Capítulo 99 Lesiones de los tendones flexores y extensores John S. Taras, MD; Joshua Ratner, MD

Capítulo 99 Lesiones de los tendones flexores y extensores John S. Taras, MD; Joshua Ratner, MD I. Conocimientos básicos sobre los tendones flexores y extensores A. Estructura de los tendones 1. Los tendones son grupos organizados de fascículos que contienen haces orientados longitudinalmente de colágeno (primariamente de tipo I) y de fibroblastos llamados tenocitos. 2. Cada fascículo individual está recubierto por el endotendón. 3. El epitendón recubre a grupos de fascículos tendinosos. 4. El paratendón visceral y parietal recubre las superficies externa del tendón e interna de la vaina, respectivamente. B. Nutrición de los tendones flexores 1. Los tendones flexores están perfundidos por una red arterial que abarca: las ramas longitudinales, que entran al tendón en la palma de la mano y se extienden por los canales intratendinosos; las ramas segmentarias, que salen de las arterias digitales y abastecen a los tendones por los pliegues sinoviales (vínculos) cortos y largos; y los vasos que entran a los tendones en sus respectivas inserciones. 2. En las zonas limítrofe relativamente avasculares, sobre todo sobre las falanges proximales, la nutrición de los tendones se hace por imbibición a partir de difusión del líquido sinovial. 3. En la Figura 1se ilustra la anatomía de los tendones flexores. El Dr. Taras o alguno de sus familiares inmediatos pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Axogen e Integra LifeSciences; y poseen acciones u opciones sobre acciones de Union Surgical. El Dr. Ratner o alguno de sus familiares inmediatos pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Axogen; y han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Axogen. C. Nutrición de los tendones extensores 1. Al nivel de la articulación de la muñeca, los tendones extensores se abastecen por difusión a partir de los vasos del mesotendón, que cubre al retináculo extensor. 2. Distalmente, los tendones extensores están recubiertos por el paratendón. 3. La parte de los tendones distal al retináculo se nutre de arterias segmentarias procedentes del paratenon. 4. En la Figura 2 se ilustra la anatomía de los tendones flexores. D. Cicatrización de los tendones 1. Fases de la cicatrización de los tendones. a. Fase inflamatoria (primeros siete días): la migración de fibroblastos y macrófagos a la zona Figura 1 Ilustraciones que representan un dedo en vistas lateral (A) y dorsal (B) mostrando los componentes de la vaina de los flexores. Las robustas poleas anulares (A1, A2, A3, A4 y A5) mantienen los tendones pegados a las falanges. Las poleas cruzadas (C1, C2, and C3) son delgadas y flexibles y se aplastan para permitir la flexión del dedo. La polea de la aponeurosis palmar (PA) se suma a la eficiencia mecánica del sistema de poleas. (Reproducida con la debida autorización de Strickland JW: Flexor tendon injuries: I. Foundation of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54.) 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1153

Sección Figura 2 Ilustraciones que representan la anatomía del mecanismo extensor de los dedos. A, Vista lateral. B, Vista dorsal. IFD: articulación interfalángica distal; IFP: articulación interfalángica proximal; MCF: articulación metacarpofalángica. (Adaptada con la debida autorización de Coons MS, Green SM: Boutonniere deformity. Hand Clin 1995;11:387-402.) de lesión da lugar a fagocitosis de los coágulos y del tejido necrótico. Durante esta fase, la potencia de la reparación se basa por completo en la resistencia de la sutura utilizada. b. Fase proliferativa (hasta la tercera semana): se inicia la neovascularización. Los fibroblastos en mayor número van depositando colágeno inmaduro, sobre todo de tipo III, que más adelante se sustituye por el tipo I. La reparación del tendón no adquiere fuerza tensil hasta que no comienza la fase de remodelado. c. Fase de remodelado (hasta la duodécima semana): las fibras de colágeno comienzan a alinearse linealmente paralelas al tendón. 2. Mecanismos de la cicatrización de los tendones. a. La cicatrización extrínseca de los tendones se debe a las células inflamatorias y los fibroblastos procedentes de la vaina tendinosa y predomina con la inmovilización del tendón reparado. Los depósitos de colágeno están desorganizados. b. La cicatrización intrínseca de los tendones tiene lugar a partir de las células inflamatorias y los fibroblastos procedentes del propio tendón y el epitendón. El mecanismo intrínseco predomina si en el postoperatorio se practica rehabilitación. 3. Factores de crecimiento y bioquímica de la cicatrización de los tendones. a. Síntesis de colágeno El colágeno lo sintetizan los fibroblastos en el interior de los fascículos tendinosos. El colágeno predominante en los tendones es el de tipo I. La síntesis de fibras de colágeno se realiza por procesos intracelulares y extracelulares. En los fibroblastos tienen lugar los fenómenos postranslacionales de hidroxilación (en el ribosoma) y glucosilación (en el aparato de Golgi). Los enlaces intermoleculares y la formación de la triple hélice tienen lugar también en el interior de la célula. La formación de fibrillas y de uniones intermoleculares se dan en la matriz extracelular. b. La unión del factor de crecimiento plaquetar a los receptores de los fibroblastos estimula la proliferación y diferenciación de éstos así como la síntesis de colágeno. c. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), potente mediador de la angiogénesis, es detectable en la zona de reparación del tendón ya desde el principio de la reparación. La expresión de VEGF alcanza el máximo a los 7-10 días. Subsiguientemente, el máximo crecimiento vascular tiene lugar a los 17-28 días. d. El factor de crecimiento insulínico-1 induce la proliferación celular y aumenta el contenido de colágeno en la zona de reparación del tendón. e. Las integrinas, moléculas de la superficie celular encargadas de mediar la interacción entre los fibroblastos y su matriz extracelular, están aumentadas hasta más de dos semanas después de la reparación del tendón. 1154 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Capítulo 99: Lesiones de los tendones flexores y extensores II. Diagnóstico de las rupturas de los tendones A. Exploración de la mano lesionada 1. La exploración debe comenzar con la observación de la postura en reposo de la mano y de la cascada de los dedos. 2. La desalineación o malrotación de los dedos puede ser señal de fractura subyacente. 3. Debe practicarse exploración vascular y neurológica, dada la proximidad de los tendones, en particular los flexores, a los haces vasculonerviosos digitales. 4. La valoración de la integridad de la piel en las caras dorsal y palmar de la mano ayuda a localizar posibles lugares de lesión tendinosa. 5. Los desgarros cerca de las articulaciones deben inspeccionarse cuidadosamente por si hay artrotomía traumática. B. Exploración de los tendones flexores 1. Si no hay rotura del tendón flexor, la extensión de la muñeca debe causar la flexión pasiva de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD) por medio de la tenodesis. 2. El mantenimiento de la extensión por las articulaciones IFP o IFD de un dedo al extender la muñeca indica ruptura del tendón flexor. 3. El aislamiento del tendón del flexor común profundo de los dedos en uno cualquiera de ellos se consigue manteniendo suavemente la articulación IFP en extensión mientras se pide al paciente que flexione el dedo; la imposibilidad de flexionar la articulación IFD indica lesión del flexor común profundo de los dedos. 4. El aislamiento del tendón del flexor común superficial de los dedos en uno cualquiera de ellos se consigue manteniendo los adyacentes en extensión mientras se pide al paciente que flexione el dedo hacia la palma; la imposibilidad de flexionar la articulación IFP de un dedo con los adyacentes en extensión indica lesión del tendón del flexor común superficial de ese dedo. 5. Los mesotendones o pliegues vinculares intactos proporcionan del 60% al 90% de la movilidad de las articulaciones IFD e IFP en los desgarros de los tendones flexores en la zona I. La función de los tendones se estudia frente a resistencia para valorar si los vínculos están intactos. C. Clasificación de las lesiones de los tendones flexores (Figura 3) 1. La zona I es distal a la inserción del flexor común superficial de los dedos. Figura 3 Ilustración que muestra las cinco zonas de lesión de los tendones flexores. Obsérvense las tres zonas en el pulgar. ( Fraser J. Leversedge MD, Durham, NC; Martin Boyer, MD, MSc, FRCSC, St Louis, MO; y Charles A. Goldfarb, MD, St Louis, Missouri, Estados Unidos.) 2. La zona II contiene los tendones de los flexores superficial y profundo de los dedos. En esta zona hay más riesgo de que se desarrollen adherencias restrictivas. 3. La zona III corresponde a la palma. 4. La zona IV es la región del túnel carpiano. 5. La zona V correponde al antebrazo distalmente a la unión musculotendinosa. D. Exploración y clasificación de las lesiones de los tendones extensores (Figura 4) 1. Las lesiones de los tendones extensores en las zonas I y II afectan a la inserción terminal del mecanismo extensor y provocan que el dedo adopte una postura en flexión de la articulación IFD llamado dedo en martillo. a. El paciente no es capaz de extender activamente la articulación IFD. b. Las lesiones abiertas en esta zona provocan sección completa del tendón, mientras que los traumatismos cerrados pueden causar arrancamiento del tendón con un fragmento de la 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1155

Sección Figura 4 Ilustración que representa las zonas de lesión de los tendones extensores. (Reproducida con la debida autorización de Newport ML: Extensor tendon injuries in the hand. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:59-66.) base dorsal de la falange distal y necesitan estudio radiológico. 2. Las lesiones en la zona III suponen rotura de la cintilla central del tendón del extensor común de los dedos. La prueba de Elson positiva (imposibilidad de extender activamente la articulación IFP con la articulación en reposo a 90 de flexión o extensión de la IFD al intentar la extensión de la IFP) indica rotura de la cintilla central y del ligamento triangular, con, además, posible subluxación palmar de las cintillas laterales. 