A propósito de un caso de hiperparatiroidismo Cristina Familiar Angel Luis Marco Mur Servicio de Endocrinología del Hospital de Móstoles
Un caso atípico Mujer de 53 años AP: : - Eritema nodoso en 1999 - No cólico nefrítico ni osteoatropatía conocida AF: : - No hipercalcemia, litiasis renal ni ulcus péptico - 1 hermano fallecido por Esclerosis Múltiple EA: : En 0ctubre 2005 acude a Digestivo por estreñimiento,anorexia, plenitud (1 mes de evolución). Calcemia de 15,4 mg/dl Exploración: : IMC: 30,85.TA:150/80. CYC:Tiroides N. Resto: sin hallazgos
Pruebas Complementarias Analítica diciembre 2005: Cr sérica y Transas: N; F. alcalina: 307 U/mL (VN: 40-130) Calcio corregido: 15,3 mg/dl ; Fósforo: 2,2mg/dl (VN: 8,5-10,5) (VN:2,6-4,8) Analítica enero 2006: -Suero: Calcio: 14 mg/dl; Fósforo: 2,5 - PTHi:706,1 pg/ml (VN: 10-65 pg/ml); 25OHD: N -Calciuria 24 horas: 420 mg/día (5,31 mg/kg) DMO diciembre 2005(Tscore): CI: -2,3- DS; CD: - 2,1 ; L1 a L4: - 3,3 DS
Pruebas Complementarias Gammagrafía SestaMibiTc99: Captación en parte inferior del LTD pero sin lavado tardío (no( sugerente de adenoma paratiroideo) Eco cuello: BMN con nódulo dominante sólido de 16 mm en istmo TAC cuello y mediastino: -Nódulo hipodenso de 1,8 cm posterior al LTI -Nódulo hipodenso de 2,3 cm retrotraqueal, lateral D al esofágo
Sensibilidad : SestaMIBI versus Abordaje Quirúrgico tradicional del HPP Sensibilidad del SestaMIBI (Civelek et al. Surgery 2002;131) - Adenoma único (80 % de casos): 90 % - Adenomas dobles (2-4 % de casos): 73 % 68 % - Hiperplasias (16-18 % de casos): 45 % Sensibilidad del abordaje tradicional por expertos: 90 90% % (Summers et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117) Resultado: - Los consensos no recomiendan ninguna prueba de imagen antes de una cirugía convencional -Aconsejan remitir sólo a cirujanos expertos
Tratamiento Quirúrgico del HPP Abordaje tradicional Cual es la realidad? - 75 75 % son sometidos a alguna prueba de imagen antes de la cirugía (Sosa et al. J Clin Endocrin Metab.1998;83) - La probabilidad de localizar la(s) glándula (s) afecta y de curación desciende en manos menos expertas - Incluso algunos cirujanos expertos realizarían una prueba de imagen orientativa antes de la cirugía.
Caso Clínico atípico de HPP Resumen: Mujer de 53 años con HPP y: Hipercalcemia severa + calciuria alta + osteoporosis lumbar Pruebas de localización: doble adenoma :?
