CASO CLÍNICO ESTHER MORENO GÓMEZ SERVICIO DE PEDIATRÍA HOSPITAL SAN RAFAEL Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Caso clínico Motivo de consulta en Urgencias (abril 2015): Niña de 6 años con tos y fiebre de 2-3 días de evolución. Antecedentes personales: Hiperreactividad bronquial. CV en regla. NAMC. Antecedentes familiares: Padre vacunado de BCG con Mantoux positivo y Rx de tórax normal, tratado con Isoniacida. Madre diagnosticada de ITBL, también realizó tratamiento profiláctico. Ambiente epidémico: Cuidadora de la niña de origen rumano, afecta de TB multirresistente a fármacos de 1ª línea. Sobrina de la cuidadora afecta de TB multirresistente, actualmente ingresada en Hospital de Guadalajara por reacciones adversas a la medicación.
Caso clínico Exploración física: Peso: 25 Kg. Afebril. - BEG. Bien nutrida, hidratada, normocoloreada. - ACP: Rítmico, no soplo. Buena ventilación bilateral, sin ruidos ni distrés. - Abdomen: Normal. - ORL: Faringe y otoscopia normales. - Adenopatías cervicales < 1 cm. - Osteo-articular: Normal.
Caso clínico Pruebas complementarias caso índice (origen rumano): - Microbiología: Centro: C.N.M. (Majadahonda). Petición: Resistencia M.tuberculosis. Resultado: Cepa Multirresistente. Muestra: Esputo. Baciloscopia (BAAR): Se observan 10 BAAR por 3 líneas. Cultivo de micobacterias: M. tuberculosis complex. PAS: Sensible. Capreomicina: Sensible.
- Antibiograma - Isoniacida: Resistente. Rifampicina: Resistente* Estreptomicina: Resistente. Pirazinamida: Resistente. Etambutol: Sensible. Amikacina: Sensible. Linezolid: Sensible. Cicloserina: Sensible. Etionamida: Sensible. Kananicina: Sensible. Ofloxacina: Sensible. *Marcador de multir.
Caso clínico Pruebas complementarias de nuestra paciente: - Microbiología: CULTIVO EN MEDIO LOWENSTEIN (x 3 muestras de jugos gástricos y esputos inducidos): Negativo. - Control radiológico (agosto 2015): "Estructuras pleuropulmonares y silueta cardiomediastínica sin alteraciones". - Analítica de control (27/08/15): Hemograma: Leucocitos: 3.800 (37.3% S; 50.5% L; 11.6% M); Hb: 12.7 gr/dl; Hcto: 36.20%; Plaquetas: 219.000 mm3. VSG: 9 mm. Perfiles hepático, férrico, lipídico y renal normales. TSH: 8,97 (VR: 0,32-4,20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. - Control audiométrico y fondo de ojo (septiembre 2015): Normales.
Tratamiento inicial: Caso clínico 1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 9 ml / 24 horas (en ayunas). 2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas). 3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche). 4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM). 5) Amikacina viales de 500 mg: administrar 350 mg (0,7 vial), diluído, cada 24 horas, a través de PICC. 6) Conductasa suspensión 153 mg / 5 ml: 1,3 ml / 24 horas.
Caso clínico Evolución en consulta: Niña de 6 años afecta de TBC pulmonar multirresistente en tratamiento actual desde mediados de mayo de 2015 con Etambutol y 4 fármacos de 2ª línea: Amikacina iv. Colocación de catéter central de acceso periférico en Hospital La Paz. Tras 4 meses de tratamiento, se retira silástico sin complicaciones. Levofloxacino. Cicloserina. Protionamida y B6. Buena tolerancia de la medicación. Afebril. No clínica respiratoria. Comienza pauta de tratamiento con Levotiroxina (agosto 2015), por cifras de TSH en ascenso atribuibles a la medicación.
Caso clínico Tratamiento intermedio: a partir del 5º mes. 1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas). 2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas). 3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche). 4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM). 5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 1,5 ml / 24 horas. 6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido / 24 horas (30 min antes del desayuno).
