19 OFICINA ESPAÑOLA DE PATENTES Y MARCAS ESPAÑA 11 Número de publicación: 2 281 192 51 Int. Cl.: A61B 17/17 (2006.01) 12 TRADUCCIÓN DE PATENTE EUROPEA T3 86 Número de solicitud europea: 99952684.1 86 Fecha de presentación : 02.11.1999 87 Número de publicación de la solicitud: 1124492 87 Fecha de publicación de la solicitud: 22.08.2001 54 Título: Tratamiento de fracturas. 30 Prioridad: 02.11.1998 GB 9823974 73 Titular/es: GRAMPIAN HEALTH BOARD Summerfield House, 2 Eday Road Aberdeen AB15 6RE, GB 45 Fecha de publicación de la mención BOPI: 16.09.2007 72 Inventor/es: Wardlaw, Douglas 45 Fecha de la publicación del folleto de la patente: 16.09.2007 74 Agente: González Palmero, Fe ES 2 281 192 T3 Aviso: En el plazo de nueve meses a contar desde la fecha de publicación en el Boletín europeo de patentes, de la mención de concesión de la patente europea, cualquier persona podrá oponerse ante la Oficina Europea de Patentes a la patente concedida. La oposición deberá formularse por escrito y estar motivada; sólo se considerará como formulada una vez que se haya realizado el pago de la tasa de oposición (art. 99.1 del Convenio sobre concesión de Patentes Europeas). Venta de fascículos: Oficina Española de Patentes y Marcas. Pº de la Castellana, 75 28071 Madrid
1 ES 2 281 192 T3 2 DESCRIPCIÓN 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Tratamiento de fracturas. Esta invención se refiere al tratamiento de fracturas, y se refiere especialmente, aunque no exclusivamente, a aparatos para realizar tales tratamientos tal como pueden aplicarse a fracturas de huesos largos tales como el húmero. Un procedimiento muy establecido y altamente satisfactorio usado en el tratamiento de fracturas de huesos largos implica el uso de clavos intramedulares que se insertan de manera sustancialmente axial a un hueso y en un lado de la fractura, y se extienden a través de la cavidad medular (fresada en caso necesario) y más allá de la zona de fractura hasta un área de hueso sano. El extremo proximal de un clavo de este tipo se sujeta al hueso en o de forma adyacente a la zona de su entrada al interior del hueso, mientras que el extremo distal del clavo ha de sujetarse al hueso sano más allá de la fractura. Una dificultad asociada a este procedimiento es la ubicación precisa del clavo y sus puntos de fijación a los que elementos de sujeción separados, tales como dispositivos de fijación insertados transversalmente, por ejemplo tornillos, necesitan acoplarse. Previamente se ha propuesto usar técnicas radiográficas para ayudar al cirujano a este respecto, pero es preferible evitar someter a un paciente a radiación para tales fines, y por consiguiente en los últimos años se han desarrollado diversos procedimientos mecánicos. Tales procedimientos implican normalmente el uso de plantillas que pueden unirse al clavo durante el proceso de alineación quirúrgica y que proporcionan un guiado predictivo para la ubicación del clavo (particularmente el extremo distal del mismo), para de este modo disminuir la dificultad anteriormente descrita. En los documentos GB 2 288 738 A; GB 2 258 154 A; VEO 96/03085 A1; US 5 352 228 y US 4 913 137 se describen procedimientos de alineación de este tipo general y es un objeto de esta invención proporcionar aparato y métodos mejorados para la aplicación, alineación y/o acoplamiento de dispositivos de fijación transversales con clavos intramedulares, y/o para conseguir una movilidad y/o estabilidad mejorada de huesos fracturados. Un dispositivo según la primera parte de la reivindicación 1 se conoce a partir del documento DE-A1-3 244 243. La invención se define en la reivindicación 1. Opcionalmente, la posición de la ubicación del montaje y la línea de inserción del dispositivo de fijación se define mediante una plantilla unida temporalmente al extremo proximal del elemento alargado. Opcionalmente, se adapta un medio de guía para pasar a través de la ubicación del montaje para actuar como guía para la ubicación deseada del dispositivo de fijación. Opcionalmente, se usa un medio de taladrado guiado por el medio de guía, para formar un orificio que comunica con la ubicación de fijación, estando adaptado dicho orificio para alojar el dispositivo de fijación. Preferiblemente el medio de guía comprende un alambre, tal como un alambre de Kirschner, y el medio de taladrado