Por: Alina García García Con la llegada en los últimos años a nuestro país de las técnicas del implante coclear, se han abierto nuevas perspectivas y esperanzas para los niños con deficiencia auditiva severa. La posibilidad de entrar al mundo de los sonidos y con él al lenguaje articulado, les permiten una mejor incorporación a la sociedad. Si sumamos en algunos de estos niños una deficiencia visual, se hace mucho más necesario el implante de este dispositivo con el fin de abrirles una ventana al exterior para su mejor comunicación. La asociación de déficit auditivo y visual puede presentarse en un niño por diferentes causas, en ocasiones formando parte de enfermedades genéticas, otras por efectos de agentes teratógenos, fundamentalmente biológicos, durante la gestación. Uno de los síndromes genéticos que cursan con estos defectos es el Síndrome CHARGE al que nos referiremos a continuación. El síndrome CHARGE es un acrónimo formado por la inicial de cada uno de los signos mayores que pueden estar presentes en los individuos afectados. Estos son: colobomas oculares, cardiopatías congénitas (heart disease), atresia de coanas, retardo del desarrollo físico y del neurodesarrollo, defectos genitales y malformaciones auriculares y/o hipoacusia (ears abnormalities). Además de estos trastornos pueden presentarse ocasionalmente otros que veremos más adelante. Vamos a conocer de forma más amplia estos defectos del síndrome CHARGE: - Colobomas oculares: Pueden abarcar varias estructuras del ojo, desde el iris hasta la retina y ser uni o bilaterales. Cuando aparecen solamente en el iris no provocan pérdida visual; pero lo más frecuente es que tomen vítreo, coroides y retina, sobre todo esta última, lo cual afecta severamente la visión. En ocasiones aparecen otras malformaciones oculares, entre ellas microftalmía y anoftalmía. - Cardiopatías congénitas: Se han reportado múltiples cardiopatías asociadas al síndrome CHARGE, las más frecuentes son tetralogía de Fallot, persistencia de ductus arterioso, doble emergencia de ventrículo derecho
con defecto septal completo atrioventricular de tipo canal, defectos septales atriales o ventriculares por separado, arco aórtico a la derecha y estenosis pulmonar. - Atresia de coanas: Puede ser tanto membranosa como ósea, uni o bilateral. En ocasiones no llegan a tener atresia pero sí estenosis de las coanas, lo cual les dificulta la respiración y la alimentación que se evidencia desde las primeras horas de nacido el niño. - Retardo del desarrollo físico y el neurodesarrollo: La deficiencia del crecimiento por lo general se instala en la vida postnatal, aunque pudiera presentarse desde el desarrollo embrionario. Independientemente de que el síndrome condiciona una baja talla, ésta se puede agravar por las dificultades en la alimentación que padecen estos niños desde el nacimiento, a causa de la mencionada atresia de coanas, o en ocasiones de diversas malformaciones digestivas o de parálisis de nervios craneales. El retardo del neurodesarrollo se exacerba por los defectos visuales y auditivos presentes en ellos. El retraso mental puede ir desde leve hasta profundo, y en muchos casos se han encontrado malformaciones del sistema nervioso central del tipo de la arrinencefalia y agenesia del cuerpo calloso. - Defectos genitales: El defecto genital principal es el hipogonadismo en varones, que generalmente es hipogonadotrópico. Se ven con frecuencia hipospadias, criptorquidia y se ha reportado inclusive la anorquia. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios en la pubertad está limitado en individuos de ambos sexos. - Defectos auriculares y/o sordera: Desde microtia grado I (consistente en orejas pequeñas, por debajo del 3 er percentil para la edad y sin dismorfias llamativas) hasta malformaciones evidentes del pabellón auricular con o sin atresia de conducto auditivo externo (CAE), se describen múltiples defectos en las orejas de estos niños. - Es muy frecuente encontrar pabellones malformados, con hélices poco enrollados y antehélices poco prominentes, dando una apariencia simple a las estructuras auriculares. La hipoacusia es por lo general sensorineural y está determinada por afectación del desarrollo del VIII par craneal o por agenesia del canal semicircular, pero pudiera ser conductiva o mixta en los
casos de malformaciones auriculares y sobre todo cuando hay atresia del CAE. Su severidad varía desde ligera a profunda. Además de este grupo de criterios mayores en el síndrome CHARGE, se han descrito ocasionalmente otros múltiples defectos: - Dismorfia facial: Pueden presentarse micrognacia formando parte o no de la secuencia Robin, fisuras orofaciales (labio leporino con o sin paladar hendido), hipertelorismo y ptosis palpebral. - Afectación de múltiples pares craneales: Se afectan sobre todo los pares I, VII, VIII, IX y X. La parálisis facial causada por compromiso del VII par puede ser central o periférica. El defecto en los nervios glosofaríngeo e hipogloso provoca trastornos en la deglución, que llegan a ser tan severos en ocasiones que obligan a la realización de una gastrostomía para lograr la alimentación del recién nacido. - Malformaciones digestivas: La más común de todas es la atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica. Se ha descrito además atresia o estenosis anorrectal. - Defectos esqueléticos: Malformaciones costales, vertebrales (sobre todo hemivértebras), escoliosis, defectos de manos tales como polidactilia (presencia de dedos supernumerarios), ectrodactilia (ausencia de uno o más dedos) e hipoplasia de pulgares. - Otros defectos: Malformaciones renales, microcefalia, cuello alado, secuencia DiGeorge (defecto primario en 4º arco branquial y 3ª y 4ª bolsas faríngeas, que conduce a la tríada clásica de cardiopatía troncoconal, hipoplasia tímica e hipoplasia de paratiroides con hipocalcemia) y deficiencia de hormona del crecimiento. Diagnóstico: El diagnóstico del síndrome CHARGE es esencialmente clínico. De los signos principales que componen la entidad, son patognomónicos los colobomas oculares y la atresia de coanas. La presencia de uno de estos defectos o ambos asociados al menos con 3 de los demás que conforman el acrónimo, deben hacer pensar en primera instancia en esta enfermedad genética.
