Dislipidemia, el otro secuaz

Dislipidemia, el otro secuaz DR LUIS FERNANDO DURAN MEDICO INTERNISTA JEFE DEL DEPARTAMENTO MEDICINA INTERNA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA DOCENTE MEDICINA INTERNA, UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

Aspectos generales Enfermedad cardiovascular produce mas de 4 millones de muertes al año en Europa Muertes en mujeres > hombres. Aunque < 65 años mueren mas los hombres por enfermedad cardiovascular. Hay mas pacientes que sobreviven a un evento cardiovascular con alto riesgo de recurrencia por el incremento en los factores de riesgo CV. La prevención es efectiva en reducir el impacto de la enfermedad cardiovascular Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Pirámide de impacto en salud Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Y en colombia? Mortalidad en colombia 2010 Hombres Mujeres Enfermedad coronaria isquémica (16.9%) Agresiones (9,8%) Enfermedad coronaria isquémica (12.9%) Enfermedad cerebrovascular (9.1% Enfermedad cerebrovascular (5.8%)

Mortalidad por causas cardiovasculares a 2011 CAUSA Enfermedad cardíaca isquémica 63.5 Enfermedad cerebrovascular 29 Enfermedad cardíaca hipertensiva 14.4 Enfermedad cardíaca reumática 0.4 TASA CRUDA #/100000 Hab

Etiología de las dislipidemias Trastornos genéticos Hipercolesterolemia familar homocigota-heterocigota Hiperlipidemia familiar combinada, Hipertrigliceridemia familiar Hipoalfalipoproteinemia genética Trastornos secundarios adquiridos (40-50%) Obesidad Resistencia a la insulina Hipotiroidismo DM Sedentarismo Tabaquismo Medicamentos (P ej Tto VIH)

Riesgo cardiovascular total Valoración del riesgo Enfermedad cardiovascular documentada DM tipo 1 y 2 Muy altos niveles de factores de riesgo individuales ERC Población con riesgo indeterminado de entrada Población de alto riesgo que requiere manejo activo de todos los FR Estimadores de riesgo como SCORE para definir intervenciones Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

SCORE CUORE ASIGN Riesgo acumulativo a 10 años de evento aterosclerótico fatal Ajuste por localización geográfica PROCAM Q-RISK FRAMINGHAM RISK SCORE Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Categorías de riesgo Muy alto riesgo Enfermedad cardiovascular documentada (IAM con PCI, CABG, AIT, ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA) DM con daño a órgano blanco como proteinuria o con un factor de riesgo mayor como tabquismo, dislipidemiao HTA. ERC (TFG < 30 ml/1.73 m2) SCORE > 10% Alto riesgo Factores de riesgo individuales marcadamente elevados (Colesterol total > 310 o PA > 180/110 mhg) DM sin signos de compromiso de órgano blanco ERC TFG estimada 30-59 ml/min/1.73 m2 SCORE <10% > 5% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Categorías de riesgo Riesgo moderado Riesgo bajo SCORE > 1% < 5% SCORE < 1% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Cuando estimar riesgo SCORE? DM Paciente > 40 años de edad SIN Dislipidemia familiar Enfermedad cardiovascular ERC Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACIÓN COLOMBIA Evaluación de riesgo cardiovascular En la población colombiana, el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor desempeño en la predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes con diagnóstico de dislipidemia? Recomendación 1. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el riesgo cardiovascular. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: Moderada.

Puntos de buena práctica clínica Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor y manejo farmacológico. Por tanto, no es necesario utilizar tablas para cálculo de riesgo: Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores que 190 mg/dl. Diabetes mellitus. Es aconsejable que en la consulta de primera vez el médico tenga un tiempo disponible de 30 minutos; esto, con el fin de: Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo, como la propuesta por Framingham. Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del riesgo coronario y el tratamiento y el pronóstico correspondientes.

Evaluación del perfil lipídico para estimar riesgo Estimación de riesgo inicial Colesterol total Colesterol LDL y HDL Triglicéridos Estimación alternativa ApoB (Especialmente en hipertg) Lp para pacientes con ECV prematura Tasa ApoB/ApoA Colesterol no HDL Tasa NoHDL/HDL Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Evaluación del perfil lipídico previo a TTO. HDL ApoB No-HDL-C LDL Alternativas Lp TG Usualmente no permite clasificar el trastorno Colesterol total

Diagnóstico: estrategia de tamizaje En la población adulta en Colombia, cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia (medición del perfil lipídico completo, comparado con medición de colesterol total)? Recomendaciones 1. Para la tamización de dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor de los TG es menor que 400 mg/dl, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dl.