tiene aberturas axiales para alojar dicho alambre. Preferiblemente el elemento alargado está formado con una pluralidad de aberturas adicionales adyacentes al extremo distal del mismo, aberturas adicionales en las que cualquiera de ellas o todas pueden estar internamente roscadas. Preferiblemente, el elemento alargado comprende un clavo intramedular configurado en la zona del mismo ocupado por dicha abertura y posiblemente también dichas aberturas adicionales para permitir su conformidad estrecha con respecto a la pared cortical interna de dicho hueso. Preferiblemente el extremo proximal de dicho elemento alargado también está formado con una o más aberturas para alojar dispositivos de fijación dispuestos transversalmente. Cuando se emplean una pluralidad de dichos dispositivos de fijación para funcionar conjuntamente con aberturas respectivas adyacentes al extremo proximal de dicho elemento alargado, dichos dispositivos de fijación se adaptan para pasar a través del elemento alargado y al interior del hueso sano y se despliegan en planos sustancialmente paralelos transversales a dicho elemento alargado, pero están desalineados para acoplarse respectivamente a áreas de hueso más separadas que las áreas a las que se habrían acoplado los dispositivos de fijación en caso de haberse dispuesto alineados entre sí. En una realización alternativa, un elemento alargado está adaptado para pasar a través de un dispositivo de fijación tras lo que la ubicación de fijación del extremo proximal de dicho elemento alargado reside en contacto con el dispositivo de fijación. De manera conveniente, dicho dispositivo de fijación puede comprender una abertura con lo que dicho elemento alargado puede pasar a través del dispositivo de fijación en uso. El aparato según la invención podría usarse en un método para el tratamiento de fracturas óseas, comprendiendo las etapas de: insertar el elemento alargado de forma sustancialmente axial en el hueso de modo que se extiende sobre la fractura; recibiendo la ubicación del montaje el dispositivo de fijación insertado transversalmente al elemento alargado y pasando al menos a través de parte del hueso que va de tratarse; definir, por medio de una plantilla unida temporalmente al extremo proximal del elemento alargado, la posición de la ubicación del montaje y la línea de inserción del dispositivo de fijación; utilizar dicha plantilla para hacer pasar un medio de guía a través de la ubicación del montaje y a lo largo de dicha línea de inserción; anclar dicho medio de guía en el hueso sano; y taladrar, guiado por el medio de guía, un orificio que comunica con la ubicación del montaje y adaptado para alojar el dispositivo de fijación. El aparato según la invención podría usarse en un método para el tratamiento de fracturas óseas, comprendiendo las etapas de: insertar dicho elemento alargado de forma sustancialmente axial en el hueso de forma que se extiende sobre la fractura; y utilizar el dispositivo de fijación en funcionamiento conjunto con la ubicación del montaje formada en el elemento alargado para desplazar el elemento alargado para obtener un contacto íntimo con dicho hueso. Una aplicación particular de la invención se refiere al tratamiento de fracturas en cuatro fragmentos y
3 ES 2 281 192 T3 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 otras fracturas del cuello quirúrgico y diáfisis del húmero. Las fracturas conminutas en cuatro fragmentos del extremo superior del húmero presentan dificultades particulares a la hora de impartir un grado de estabilidad suficiente a la estructura ósea reparada. Para intentar estabilizar la estructura, es necesario tener en cuenta las fuerzas que actúan sobre los fragmentos de fractura, tales como el músculo supraespinoso y otros músculos del manguito de los rotadores que actúan sobre el fragmento proximal principal de la fractura a través de las tuberosidades mayor y menor. Además, a veces, la tuberosidad mayor es un fragmento separado y se desplaza mediante fuerza muscular. La tuberosidad menor también puede ser un fragmento separado, que tiende a seguir al fragmento de la tuberosidad mayor debido a la unión estrecha de los músculos del manguito de los rotadores. La fijación segura del extremo distal de un clavo intramedular permite usar al último como placa interna, estabilizando la estructura