la pubalgia atlética, desde el mayor número de enfoques posibles, debido a su naturaleza multifactorial, por lo que se antoja de vital importancia la adaptación del tratamiento a cada tipo de dolencia para el correcto tratamiento del compendio de subpatologías que engloba la denominada lesión de la publagia atlética. 5
BIBLIOGRAFÍA 1. Machotka Z, Kumar S, Perraton LG. A systematic review of the literature on the effectiveness of exercise therapy for groin pain in athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2009 Mar 31;1(1):5. 2. Gomez KF, Dawson R, Davies SG, Foster ME. Groin pain in sportsmen is not always musculotendinous in origin. Br J Sports Med 2002;36(6):470-2. 3. Hölmich P. Long-standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a "clinical entity" approach: a prospective study of 207 patients. Br J Sports Med. 2007 Apr;41(4):247-52. 4. Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):82-94. 5. Hölmich P, Hölmich LR, Bjerg AM. Clinical examination of athletes with groin pain: an intraobserver and interobserver reliability study. Br J Sports Med. 2004 Aug;38(4):446-51. 6. Caudill P, Nyland J, Smith C, Yerasimides J, Lach J. Sports hernias: a systematic literature review. Br J Sports Med. 2008 Dec;42(12):954-64. 7. Falvey EC, Franklyn-Miller A, McCrory PR. The groin triangle: a pathoanatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2009 Mar;43(3):213 20. 8. Franklyn-Miller A, Falvey E, McCrory P. The gluteal triangle: a clinical patho-anatomical approach to the diagnosis of gluteal pain in athletes. Br J Sports Med. 2009 Jun;43(6):460 6. 9. Falvey EC, Franklyn-Miller A, McCrory PR. The greater trochanter triangle; a pathoanatomic approach to the diagnosis of chronic, proximal,lateral, lower limb [corrected] pain in athletes. Br J Sports Med. 2009 Feb;43(2):146 52. 6