EL PROBIÓTICO PROGRAMA DE FORMACIÓN ONLINE BASADO EN CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 1
EL PROBIÓTICO Dra. Jimena Pérez Moreno Dra. Marta Carrón Bermejo Caso clínico 1 2
Presentación del caso Anamnesis Lactante de 1 mes de vida que presenta episodios de 4 horas de duración de llanto de inicio brusco, por la tarde, no relacionado con el sueño ni con el hambre, cuatro veces por semana, desde hace 9 días. No presenta vómitos ni rechazo del alimento; 1 deposición y diuresis por toma. Buena ganancia ponderal. Antecedentes personales Recién nacido a término, con peso adecuado para la edad gestacional, parto eutócico. Peso al nacer: 2,800 kg. Pruebas metabólicas normales. Lactancia materna exclusiva a demanda. Exploración Peso: 4,450 kg; talla: 54 cm. Bien hidratado de piel y mucosas. Auscultación cardiorrespiratoria, abdomen, ORL y exploración neurológica dentro de la normalidad. Caso clínico 1 3
Cuadro clínico PACIENTE PADRES Características del llanto: con hipertonía de miembros, inconsolable, paroxístico. Caso clínico 1 4
PREGUNTA 1 Cuál es su impresión diagnóstica? A] Alergia a las proteínas leche de vaca (APLV) no IgE-mediada. B] Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). C] Cólico del lactante. D] Estreñimiento. E] Invaginación intestinal. Caso clínico 1 5
PREGUNTA 1 Cuál es su impresión diagnóstica? A] Alergia a las proteínas leche de vaca (APLV) no IgE-mediada. B] Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). C] Cólico del lactante. D] Estreñimiento. E] Invaginación intestinal. Caso clínico 1 6
Cólico del lactante Definición Llanto paroxístico incontrolable en un niño sano menor de 3 meses (criterios de Wessel: >3 horas/día + >3 días/semana + durante >3 semana. Wessel modificado: durante >1 semana). Los criterios de Roma III incluyen el cólico del lactante dentro de los trastornos digestivos funcionales: Episodios de irritabilidad o llanto sin causa aparente, de 3 o más horas de duración al día, al menos 3 días por semana y durante al menos 1 semana, desde el nacimiento a los 4 meses, en un lactante sano y sin afectación del crecimiento. Criterios diagnósticos del cólico: Paroxístico: comienzo y fin claro. Comienzo sin causa aparente, como un ataque, tras estar contento, comiendo o durmiendo. Frecuentemente por la tarde. Diferente a otro tipo de llanto: más intensidad acústica (más alto y con más turbulencia), como si estuviera gritando de dolor. Hipertonía y encogimiento de piernas. Inconsolable por los padres. Caso clínico 1 7
Es importante realizar diagnóstico diferencial Causas orgánicas de llanto (<5%): Hematoma subdural, traumatismo, maltrato, síndrome del torniquete, fractura ósea. Erosión o cuerpo extraño en la córnea. Infecciones del tracto urinario, infecciones de vía aérea superior, meningitis, otitis media. Estreñimiento, alergia a las proteínas de leche de vaca no IgE-mediada, enfermedad por reflujo gastroesofágico, intolerancia a la lactosa, invaginación intestinal, hernia inguinal incarcerada, fisura rectal. Pruebas complementarias Exploración física. No precisa estudios de laboratorio/pruebas de imagen. Clinitest, sangre oculta en heces, dieta con eliminación de PLV (según anamnesis). Clinitest: para diagnóstico de intolerancia a lactosa (mide la presencia de cuerpos reductores en heces). Caso clínico 1 8
PREGUNTA 2 Cuál sería el manejo terapéutico? A] Hay que tratarlo siempre por la angustia que puede llegar a producir. B] Nunca precisa tratamiento farmacológico, al tratarse de un cuadro autolimitado. C] Hay que explicar a los padres la naturaleza benigna y autolimitada del proceso y ofrecer un tratamiento si lo creemos necesario. D] Antes de iniciar cualquier medida terapéutica es importante realizar pruebas complementarias para descartar patología orgánica. E] Es muy conveniente derivarlo a la consulta del especialista (digestivo infantil) por su frecuente asociación con la APLV. Caso clínico 1 9