reparada. Con el fin de entender claramente la invención y llevarla fácilmente a cabo, ahora se describirá una realización de la misma, sólo a modo de ejemplo, con referencia a los dibujos adjuntos, en los que: la figura 1(a) muestra una sección transversal del extremo proximal del húmero de un paciente desde arriba con un elemento 2 alargado insertado axialmente en su totalidad y la figura 1(b) muestra una vista similar a través del extremo distal del húmero y el elemento 2 alargado. Las figuras 1(c) y 1(d) muestran respectivamente una vista lateral y seccionada transversal antero-posterior del elemento 2 alargado, con una pluralidad de perforaciones a través del mismo; la figura 2 muestra una vista lateral del húmero fracturado de un paciente colocado antes del procedimiento quirúrgico; la figura 3 muestra una vista lateral de un trocar colocado antes de fresar un canal para un clavo intramedular; la figura 4 muestra una vista lateral del clavo en posición en el húmero proximal, con una plantilla unida de forma desmontable al clavo; la figura 5 muestra una vista lateral similar a la de la figura 4 e indica el uso de la plantilla para posicionar la inserción de trocares con cánula en una zona esponjosa de la cabeza humeral; la figura 6 muestra una vista lateral que indica la línea de inserción de los denominados alambres de Kirschner axialmente a los trocares y en el hueso subcondral de la cabeza humeral; la figura 7 muestra una vista lateral similar a la mostrada en las figuras 4 y 6 que implica el uso de taladros con aberturas centrales (siguiendo la retirada de los trocares) insertados axialmente por los alambres de Kirschner, usando los últimos como guías, para taladrar la corteza lateral para recibir respectivamente tornillos de fijación proximal; la figura 8 muestra una vista lateral similar a la mostrada en las figuras 4 a 7 e indica la inserción de tornillos por los alambres de Kirschner; la figura 9 muestra una vista lateral similar a la mostrada en la figura 6 que indica la retirada de los alambres de Kirschner de la cabeza humeral; la figura 10 muestra una vista lateral que indica la línea de inserción de alambres de Kirschner axialmente a los trocares y en el hueso cortical de la diáfisis humeral; la figura 11 muestra una vista lateral en la que en el extremo distal de la diáfisis humeral se hace pasar un taladro canulado por un alambre de Kirschner; la figura 12 muestra una vista lateral de la inserción de un tornillo canulado en la posición central del extremo distal del clavo. La figura 13 muestra una vista lateral de la diáfisis humeral en la que los tornillos proximal y distal se han insertado en el hueso y a través del clavo intramedular. La figura 14 muestra una vista lateral del clavo en posición en el húmero proximal, con una plantilla unida de forma desmontable al clavo para ayudar en la inserción de dos alambres de Kirschner y para ayudar en la inserción de un alambre guía a través de una guía de taladro en el hueso subcondral de la cabeza humeral. La figura 15 muestra una vista lateral de la guía que hace una demostración de la colocación de los alambres de Kirschner; la figura 16 muestra la inserción de una broca a lo largo del alambre guía, guiada mediante la plantilla que está unida de manera desmontable a un clavo corto. La figura 17 muestra un perno con bridas insertado a lo largo del alambre guía; la figura 18 muestra la inserción de un clavo intramedular a través de la abertura del perno con bridas ; la figura 19 muestra una vista lateral de la diáfisis humeral en la que el clavo intramedular se ha insertado a través del perno con bridas y se sujeta en el extremo distal mediante tornillos. Se inserta un tornillo sin cabeza de seguridad en el perno con bridas y también puede insertarse una arandela dentada para estabilizar los fragmentos de fractura de la tuberosidad. Con referencia ahora a la figura 1(a), en 1 se muestra el húmero del paciente desde arriba, indicando en 2 el extremo proximal de un elemento alargado, en este caso un clavo de fijación intramedular. Se proporcionan dispositivos primero y segundo de fijación proximal, en este caso los tornillos 3 y 4, tal como se describirá más extensamente a continuación en el presente documento. Estos tornillos pasan, transversalmente al clavo 2, a través de perforaciones respectivas