Caso clínico Revisión (23/10/15): - Analítica de control (03/10/15): Hemograma: Leucocitos: 5.140 (49.8% S; 39.90% L; 9.9% M); Hb: 14 gr/dl; Hcto: 39.20%; Plaquetas: 307.000 mm3. VSG: 7 mm. Perfiles hepático, férrico, lipídico y renal normales. TSH: 5,48 (VR: 0,32-4,20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Juicio clínico: - TBC pulmonar multirresistente. - Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática. responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad
Caso clínico Revisión (25/11/15): - Analítica de control (14/11/15): Hemograma: Leucocitos: 4.400 (33.8% S; 54.5% L; 10.5% M); Hb: 13.9 gr/dl; Hcto: 38.5%; Plaquetas: 263.000 mm3. Perfiles hepático, férrico y lipídico normales. Sodio normal. Potasio: 5.33 meq/l. LDH: 574.10 U/L. TSH: 3,56 (VR: 0.32 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 4.61 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total: 24.65 ng/ml (déficit moderado) y vitamina B12 normal. Juicio clínico: - TBC pulmonar multirresistente. - Hipotiroidismo primario secundario en resolución. - Hipovitaminosis (B9 y vit D) e hiperkaliemia leve. responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad
Caso clínico Revisión (13/01/15): - Analítica de control (07/01/15): Hemograma: Leucocitos: 4.350 (29.9% S; 59.1% L; 10.3% M); Hb: 14 gr/dl; Hcto: 39.3%; Plaquetas: 230.000 mm3. Perfiles hepático normal, FA: 367 U/L. Perfil férrico: Hierro: 176 microgr/dl, transferrina: 237 mg/dl y ferritina: 63.37 ng/ml. Sodio y potasio normales. LDH: 406.90 U/L. TSH: 4.20 (VR: 0.32 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 3.74 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total: 37.22 ng/ml, vitamina B12 normal y vitamina B6: 74.27 ng/ml (VR: 4.94-29.91). Juicio clínico: - TBC pulmonar multirresistente. - Neutropenia leve (NT: 1300). - Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática. - Hipo/hipervitaminosis. responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad
Caso clínico Tratamiento previo a última revisión: 1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas). 2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas). 3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche). 4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM). 5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 0,3 ml / 24 horas. 6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido y medio / 24 horas (30 min antes del desayuno). 7) Ácido fólico (B9) suspensión FM (1 mg/ml): 0,4 mg / 24 horas. 8) Vitamina D3: 6 gotas / 24 horas (1 mes).
Caso clínico Última revisión (18/03/15): dolor articular rodillas, aftas, dolor abdominal. - Analítica de control (01/03/15): Hemograma: Leucocitos: 4.210 (28% S; 61.5% L; 9.3% M); Hb: 14.40 gr/dl; Hcto: 40.2%; Plaquetas: 225.000 mm3. Perfiles hepático normal, FA: 434 U/L. Perfil férrico: Hierro: 212 microgr/dl, transferrina: 214 mg/dl y ferritina: 58.35 ng/ml. Sodio y potasio normales. LDH: 426.10 U/L. TSH: 4.07 (VR: 0.32 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 15.90 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total y vitamina B12 normales y vitamina B6: 42.46 ng/ml (VR: 4.94-29.91). Juicio clínico: - TBC pulmonar multirresistente. - Neutropenia leve (NT: 1180). - Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática. - Hipervitaminosis (B6). responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad
Caso clínico Tratamiento actual: desde marzo 2016. 1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas). 2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas). 3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche). 4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM). 5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 0,3 ml / 24 horas. 6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido y medio / 24 horas (30 min antes del desayuno). - Ácido fólico y Vitamina D3 suspendidas. - Spray bucal para aftas. - Reforzador inmunológico.
Caso clínico Plan: Mantener terapia durante 18 meses. Cambiaríais alguno de los fármacos actuales?. Evolución de la neutropenia actual... Próximo control Rx?.
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
Distribución mundial de TB-MDR
Transmisión TB
- Diagnóstico - - Mantoux. - IGRAs. - Rx de tórax. - BAAR. - Cultivos.
IGRAs (QT-TB)
IGRAs (QT-TB)
TB-MDR
- Tratamiento - - Fármacos de 1ª línea: Isoniacida, Rifamipicina, Pirazinamida, Etambutol. - Fármacos de 2ª línea: Amikacina, Cicloserina, Protionamida, Levofloxacino o Moxifloxacino, Linezolid, etc..
TB-MDR
TB-MDR
TB-MDR
TB-MDR
TB-MDR La tuberculosis resistente (TB-R), y sobre todo multirresistente a fármacos (TB-MDR) es un problema de salud pública mundial, que afecta también a nuestro entorno. Los casos de TB-R y TB-MDR han aumentado principalmente en población VIH, inmigrante y desfavorecida socialmente, pero también en población autóctona. Este aspecto refuerza la necesidad de realizar de forma sistemática estudios de sensibilidad en los aislamientos, para guiar de manera óptima el tratamiento. Los niños son muy vulnerables debido a la mayor frecuencia de formas graves y el escaso conocimiento de la farmacocinética, dosis adecuada y toxicidad de fármacos de segunda línea.
TB-MDR El otro aspecto que marca la dificultad del abordaje de la TB-R en niños es que no suelen presentar cultivo positivo y debemos guiarnos por la sensibilidad de la cepa del caso inicial. Actualmente ha cambiado el patrón epidemiológico en nuestro medio, con aumento de la tasa de resistencia a isoniacida; por eso, la pauta inicial para cualquier forma de TB en niños debe realizarse con cuatro fármacos, hasta conocer la sensibilidad de la cepa. En la TB-R, pediatras expertos deben administrar el tratamiento y durante un período más prolongado (12-18 meses), de forma directamente observada. Las autoridades y profesionales responsables deben estar preparados para afrontar con seguridad este modelo de TB, conocer las pautas alternativas de fármacos en niños y asegurar el correcto cumplimiento y control a largo plazo.
Red Española de Estudio de la Tuberculosis Infantil (ptb-red) Contacto Begoña Santiago García. Laboratorio de InmunoBiología Molecular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid, Spain. Tlf: + 34 91 529 05 18 e-mail: infoptbred@gmail.com / bsantiagogarcia@gmail.com
Gracias