PREGUNTA 2 Cuál sería el manejo terapéutico? A] Hay que tratarlo siempre por la angustia que puede llegar a producir. B] Nunca precisa tratamiento farmacológico, al tratarse de un cuadro autolimitado. C] Hay que explicar a los padres la naturaleza benigna y autolimitada del proceso y ofrecer un tratamiento si lo creemos necesario. D] Antes de iniciar cualquier medida terapéutica es importante realizar pruebas complementarias para descartar patología orgánica. E] Es muy conveniente derivarlo a la consulta del especialista (digestivo infantil) por su frecuente asociación con la APLV. Caso clínico 1 10
Tratamiento del cólico Autorresolución: 60% a los 3 meses. 80-90% a los 4 meses. Objetivo: Ayudar a los padres a hacer frente al llanto y prevenir secuelas de mala relación padre-hijo. Muchas líneas terapéuticas: Etiopatogenia desconocida y posiblemente multifactorial. Evidencia científica: Falta evidencia: estudios no ciegos. Beneficio en 1/3 lactantes. No en todos. Caso clínico 1 11
PREGUNTA 3 Qué tratamientos se han propuesto para el tratamiento del cólico? A] Cambios en la alimentación del lactante con fórmulas hidrolizadas. B] Fitoterapia y homeopatía. C] Farmacoterapia: sacarosa, simeticona, antiespasmolíticos, lactasa. D] Probioticoterapia. E] Todos los anteriores. Caso clínico 1 12
PREGUNTA 3 Qué tratamientos se han propuesto para el tratamiento del cólico? A] Cambios en la alimentación del lactante con fórmulas hidrolizadas. B] Fitoterapia y homeopatía. C] Farmacoterapia: sacarosa, simeticona, antiespasmolíticos, lactasa. D] Probioticoterapia. E] Todos los anteriores. Caso clínico 1 13
Tratamientos propuestos en el cólico del lactante Técnicas de apoyo a los padres. Cambios en la alimentación. Fórmulas hipoalergénicas, de soja, enriquecidas en fibra, parcialmente hidrolizadas, dieta materna exenta de lácteos, técnicas de alimentación. Medidas posturales. Fitoterapia. Homeopatía. Farmacoterapia: sacarosa, simeticona, antiespasmolíticos, lactasa. Probioticoterapia. Masajes. Manipulación espinal y osteopática craneal. Acupuntura. Caso clínico 1 14
Evidencia de tratamientos para cólico del lactante Probablemente beneficioso Probablemente beneficioso pero de riesgo inaceptable Beneficio desconocido Poco probable de ser beneficioso Hidrolizado PLV Anticolinérgicos Leche de soja, leche baja en lactosa, dieta hipoalergénica a madres en lactancia materna, sacarosa, fitoterapia Lactasa, simeticona Caso clínico 1 15
PREGUNTA 4 Hay evidencia de alteración de la microbiota intestinal en niños con cólicos? A] No se ha conseguido demostrar en estudios aleatorizados una alteración de la microbiota. B] Sí que existe una disminución de bifidobacterias y lactobacilos, pero sólo en niños con lactancia artificial. C] Sí que parece que hay un aumento de los géneros Escherichia, Klebsiella, Serratia, Vibrio, Yersinia y Pseudomonas, pero sólo en los niños con lactancia artificial. D] Sí que existe una disminución de bifidobacterias y lactobacilos con aumento de los géneros Escherichia, Klebsiella, Serratia, Vibrio, Yersinia y Pseudomonas, tanto en niños con lactancia artificial como en aquellos con lactancia materna. E] Solo se han observado cambios en la microbiota de estos niños si se les administraba lactancia materna exclusiva. Caso clínico 1 16
PREGUNTA 4 Hay evidencia de alteración de la microbiota intestinal en niños con cólicos? A] No se ha conseguido demostrar en estudios aleatorizados una alteración de la microbiota. B] Sí que existe una disminución de bifidobacterias y lactobacilos, pero sólo en niños con lactancia artificial. C] Sí que parece que hay un aumento de los géneros Escherichia, Klebsiella, Serratia, Vibrio, Yersinia y Pseudomonas, pero sólo en los niños con lactancia artificial. D] Sí que existe una disminución de bifidobacterias y lactobacilos con aumento de los géneros Escherichia, Klebsiella, Serratia, Vibrio, Yersinia y Pseudomonas, tanto en niños con lactancia artificial como en aquellos con lactancia materna. E] Solo se han observado cambios en la microbiota de estos niños si se les administraba lactancia materna exclusiva. Caso clínico 1 17
Evidencia clínica de alteración de la microbiota [1] Varios estudios clínicos muestran una microbiota intestinal diferente en los niños con cólicos respecto a los niños sin cólicos, de forma independiente a la alimentación. Caso clínico 1 18