en el cuerpo del mismo, al interior del hueso sano de la cabeza humeral, creando de este modo una estructura estable que fija la cabeza humeral a la diáfisis humeral. Es preferible, aunque no esencial, insertar los tornillos 3 y 4 a través del clavo 2 con diferentes ángulos, aunque en planos sustancialmente paralelos, con el fin de que puedan acoplarse a partes de la cabeza humeral que estén relativamente muy separadas entre si. Este recurso ayuda a crear una estructura que fija de manera estable la cabeza humeral a su diáfisis, aunque claramente el perfil del propio clavo y el perfil y/o las dimensiones de las perforaciones respectivas en el mismo a través de las que deben pasar los tornillos 3 y 4 deben formarse para alojar la inserción biselada de los tornillos. Normalmente a este respecto, la parte 5 proximal del clavo 2 es redonda u ovoide o rectangular en sección transversal mientras que el resto del clavo 6 es ovoide o de forma alargada y curvada o rectangular, o por lo contrario se ajusta a una sección transversal generalmente aplanada, para permitir su uso como una 3
5 ES 2 281 192 T3 6 placa interna, con lo que, tal como muestra la figura 1(b), puede desplazarse el extremo distal del clavo, por medio de uno o más tornillos 7 de fijación laterales, de manera íntima contra la superficie interna de la diáfisis 8 humeral. Las figuras 1(c) y 1(d) muestran respectivamente Una vista lateral y seccionada transversal antero-posterior del clavo 2, con una pluralidad de perforaciones a través del mismo. Las perforaciones 9 y 10 son adyacentes al extremo proximal del clavo y las perforaciones 11, 12 y 13 próximas al extremo distal del mismo; siendo al menos la perforación 12, pero preferiblemente las tres de tornillos internamente roscado para permitir el uso del clavo 2 como placa de soporte, tal como ilustra la figura 1(b). Las placas pueden contener cualquier número de perforaciones superior a 3 en caso necesario. Con referencia ahora a la figura 2, se muestran la cabeza humeral y la diáfisis en 1 y 8 respectivamente, junte con ciertas características anatómicas adyacentes tales come el proceso 14 acromíal, el músculo 15 deltoides, la, tuberosidad 16 mayor y la glenoide 17. El cuello quirúrgico se indica en 18 y la fractura ósea se indica en 18. La línea de acceso quirúrgico se muestra mediante una flecha 19, que divide el músculo 15 deltoides para alcanzar el punto de inserción del clavo 2. Se inserta un trocar 20, tal como muestra la figura 3, cerca del punto en el que ha de insertarse el clavo 2, a través de una pequeña incisión algo lateral al acromion 14, de modo que pasa cerca de la corteza lateral. Si esto resultara difícil, por ejemplo porque la cabeza humeral estuviera en abducción, la inserción de un tornillo fijador externo o punzón escariador de hueso en un introductor en la cabeza humeral (fragmento proximal) permitirá su manipulación en una posición apropiada. Un acceso antero-lateral al hombro puede usarse adicionalmente, sí la fractura resulta difícil de reducir. Tal como muestra la figura 4, una plantilla 21 se une de forma desmontable a la parte superior del clavo 2 antes de su introducción, para guiar su inserción. La plantilla 21 está construida y dimensionada para actuar como guía para la inserción de tornillos de ubicación/seguridad transversales tales como 3 y 4 en el extremo proximal y otros en el extremo distal tal como se destacó anteriormente y tal como se describirá con más detalle a continuación en el presente documento. La plantilla 21 se acopla a una ranura en la parte superior del clavo 2 y se fija en posición de forma desmontable por medio de un tornillo 22 que se acopla a una rosca de tornillo interna formada, de manera conocida axialmente en la parte superior del clavo 2. El hueso cortical de la diáfisis humeral en sección transversal se representa en 8. Con el fin de unir de manera segura el extremo proximal del clavo 2 a la cabeza humeral, se sigue el procedimiento ilustrado en las figuras 5 a 9. Usando las perforaciones en la plantilla 21 diseñadas para alinearse con las perforaciones 9 y 10 en el clavo 2 (figura 1), para la alineación, se realizan perforaciones de taladro en el hueso que en última instancia definen las posiciones de tornillos proximales en el hueso esponjoso de la cabeza humeral. En primer lugar se