Prevención de Progresión de la Enfermedad Renal Crónica en el paciente Diabético Raul Plata-Cornejo Instituto de Nefrología La Paz - Bolivia
Objetivos Reconocer a la DBT como una enfermedad crónica de alta prevalencia y continuo crecimiento Conocer los marcadores tempranos de la enfermedad renal diabética (ERD) Conocer la evolución de la ERD (estadios) Conocer las medidas para evitar la progresión de la ERD
Por qué Prevenir la progresión de la ERC en el Diabético?
PILARES PARA LA PREVENCIÓN DE PROGRESION DE LA ERC EN DIABÉTICOS 1.- Pesquisa y Diagnóstico de la ERC en el diabético 2.- Manejo de la Glucemia en diabéticos con ERC 3.- Manejo de la Hipertensión Arterial en diabéticos con ERC 4.- Manejo de la Albuminuria en diabéticos Normotensos 5.- Manejo de la Dislipidemia en diabéticos con ERC 6.- Manejo Nutricional en diabéticos con ERC 7.- Manejo Medicamentoso en diabéticos con ERC 8.- Educación y control de los hábitos en el paciente diabético Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Hiperfiltración (25 50%) Microalbuminuria (30 300mg/g) HTA Macroalbuminuria (>300mg/g) Disminución del TFG
Pesquisa y Diagnóstico de la ERC en el Diabético 1. Control renal 1 vez por año. 2. Selección para ERC debe realizarse desde 5 años de diagnóstico en el diabético Tipo 1 y desde el diagnóstico en el diabético Tipo 2 Relación Albúmina/Creatinina (RAC) microalbuminuria cuando la RAC está entre 30 300 mg/g macroalbuminuria cuando la RAC esta > a 300 mg/g Índice de Filtrado Glomerular (IFG) Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo de la Glucemia en diabéticos con ERC 1. Hemoglobina A1c (HbA1c) de 7% para prevenir o retardar las complicaciones microvasculares de la diabetes incluido la ERD. 2. No HbA1c menores de 7% en pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia (pacientes diabéticos con IFG < 60ml/min/1,73m2). Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo de la Hipertensión Arterial en diabéticos con ERC 1. Diabéticos con ERC estadios 1 4 deben ser tratados con IECA o ARA-2, usualmente en combinación con un diurético. 2. Objetivo de < 130/80 mmhg en diabéticos con ERC estadios 1 4. Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo de la Albuminuria en diabéticos Normotensos 1. No existe firme recomendación de utilizar un IECA o un ARA-2 para la prevención del ER en diabéticos normotensos y normoalbuminuricos. 2. Se sugiere utilizar un IECA o un ARA-2 en diabéticos normotensos pero con RAC 30 mg/g y alto riesgo de ERD o su progresión. Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo de la Dislipidemia en diabéticos con ERC. Se recomienda el uso de fármacos que reducen el colesterol de baja densidad (LDL-C) Estatina o la combinación de Estatina/Ezetimibe. Se recomienda obtener valores de LDL-C < 100mg/dl en diabéticos con ERC estadios 1 4. Diabéticos con ERC estadios 1 4 y niveles de LDL-C 100mg/dl deben ser tratados con Estatinas. Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo Medicamentoso en diabéticos con ERC Biguanides NO SI Metformina Sulfonilurias primera generación Varones con creatinina sérica 1.5mg/dl. mujeres con creatinina sérica 1.4mg/dl IFG es 30ml/min/1,73m2. con un IFG 40 ml/min/1,73m2, reduciendo la dosis a un máximo de 1,000 mg/día Clorpropamida reducción de la dosis en un 50% cuando el IFG está entre 50 a 80 ml/min/1,73m2 Todas las otras NO se recomienda Sulfonilurias segunda generación Gliburide o Glibenclamida NO se recomienda Glimepirida Referencia en caso de materiales originales Glipizida conservadora a dosis de 1mg/día no requiere ajuste de dosis en la ERC
Manejo Medicamentoso en diabéticos Inhibidores de Alfa- Glucosidasa Meglitinidas con ERC ERC que no tenga un IFG < 30ml/min/1,73m2. Repaglinida Nateglinida Tiazolidinedionas contraindicadas en la ERC 0,5mg con las comidas cuando el IFG sea < 30 ml/min/1,73m2 60 mg con las comidas cuando el IFG también sea < 30ml/min/1,73m2 INSULINAS Dosis individualizada Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Manejo Nutricional en diabéticos con ERC. Actualmente motivo de muchas controversias No existen conclusiones definitivas al respecto Enfasis en el aporte proteico y el consumo de sal 0.8gr/kg/día diabéticos con ERC (IFG < 30ml/min/1,73m2) aporte de sal debe ser < 2gr/día (5gr de Cloruro de Sodio). Katherine R, Tutle, el al. Diabetes Care; 37:2864-2883, 2014. KDOQI. Am J Kidney Dis; 49:S12-154, 2007. KDOQI. Am J Kidney Dis; 60:850-886, 2012 Allison J. Hahr, et al. Cl. Diab. and Endocri. Vol 1; Article 2, 2015.
Recordar Control glucémico en pacientes con enfermedad renal crónica Considerar: Metabolismo renal de hipoglucemiantes orales: ajustar dosis o modificar tratamiento Disminución de gluconeogénesis renal y mayor riesgo de hipoglucemias: individualizar objetivos de HbA1C Mayor vida media de insulina: los requerimientos disminuyen en asociación con disminución de la función renal
Conclusiones La prevalencia de diabetes se encuentra en aumento a nivel mundial La nefropatía diabética es la principal causa de ingreso a diálisis en países desarrollados El tratamiento temprano, optimizando el control metabólico, puede evitar la progresión de estadios iniciales a nefropatía clínica Es fundamental el control de los factores de progresión, principalmente el adecuado manejo de la presión arterial y la reducción de la proteinuria
MUCHAS GRACIAS