Resultado De La Cirugía (Febrero 2006) (abordaje convencional) Lado derecho: Lado izquierdo: Glándula PT eutópica Exéresis de Adenoma de morfología normal PT superior de 3 x2 cm (se deja insitu) (2,5 g) Exéresis de Adenoma PT ectópico intratorácico en surco traqueoesofágico de 7 x 2,5 cm (8,5( g) Exéresis de Glándula PT inferior normal (reimplantada) Hemitiroidectomía I por BMN (tiroiditis linfocitaria)
Resultado de la cirugía: -PTH IO preextirpación: 492,4 pg/ml y post.: 34,67-2 adenomas de PT (1 ectópico) + tiroiditis linfocitaria -Hipoparatiroidismo transitorio en el postoperatorio Evolución Postoperatoria: Calcio sg (VN:8,5-10,5) PTHi (VN: 10-65) F. Alcalina (VN:35-104) PreQx 15.1 706 307 03/06 8,6 (con tto) 191 361 04/06 9,4-333 07/06 9,1 103,9 172 11/06 9,2 78,9 136 03/07 9 80,3* 159 *16 % del HPP operado mantiene PTH (Nordenstrom et al. 2004.World J Surg;28)
Screening MEN1 (Motivo: doble adenoma PT ) Concepto de adenoma/hiperplasia de PT: Concepto AP: difícil DD del adenoma. Concepto clínico: -1 sola glándula anómala: Adenoma -Varias glándulas: Hiperplasia Concepto biológico: - Proliferación monoclonal: adenoma - Proliferación policlonal : hiperplasia En el MEN1:la afectación glandular es o acaba siendo universal y es monoclonal u oligoclonal (considerar portador de adenomas múltiples (presentes o futuros) (Friedman et al.1989.n Engl J Med; 321)
Etiología del HPP Según número de glándulas alteradas 80 % Uniglandular 20 % Pluriglandular AP: Adenoma único Doble adenoma Hiperplasia (80 %) (2-4 %) (16-18 %) Según patrón de herencia: 95 % Esporádico 5 % Hereditario MEN 1 MEN 2A Otros -HPP (100 %) - CMT (90 %) -HPP Fam. -T.enteropancr endoc.(40%) - Feocrom (45 %) -etc. - Adenomas hipofisario (30%) - HPP (15 %)
Importancia del Diagnóstico Etiológico HPP esporádico (95%): La mayoría se resuelven con la extirpación de la (s) glándula (s) adenomatosa (s) HPP hereditario de los MEN (5 %): La alteración glandular es universal aunque asimétrica y asincrónica. Para la curación paratiroidectomía total o subtotal.
Resultados Del Screening Screening adenoma de hipófisis (15 a 20 %): PRL, IGF1, cortisoluria: N. RM hipofisaria: N Screening tumores endocrinos enteropancreáticos (gastrinoma, insulinoma, Vipoma, glucagonoma, nof) *Gastrinoma (clínico: 40%; subclínico: 80 %): -Gastrina basal:> 1000 pg/ml (VN: 13-115) -Cromogranina A : 162 ng/ml (VN:19-98) -No clínica de Zollinger- Ellison *Resto:: No clínica sugerente +Pruebas de imagen (TC abdominal; Octreoscan) negativas.
Resumen: -Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma intervenido. -Gastrinemia basal francamente elevada. -Cromogranina A elevada. Confirmación diagnóstica de posible Gastrinoma: -Gastrinemia basal elevada. -Secreción ácida gástrica elevada. -Respuesta positiva al test de Secretina.
Fisiología de la Gastrina D C y F Cuerpo Antro I Cardias:c. Mucosas Fundus y Cuerpo: -c.parietales: HCl y FI -c. Mucosas,c principales -c. Endocrinas:5OHT,VIP, H (c. EnteroCromafinLike) Antro y Píloro: -c. Mucosas -c. endocrinas:c.g (Gastrina), D (STS). Intestino: c. S (Secretina)
Alimento Ph alcalino Gastrina Gastrina (c. G (c. Antrales) antrales) + + Histamina (c. ECL) + Hcl Hcl (c. (c. Parietales) Parietales) Quimo acido + STS (c. D antrales) Secretina (c. intestinales) Hipergastrinemia primaria Hcl (gastrinoma) Hipergastrinemia secundaria a Hcl (GCA/PPI)
Causas De Hipergastrinemia Primarias o con HCL alto Gastrinoma Secundarias al descenso de HCl. Gastritis crónica atrófica Hiperplasia o hiperfuncionalidad de las c. G antrales -Sd del antro retenido -Retención gástrica Anemia Perniciosa Vagotomía Otras causas: Insuficiencia renal ; AR; SIC;Vitíligo;Ca gástrico.