introducen trocares 23 y 24, con protectores de tejido mostrados en 23a y 23b en la figura 7, a través de una punción pequeña de piel. A continuación se pasan 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 los alambres 25 y 26 de Kirschner axialmente hacia debajo de los trocares 23 y 24 y se anclan de manera segura en el hueso subcondral de la cabeza femoral. Una finalidad principal de los alambres es servir como guías para un procedimiento de taladrado realizado posteriormente. A continuación se retiran los trocares y un taladro que tiene aberturas axiales para alojar un alambre, se inserta a su vez en cada uno de los alambres de Kirschner (tal como se indica en 25a y 26a en la figura 7) para taladrar la corteza lateral en posiciones distanciadas tal como se describe con referencia a la figura 1(a). A continuación en el presente documento se hará referencia a un taladro de este tipo como un taladro canulado; siendo la intención que sea guiado de manera precisa mediante el alambre de Kirschner que pasa centralmente a través del mismo. Un dispositivo de medición se usa a continuación para medir la longitud de tornillo requerida, y a continuación se hacen pasar tornillos 27 y 28 para hueso esponjoso canulados (con aberturas axiales) con una longitud seleccionada paría terminar 5 mm antes del hueso subcondral de la cabeza humeral por los alambres de Kirschner, que a continuación se retirara posteriormente, dejando los tornillos 27 y 28 en posición. Los tornillos para el acoplamiento con el extremo dista del clavo 2 se insertan de forma similar, según la secuencia ilustrada en las figuras 10 a 13. Como en el extremo proximal del clavo 2, los trocares 29, 30 y 31 con protectores de tejido se insertan hacia abajo en el hueso, y los alambres 32, 33 y 34 de Kirschner se hacen pasar a través de los mismos para su anclaje seguro en la corteza opuesta (medial) a través de las perforaciones 11, 12 y 13 respectivas (figura 1) en el clavo 2. La perforación media de las tres 12 se taladra preferiblemente en primer lugar, usando un taladro canulado (indicado en 33a en la figura 11) como anteriormente, guiado mediante el alambre 33 de Kirschner que pasa axialmente a través del mismo. A continuación se inserta y enrosca un tornillo 35 canulado, lo suficientemente largo para acoplarse sólo a la perforación 12 roscada en el clavo, desplazando el clavo para formar un contacto íntimo con la corteza interna de modo que actúa como una placa interna y proporcionando de este modo una estabilidad aumentada de la reparación. La cabeza del tornillo debería ser lo suficientemente grande o preferiblemente de tamaño normal o con una arandela lo suficientemente grande para distribuir la carga para evitar que el tornillo rompa lo que pudiera ser hueso relativamente osteoporótico en un anciano. Puede insertarse un segundo tornillo de la misma manera para crear un contacto incluso más firme entre el clavo 2 y el hueso, y los otros tornillos 36, 37 canulados autorroscantes se insertan luego de manera similar, aunque estos son de longitud suficiente para garantizar el agarre tanto de las roscas de tornillo respectivas formadas en las perforaciones 11 y 13 a través del clavo como de la corteza medial. La plantilla 21 ha cumplido entonces su propósito y se retira; recibiendo la rosca de tornillo axial en el extremo proximal del clavo 2 liberada de este modo en su lugar una parte 38 superior roscada (figura 13) que soporta una arandela 39 que puede tener aberturas (39a) y/o estar formada con ganchos (39b) que se extienden radialmente. Los músculos del maguito de los rotadores pueden suturarse a la arandela y/o unirse al clavo a través de los ganchos anteriormente mencionados para transmitir la fuerza a través del clavo 2