Evidencia clínica de alteración de la microbiota [2] Niños sin cólicos Microbiota más estable y más diversa. Niveles normales de lactobacilos y bifidobacterias. Mayor presencia de grupos de bacterias no asociados con llanto: especies productoras de butirato (Butirivibrio, Eubacterium). Niños con cólicos Microbiota menos estable y menos diversa. Niveles menores de lactobacilos y bifidobacterias. Niveles mayores de proteobacterias (E. coli, Enterobacter, Pseudomonas o Yersinia). Llanto asociado al número de proteobacterias. La incidencia de los cólicos es similar tanto en lactancia materna como en artificial. Caso clínico 1 19
PREGUNTA 5 Qué cepa probiótica de las siguientes ha mostrado más evidencia científica en el tratamiento del cólico del lactante? A] Saccharomyces boulardii. B] Lactobacillus bulgaricus LB 51. C] Lactobacillus reuteri DSM 17938. D] Streptococcus thermophilus ST M5. E] Los mayores beneficios se observan con el empleo de prebióticos, no de probióticos. Caso clínico 1 20
PREGUNTA 5 Qué cepa probiótica de las siguientes ha mostrado más evidencia científica en el tratamiento del cólico del lactante? A] Saccharomyces boulardii. B] Lactobacillus bulgaricus LB 51. C] Lactobacillusreuteri DSM 17938. D] Streptococcus thermophilus ST M5. E] Los mayores beneficios se observan con el empleo de prebióticos, no de probióticos. Caso clínico 1 21
Evidencia en el tratamiento con probióticos [1] Actualmente, la cepa probiótica que ha mostrado más evidencia científica en el tratamiento del cólico del lactante es Lactobacillus reuteri DSM 17938. Son varios los estudios que muestran cómo esta cepa, administrada en cantidades de 1x10 8 UFC/día, reduce el tiempo de llanto sin afectar a la ganancia ponderal ni el ritmo deposicional y mejorando con ello la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Se ha visto además en estos estudios cómo el tratamiento con esta cepa disminuye la cantidad de E.coli de la microbiota de niños con cólicos, aumentando la cantidad de lactobacilos fecales. Caso clínico 1 22
Evidencia en el tratamiento con probióticos [2] Estudio Características Conclusiones Savino F, 2007 Savino F, 2010 RCT N=90 niños con LM. L. reuteri DSM 17938 vs. Simeticona. RCT ciego N=50 niños con LM. L. reuteri DSM 17938 vs. Placebo. Reducción del tiempo de llanto >50% durante el periodo del estudio (28 días). Disminuye llanto Aumenta Lactobacilli fecal y disminuye E. coli. No afecta ganancia peso, deposiciones, RGE. NNT=4 (IC95%: 2-21). Caso clínico 1 23
Evidencia en el tratamiento con probióticos [3] Estudio Características Conclusiones Szajewska et al., 2013 Sung et al., 2014 N=80. L. reuteri DSM 17938 Protectis vs. Placebo. N=167 (LM/FA). L. reuteri DSM 17938 1x 10 8 UFC/ día vs. placebo durante 1 mes Doble ciego Criterios de Wessel Reduce el tiempo de llanto y mejora la calidad de vida de los pacientes (escala VAS). NNT=2 (IC95%: 2-3). Resultados al día 14: éxito del tratamiento (reducción >50% en 30 niños del grupo reuteri vs. 7 en el grupo placebo: p<0,001). Resultados al día 28 (éxito; 40 niños en el grupo reuteri vs. 25 en gel grupo placebo: p<0,001) En estudio: coste-efectividad de la intervención, diversidad de la microbiota fecal. Niveles de calprotectina fecal y carga de E. coli. No beneficios clínicos ni diferencias en la microbiota fecal. Caso clínico 1 24
PREGUNTA 6 Cuál es el mecanismo de acción del L. reuteri DSM 17938 en el cólico? A] Inhibe el crecimiento de bacterias coliformes productoras de gas en niños con cólicos. B] Facilita el vaciamiento gástrico. C] Modifica la percepción de dolor intestinal por inhibición de la contractilidad intestinal. D] Disminuye la inflamación intestinal. E] Todos son mecanismos de acción demostrados en estudios científicos. Caso clínico 1 25
PREGUNTA 6 Cuál es el mecanismo de acción del L. reuteri DSM 17938 en el cólico? A] Inhibe el crecimiento de bacterias coliformes productoras de gas en niños con cólicos. B] Facilita el vaciamiento gástrico. C] Modifica la percepción de dolor intestinal por inhibición de la contractilidad intestinal. D] Disminuye la inflamación intestinal. E] Todos son mecanismos de acción demostrados en estudios científicos. Caso clínico 1 26