Confirmación Diagnóstica De Gastrinoma Gastrinemia basal > 1000 pg/ml + Secreción ácida gástrica elevada : * BAO > 15 meq/hora (si < 10: descarta el gastrinoma) * Ph intragástrico útil (si 3:descarta el gastrinoma) No se pudo colocar SNG por problemas mecánicos Respuesta positiva al test de Secretina
Test De Secretina (agosto 2006) -Gastrinemia basal y a los 2, 5, 10, 15 y 20 minutos de 2 µg/kd Iv de secretina. -Resultado positivo si la gastrina: x 2 respecto al basal o de 200 pg/ml o más sobre la basal -Sensibilidad: 80 a 95 % y Especificidad: 90 a 100 % (Berna MJ et al.2006. Medicine (Baltimore);85) Resultados: minutos - 30 0 2 5 10 15 20 gastrina pg/ml. 2009 2081 1796 1756 1560 1489 1374
Resumen del caso -Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma -Cromogranina (162 en 07/2006 y 223 en 11/2006 ) + Gastrinemia basal * Test de secretina negativo (S:80% o más) * Estudio genético del MEN 1 negativo (S: >85%) CONCLUSION: no tiene un gastrinoma pese a los valores de gastrina y cromogranina A. Buscar otras causas de Gastrina
Estudio de la hipergastrinemia Endoscopia digestiva alta :Gastritis crónica atrófica en cuerpo (inflamación crónica + atrofia glandular + metaplasia) Clasificación de las gastritis crónicas atróficas A: origen autoinmune (AC anti c.parietales o Anti FI) B12 - cuerpo y fundus Gastrina B:origen ambiental (dieta, HP) -antral o todo el estómago Gastrina: no elevada Estudio etiológico de la GCA: -SS: normal (VCM: N). -B12 : 107 pg/ml (VN: 220-990 pg/ml) - Folato: N -AC antic parietales : 1/160 (VN: < 1/20); AC antifi :N AC antitpo > 1000 mui/ml (VN:0-16)
Resumen del caso -Hiperparatiroidismo primario por doble adenoma -Gastrinemia basal elevada por Gastritis Crónica Atrófica Autoinmune -Déficit de B12 de origen autoinmune -Tiroiditis crónica autoinmune (AC y AP) -Cromogranina A elevada
Causas De Elevación De Cromogranina A Sérica (VN: 19-115 pg/ml) -Tumores neuroendocrinos (páncreas, carcinoides...) -Tumores no neuroendocrinos (carcinoma de próstata,...) -EII; I Renal; I hepática; HPP (discutido),hta mal controlada... -Población Normal : 3 % con valores > 300 pg/ml (Frank R et al.j Clin Endocrinol Metab.1997;82)
Justificación para una Cromogranina A elevada en este caso Patogenia: Aumento de gastrina sérica hiperplasia de las células neuroendocrinas gástricas (ECL) productoras de Cromogranina A carcinoide Gástrico? Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y valores séricos de Cromogranina A. (discutido)
Alimento Ph alcalino Gastrina Gastrina (c. G (c. Antrales) antrales) + + Histamina (c. ECL) + Hcl Hcl (c. (c. Parietales) Parietales) Quimo acido + STS (c. D antrales) Secretina (c. intestinales) Hipergastrinemia primaria Hcl (gastrinoma) Hipergastrinemia secundaria a Hcl (GCA/PPI)
Justificación para una Cromogranina A elevada -Patogenia: Aumento de gastrina sérica hiperplasia de las células ECL productoras de Cromogranina A A carcinoide Gástrico? -Alguno proponen seguir las GCA con endoscopia y valores séricos de Cromogranina A. (discutido) La gastritis crónica atrófica tipo A puede ser una fuente de error cuando se utiliza la Cromogranina A para buscar un tumor neuroendocrino (Borch K et al.1997.scand J Gastroenterol.32 )
Muchas gracias