7 ES 2 281 192 T3 8 a la diáfisis humeral, creando una estructura estable. Otros fragmentos de fractura pueden unirse por medio de tornillos interfragmentarios o alambres de cerclaje. En una realización alternativa tal como se muestra en las figuras 14-19, la inserción de dos tornillos de inmovilización/ubicación tales como 3 y 4 puede sustituirse por la inserción de un perno 47 con bridas (figuras 17 al 19). Las etapas mostradas anteriormente en las figuras 5 a 9, pueden sustituirse por lo siguiente. Un clavo 2 intramedular, se inserta en la cabeza humeral aunque se une de forma desmontable a una plantilla 21. Una guía 41 de taladro se usa, a continuación para ayudar a la colocación de un alambre 42 guía a través de la cabeza 1 humeral con lo que el alambre, guía pasa axialmente hacia debajo de la guía de taladro y se ancla de manera segura en el hueso subcondral de la cabeza humeral (véase la figura 14). La plantilla permite una colocación precisa del alambre guía. El clavo 2 intramedular preliminar se encaja en el plano coronal de tal manera que permite su retirada sin desplazar el alambre 42 guía colocado. La plantilla 21 contiene una sección telescópica para permitir la inserción y extracción del clavo 2. La plantilla 21 también ayuda a la colocación precisa de los alambres 43 y 44 de Kirschner (véase la figura 15). La función de los alambres de Kirschner es mantener la posición de la fractura hasta insertar un clavo 2 final (véase La figura 18), que debe permanecer implantado en el hueso (en él plano coronal) durante todo el tratamiento, en el hueso. Antes de la inserción del clavo 2 final, el clavo I2 intramedular preliminar se reemplaza por un clavo 46 intermedio corto tal como muestra la figura 16. El clavo corto se inserta en la tuberosidad en el plano coronal parla proporcionar una estabilidad adicional a los alambres dé Kirschner mientras que la cabeza humeral se prepara para el perno 47 con bridas. Una broca 45 canulada se sitúa sobre el extremo 5 10 15 20 25 30 35 40 libré del alambre 42 guía (véase la figura 16) y se mueve a lo largo del alambre para taladrar el hueso. Una vez completado e1. taladrado se retira la broca 45 y se inserta un perno 47 con. bridas en la perforación taladrada a lo largo del alambre 42 guía (véase la figura 17) que pasa por todo el perno canulado El clavo 46 preliminar corto sigue en su sitio y continúa proporcionando estabilidad mientras se está insertando el perno con bridas. El perno 47 con bridas comprende una sección 60 de inserción y una sección 61 de extensión. La sección 61 de extensión se une de manera desmontable a la sección de inserción a modo de pasador 62 de seguridad roscado. Una vez insertado el perno con bridas, se retira el clavo 46 intermedio corto y el clavo 2 intramedular final se inserta a través de una abertura 40 prevista en el perno 47 con bridas. Entonces puede retirarse el alambre 42 guía y los alambres 43 y 44 de Kirschner (véase la figura 18). Cuando el clavo 2 intramedular final se ha colocado en posición de manera segura a través del perno 47, pueden retirarse la extensión 61 de perno y la plantilla 21. El clavo 2 intramedular final y el perno 47 se inmovilizan entre sí mediante inserción de un tornillo 49 sin cabeza que de este modo estabiliza la estructura, inmovilizando el clavo 2 final (véase la figura 19). Puede insertarse una arandela 50 dentada para mejorar la estabilidad de los fragmentos de la fractura de la tuberosidad. Los tornillos tales como 35, 36 y 37 Se insertan como anteriormente (véase las figuras 10 a 13) en la parte distal del clavo 2 final para sujetar el implante a los fragmentos de la fractura distales. Los expertos en la técnica apreciarán que pueden usarse clavos relativamente más largos para proporcionar una fijación de fracturas de la diáfisis del hueso. También se apreciará que un clavo de este tipo puede adaptarse para su uso en cualquier hueso de todo el organismo. 45 50 55 60 65 5
9 ES 2 281 192 T3 10 REIVINDICACIONES 1. Aparato para el tratamiento de una fractura en un hueso, comprendiendo el aparato: un dispositivo (35) de fijación; y un elemento (2, 2 ) alargado que puede insertarse de forma sustancialmente axial en el hueso para extenderse sobre la fractura, presentando el elemento (2, 2 ) alargado e manera adyacente a uno o ambos de sus extremos proximal y distal del mismo un medio (12) de ubicación del montaje para su acoplamiento al dispositivo (35) de fijación insertado a través del hueso transversalmente al elemento (2, 2 ) alargado; comprendiendo dicho medio (12) de ubicación del montaje una abertura roscada y comprendiendo dicho dispositivo (35) de fijación un tornillo que presenta una parte roscada correspondiente; dicho medio (12) de ubicación del montaje y un extremo distal de dicho dispositivo (35) de fijación están formados para sujetarse entre sí, caracterizado porque dicho tornillo (35) tiene una longitud limitada para acoplarse dicho medio (12) de ubicación del montaje de modo que durante la sujeción se juntan dicho medio (12) de ubicación de montaje y el extremo proximal de dicho dispositivo (35) de fijación contactando el extremo proximal de dicho dispositivo (35) de fijación la superficie externa del hueso y desplazando dicho elemento (2, 2 ) alargado contra la superficie interna del hueso. 