Efecto de L. reuteri en células inmunes L. reuteri DSM 17938 puede mostrar beneficio en el tratamiento del cólico a través de diferentes mecanismos de acción. El estudio de Savino demuestra cómo inhibe el crecimiento de las bacterias coliformes productoras de gas en lactantes con cólicos. Este autor señala además, en este estudio, cómo L. reuteri DSM 17938 disminuye la inflamación intestinal, suprimiendo la producción la producción de citoquinas proinflamatorias y promoviendo el desarrollo de las células reguladoras T-reg. Savino F, Curr Opin Pediatr. 2010 Este gráfico muestra el efecto de L. reuteri en las células inmunes. L. reuteri suprime la producción de citoquinas proinflamatorias y promueve el desarrollo de las células reguladoras T-reg. Caso clínico 1 27
Estudios con otras cepas [1] Se administran prebióticos (polidextrosa y GOS) y probióticos (LGG, 109, 1 v/d) específicos durante los 2 primeros meses de vida a un grupo de 94 prematuros. El estudio sugiere que modulando el proceso de colonización de la flora bacteriana en pacientes prematuros mediante la administración de prebióticos y probióticos favoreceremos la prevención de episodios de irritabilidad asociados a cólicos del lactante (19% cólicos en grupo probiótico, 19% cólicos en grupo prebiótico y 47% cólicos en grupo placebo. P=0,02). Caso clínico 1 28
Estudios con otras cepas [2] La proporción aislada del grupo Lactobacillus-Lactococcus- Entercoccus fue mayor en los prematuros con llanto inconsolable, reflejándose una menor madurez de la flora bacteriana. Se aísla un porcentaje mayor de Clostridium histolyticum en las deposiciones del grupo placebo, lo que sugiere que L. rhamnosus GG promueve un mejor desarrollo de la flora, reduciendo el porcentaje de C. histolyticum favorecedor de la formación de citoquinas proinflamatorias. La frecuencia de deposiciones es más alta (>3 al día) en el grupo placebo y en el que recibió prebióticos. No hay diferencias en la consistencia de las mismas. Caso clínico 1 29
Simbióticos Estudio doble ciego, aleatorizado con control placebo. Objetivo: comprobar la eficacia de Symbiotic Protein Restore: 7 probióticos (L. casei, L. rhamnosus, Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium breve, L. acidophilus, B. infantis, L. bulgaricus) y prebiótico FOS (fructooligosacárido). Abril 2010-Mayo 2012. Lactantes de 2 semanas a 4 meses (crit. Wessel). Table 2 Primary and secondary outcome measures Primary outcome Synbiotic group (n = 25) Placebo group (n = 20) NNT P-value Treatment success (reduction in the daily average crying time >50%) Day 7 82% 35% 2.1 <0.005 Day 30 87% 46% 2.5 <0.01 Secondary outcomes Symptom resolution (reduction in the daily average crying time >90%) Day 7 39% 7% 3 <0.03 Day 30 56% 36% 5.5 0.24 Duration of colic (minutes/day) Before intervention 193.04 ± 26 185.0 ± 24 0.635 Day 7 70.00 ± 10 97.5 ± 12 <0.001 Day 30 28.80 ± 9.7 63.46 ± 10 <0.001 Weight (gram) Before intervention 4300.2 ± 1098 4640.66 ± 914 0.320 Day 30 5269.8 ± 1736 5060.0 ± 743 0.057, inconclusive results; NNT, number needed to treat. H.Kianifar et al. Synbiotic in the management of infantile colic: a randomised controlled trial. 2014. J Paediatr Child Health. Grupo simbiótico: más éxito de tratamiento a los días 7 y 30. Resolución mayor al 7º día, pero no a los 30 días. Caso clínico 1 30
Conclusiones La microbiota intestinal parece tener un papel importante en la etiopatogenia del cólico del lactante. La predominancia de proteobacterias en los bebés con cólico, independientemente de la forma de alimentación, podría explicar el aumento de los episodios de llanto y meteorismo. La disminución de estas bacterias, alcanzando una microbiota más estable y diversa, es el objetivo del tratamiento con probióticos en esta entidad. De momento, L. reuteri DSM 17938 parece ser la cepa que muestra mayor beneficio en su tratamiento. Su administración a dosis de 1x10 8 UFC/día parece disminuir el número de episodios de llanto, siendo segura incluso en niños prematuros. No obstante, empiezan a realizarse nuevos ensayos clínicos controlados con otras cepas con resultados esperanzadores. Caso clínico 1 31