Genética: Si bien antiguamente se le llamaba a este síndrome asociación CHARGE, basado en el desconocimiento de su etiología y en que sus defectos se presentan en órganos cuyo periodo crítico de formación ocurre entre los días 35 y 45 del desarrollo embrionario, lo que hacía pensar en un trastorno inespecífico en la embriogénesis en esta etapa, hoy en día se ha llegado a demostrar el carácter genético de este desorden y de ahí el cambio en su definición. Se han descubierto dos genes candidatos para el síndrome CHARGE: - Gen de la proteína 7 de enlace cromodominio helicasa DNA (CHD7): Es un gen que se expresa primariamente en el neuroepitelio y mesénquima de las crestas neurales, y más tarde en las raíces de ganglios dorsales, nervios craneales, tejidos nasales, auditivos, pituitarios y retina. Se localiza en el brazo largo del cromosoma 8 (8q12.1) y el producto génico forma parte de un grupo de proteínas que actúan sobre la estructura de la cromatina regulando la expresión de genes durante el desarrollo embrionario temprano. - Gen semaforina 3E (SEMA3E): Expresado en somitas, controla la posición y el desarrollo de la vasculatura embrionaria. Se ha mapeado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q21.1). No se conoce a ciencia cierta el tipo de herencia del síndrome CHARGE, la mayoría de los casos reportados han sido esporádicos, pero se han descrito casos familiares, con madres generalmente poco afectadas e hijos con mayor severidad del desorden, por lo que se ha propuesto una posible herencia autosómica dominante. El riesgo de recurrencia para una pareja sana con un hijo afectado, es muy bajo. Se han encontrado también casos con microdeleciones de 8q12 y algunos con rearreglos que involucran otros cromosomas (por ejemplo, translocaciones entre brazos largos del 8 y del 22 ó el 14) Experiencias del servicio de Genética Clínica: En los últimos 10 años se han diagnosticado en nuestro servicio 18 pacientes con síndrome CHARGE. La presencia de los criterios mayores se comportó de la siguiente forma: colobomas: 15 casos (88%), cardiopatías: 11 casos (63%), atresia o estenosis de coanas: 7 casos (40%), retardo del neurodesarrollo: 18 casos (100%), hipogenitalismo: 11 casos (63%), malformaciones de orejas: 16 casos (90%), hipoacusia: 17 casos (94%). De estos niños afectados, 4 han tenido que ser
sometidos a gastrostomía en los primeros días de nacidos por los trastornos en la deglución y alimentación. De los niños con retardo del neurodesarrollo, algunos son todavía preescolares y no es posible aún diagnosticar retraso mental (RM), no obstante los que han pasado a edad escolar tienen todos un RM en grado variable, la mayoría moderado. Nuevos horizontes: Como se dijo al principio de este escrito, la llegada del implante coclear ha permitido en algunos niños con síndrome CHARGE la apertura a un nuevo mundo, y con ella la ganancia de mayores oportunidades para su desarrollo neurológico. En muchos casos no es necesario este implante y la hipoacusia puede tratarse sólo con las prótesis auditivas clásicas. El desarrollo de mejores técnicas quirúrgicas para corregir las cardiopatías, los defectos visuales, las atresias digestivas, y otros defectos congénitos, han permitido una alta supervivencia y una mejoría en la calidad de vida de estos niños en la actualidad. Los pacientes afectados encuentran gran apoyo en las Escuelas de Enseñanza Especial, fundamentalmente en aquellas para niños con discapacidad intelectual, visual o auditiva. Actualmente existen Escuelas Especiales para niños sordo-ciegos. Varios de los pacientes que se atienden en nuestro hospital reciben educación en estas últimas, con magníficos resultados. La rehabilitación juega un importante rol en el tratamiento a estos pacientes. La estimulación e intervención tempranas han demostrado una alta efectividad en estos pacientes. En este aspecto, el Grupo de Neurodesarrollo y Atención Temprana de nuestro centro ha realizado una importante labor. También muchos de estos niños han sido o están siendo atendidos en el Departamento de Rehabilitación del Cardiocentro, por presentar cardiopatías congénitas, en ocasiones operadas, que dificultan su manejo fisioterapéutico. La rehabilitación debe abarcar todas las esferas del desarrollo del niño, tanto motor como intelectual, visual, auditivo, del lenguaje, cardiorrespiratorio, etc. Es imprescindible el apoyo familiar en los niños con síndrome CHARGE. El pronóstico para aquellos niños cuyos padres y otros familiares han participado adecuadamente en su estimulación, se vuelve extraordinariamente favorable. Sólo
si la familia acepta al niño, lo educa, lo rehabilita y le brinda su mano para caminar juntos, podrá éste integrarse de manera activa a la sociedad y ser feliz.