2. Aparato según la reivindicación 1 que comprende al menos una abertura (11, 13) adicional prevista en el extremo distal de dicho elemento (2, 2 ) alargado y al menos un tornillo (36, 37) respectivo adaptado para su recepción en la al menos una abertura adicional. 3. Aparato según la reivindicación 2 en el que la al menos una abertura (11, 13) adicional comprende una abertura roscada. 4. Aparato según la reivindicación 2 ó reivindicación 3, en el que el dispositivo (35) de fijación es más corto en longitud que el al menos un tornillo (36, 37) respectivo. 5. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el elemento (2, 2 ) alargado tiene la forma de un clavo intramedular que tiene la zona del extremo distal configurada para permitir una conformidad estrecha con la superficie interna del hueso. 6. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que comprende además uno o más dispositivos (3, 4, 27, 28) de fijación adicionales, en el que el extremo proximal de dicho elemento (2, 2 ) alargado está formado con una o más aberturas (9, 10) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 para alojar dispositivos (3, 4, 27, 28) de fijación adicionales respectivos dispuestos transversalmente. 7. Aparato según la reivindicación 6, en el que una pluralidad de aberturas están formadas en el extremo proximal del elemento (2) alargado con una orientación con la que los dispositivos (3, 4) de fijación adicionales dispuestos transversalmente, respectivos se alojan pasando a través de las aberturas respectivas en el hueso sano en planos sustancialmente paralelos transversales a dicho elemento (2) alargado, pero axialmente desalineados para acoplarse respectivamente a áreas de hueso más separadas que las áreas que se habrían acoplado por los dispositivos (3, 4) de fijación adicionales, en caso de que las aberturas hubieran estado orientadas entre sí con una alineación axial. 8. Aparato según una cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, que comprende además un dispositivo (47) de fijación adicional que presenta una abertura en el mismo; y en el que el elemento (2 ) alargado está formado para su inserción a través de la abertura del dispositivo de fijación adicional con lo que el extremo proximal de dicho elemento (2 ) alargado se fija por contacto con el dispositivo (47) de fijación adicional. 9. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que también incluye una plantilla que puede unirse temporalmente al extremo proximal del elemento (2, 2 ) alargado para definir la línea de inserción del dispositivo (35) de fijación con respecto al medio (12) de ubicación del montaje. 10. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, que también incluye un medio (33) de guía adaptado para pasar a través del medio (12) de ubicación del montaje para actuar como guía para la ubicación deseada del dispositivo (35) de fijación. 11. Aparato según la reivindicación 10, que también incluye un medio (33a) de taladrado que puede guiarse mediante el medio (33) de guía y utilizarse para formar un orificio que comunica con el medio (12) de ubicación del montaje, estando adaptado el orificio para alojar el dispositivo (35) de fijación. 12. Aparato según la reivindicación 10 o reivindicación 11, en el que el medio (33) de guía comprende un alambre guía y el dispositivo (35) de fijación presenta una abertura axial para alojar el alambre (33) guía. 13. Aparato según la reivindicación 12 cuando depende de la reivindicación 11, en el que el medio (33a) de taladrado presenta una abertura axial para alojar el alambre (33) guía. 14. Aparato según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que el medio (12) de ubicación del montaje se proporciona adyacente a al menos el extremo distal del elemento (2, 2 ) alargado. 60 65 6
ES 2 281 192 T3 7
8 ES 2 281 192 T3
ES 2 281 192 T3 9
10 ES 2 281 192 T3
ES 2 281 192 T3 11
12 ES 2 281 192 T3
ES 2 281 192 T3 13
14 ES 2 281 192 T3
ES 2 281 192 T3 15