Cuándo realizar screening para lipoproteina? Enfermedad cardiovascular prematura Hipercolesterolemia familiar Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y/o Lp elevada Enfermedad cardiovascular recurrente a pesar de terapia hipolipemiante óptima Riesgo fatal > 5% a 10 años de acuerdo a SCORE Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Objetivos de TTO Primarios Secundarios LDL CT (Sólo si LDL no disponible) No- HDL-C, ApoB No son objetivos HDL Tasa ApoB/ApoA, Tasa No HDL-C/HDL

Metas de tratamiento No exposición al tabaco 2,5-5 h de actividad física por semana o 30-60 min mayoria de los dias IMC 20-25 Kg/m2, PA <94 hombres, < 80 mujeres Presión arterial < 140/90 mmhg DM: HbA1C < 7% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Metas de tratamiento Muy alto riesgo Alto riesgo Bajo a moderado riesgo Objetivo primario LDL < 70 Disminución de al menos 50% de valor basal (si esta entre 70 y 135) LDL < 100 Reducción de al menos 50 % de valora basal (Si esta entre 100 y 200) LDL < 115 Objetivo secundario No HDL-C: <100 No HDL-C: <130 No HDL-C: <145

Otros valores pronósticos HDL > 40 en hombres y > 48 en mujeres TG < 150 Indicadores de bajo riesgo Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Impacto de cambios en estilo de vida sobre perfil lipídico Cambios en estilo de vida de mayor impacto para disminuír CT y LDL Reducir grasas Trans en la dieta Reducir grasas saturadas en la dieta Cambios en estilo de vida de mayor impacto para disminuír TG Reducir el sobrepeso Reducir la ingesta de alcohol Cambios en estilo de vida de mayor impacto para aumentar HDL Reducir grasas trans en la dieta Incrementar actividad física Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Principios del tratamiento farmacológico Tratamiento hipolipemiante Medicamentos para hipercolesterolemia Medicamentos para hipertrigliceridemia Medicamentos que afectan HDL-C 1. Estatinas 2.Secuestrantes de ácido biliar 3.Inhibidores de absorción de colesterol 4.Inhibidores PCSK9 5. Ácido nicotínico 6.Medicamentos combinados 1. Estatinas 2. Fibratos 3. Ácido nicotínico 4.Ácidos grasos n3 1. Estatinas 2. Fibratos 3. Ácido nicotínico 4.Inhibidores de proteína colesterilester transferasa Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Hipercolesterolemia, Estatinas Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Tabla 1. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas Moderada intensidad Alta intensidad Reducción de LDL de entre el 30%-50% Reducción del LDL 50% Atorvastatina 10, 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg Pravastatina 40 mg Simvastatina 20, 40 mg Lovastatina 20, 40 mg Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL respecto a la concentración basal del individuo.

Hipercolesterolemia, Estatinas Se deben prescribir estatinas a la dosis mas alta indicada o la mas alta tolerada con el fin de alcanzar metas de LDL Si hay intolerancia a las estatinas se debe considerar manejo con Ezetimibe o secuestrante de ácido biliar o terapia combinada con estos Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Utilidad de estatinas Disminución de 10% en mortalidad por todas las causas y 20% en muertes por enfermedad cardiovascular con reduccion de 40 mg dl en LDL-C Riesgo de evento coronario disminuyó 23%, Riesgo de ECV disminuyó 17% con la reducción de 40 mg dl de LDL-C Efectos pleiotrópicos múltiples (Antioxidante, Antiinflamatorio) Reducen TG 30-50% Aumentan HDL-C 5-10% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

EFECTOS ADVERSOS ESTATINAS Músculo Hígado Rabdomiolisis 1-3 /100000 Miopatía sin rabdomiólisis 5-10% ALT leve elevada de 0,5-2%. Muy raro progresión a IH Riesgo absoluto de DM: 0.2% Riñon Aumento leve de proteinuria de orígen tubular Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Grupos terapéuticos Secuestrantes de ácidos biliares 18-25% reducción en LDL No efecto sobre HDL Efecto gastrointestinal principal limitación Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Inhibiores de absorción de colesterol Grupos terapéuticos Monoterapia: 15-22% Combinación con estatina : aumenta 15-22% Segunda línea como terapia combinada si no alcanza metas Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Grupos terapéuticos PCSK-9 inhibidores Ácido nicotínico 60% reducción en LDL Mínimos efectos adversos sin interferencia farmacológico HDL aumenta 25% LDL disminuye 15-18% TG reduce 20-40% Lp reduce hasta 30% Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Hipertrigliceridemia

Recomendaciones de tratamiento Pacientes de alto riesgo TG>200 Primera elección : Estatinas en pacientes de alto riesgo Pacientes de alto riesgo sin mejoría con tratamiento (TG> 200), administrar fenofibrato. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

Mensajes para llevar a casa Prevención como estrategia mas importante Inicio temprano de terapia hipolipemiante en pacientes de muy alto riesgo Individualizar terapia Cambios en el estilo de vida que mas impactan en perfil lipídico y mortalidad cardiovascular. Monitoreo y seguimiento de los pacientes para verificar adherencia, respuesta clínica y/o eventos adversos Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal. 2016.

GRACIAS