3. Las lesiones en la zona V están sobre la articulación MCP; pueden acompañarse de afectación de las bandas sagitales. a. La pérdida de la extensión MCP y la subluxación de los tendones extensores en los valles entre las articulaciones MCP con flexión de las mismas puede señalar lesión de dichas estructuras. b. La zona V es donde se dan las mordeduras de pelea. Las mordeduras sufridas en la mano al dar un puñetazo en la boca requieren ins- pección de la articulación, desbridamiento y administración de antibióticos. 4. Lesiones de los tendones extensores proximales a la zona V (zonas VI, VII y VIII): para explorarlas, se indica al paciente que intente extender el dedo con la muñeca en ligera flexión. La imposibilidad de mantener la extensión de la articulación MCP indica lesión de los extensores extrínsecos (el extensor común de los dedos, el extensor propio del índice y el extensor propio del meñique) de ese dedo. Los tendones del extensor propio del índice y del extensor propio del meñique están en posición más cubital que el tendón del extensor común de los dedos para cada dedo. a. El extensor común de los dedos aporta una cintilla funcional al meñique sólo en el 25% de los casos. b. El vientre muscular del extensor propio del índice es el más distal en el cuarto compartimento extensor dorsal, rasgo útil para identificarlo cuando hay varios tendones desgarrados. c. Las lesiones de los tendones del extensor común pueden quedar enmascaradas por estos extensores secundarios, así como por la preservación de las uniones tendinosas entre los propios tendones del extensor común de los dedos. III. Reparación primaria de los tendones flexores A. Aspectos generales 1. Los desgarros parciales del tendón se reparan mediante suturas centrales cuando más del 60% del tendón está separado. 2. El dolor a la flexión de las articulaciones IFP o IFD contra resistencia sugiere lesión parcial del tendón. Los colgajos pequeños de los tendones pueden recortarse para evitar que queden atrapados en las poleas. 3. La resistencia de la reparación de un tendón flexor en el momento de suturarlo es directamente proporcional al número de puntos puestos en la zona reparada. 4. Lo más habitual es usar suturas no reabsorbibles de 3-0 o 4-0 centrales. a. Las reparaciones a cuatro bandas tienen cerca del doble de resistencia tensil que las de dos bandas. b. Las reparaciones a seis y a ocho bandas, aunque más resistentes, son técnicamente más difíciles y se corre el riesgo de que la excesiva manipulación de los extremos del tendón comprometa su nutrición. c. Un mínimo de cuatro hebras en una sutura central permite iniciar con seguridad un protocolo de movilización activa. 1156 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Capítulo 99: Lesiones de los tendones flexores y extensores 5. Las suturas epitendinosas mejoran el contorno del tendón, aumentan la resistencia de la sutura y reducen la formación de espacios vacíos en la reparación de los tendones flexores. Las más utilizadas son las suturas monofilamento de 6-0. La sutura epitendinosa continua tiene menos fuerza tensil que las de puntos sueltos de colchonero o cruzados. 6. Las fuerzas tensiles sobre los tendones durante la flexión de los dedos son mayores en la zona dorsal, por lo que se recomienda colocar las suturas en sentido dorsal-central. 7. La preservación de las poleas A2 y A4 es obligada para evitar la deformidad en cuerda de arco. B. Consideraciones específicas para las lesiones de la zona I 1. En las lesiones de la zona I puede haber arrancamiento de la inserción del tendón del flexor común profundo de los dedos en la base palmar de la falange distal o una fractura con arrancamiento de la base palmar de la falange. Este tipo de fracturas provocan el llamado dedo de jersey y se clasifican en tres tipos. a. Tipo I. El tendón del flexor común profundo de los dedos está retraído hasta la palma. El aporte vascular al tendón está interrumpido. Se recomienda la corrección quirúrgica rápida en los primeros 7-10 días de la lesión. b. Tipo II. El tendón del flexor común profundo de los dedos se retrae hasta la altura de la articulación IFP con el sistema vincular intacto, con lo que su nutrición está preservada. La reparación en las primeras semanas ofrece buenos resultados. c. Tipo III. Unido a un amplio fragmento de la fractura arrancado, el tendón del flexor común profundo de los dedos se retrae sólo hasta la altura de la articulación IFD. Igual que en las lesiones de tipo tipo II, la reparación diferida puede alcanzar resultados satisfactorios. 2. Los métodos de reparación incluyen la reinserción del tendón del flexor común profundo de los dedos con una sutura de anclaje en la falange distal o pasando puntos que sujeten el tendón dorsalmente en la falange o alrededor de la misma que se suturan al lecho ungueal. Los fragmentos óseos arrancados grandes generalmente se fijan. C. Consideraciones específicas para las lesiones de la zona II 1. Las lesiones de la zona II de los flexores suponen desgarros de los tendones de ambos flexores profundo y superficial. Dados los pobres resultados que se conseguían tradicionalmente esta zona se conocía como tierra de nadie y había autores que defendían la reconstrucción tardía con injertos en vez de la reparación aguda. Las técnicas de reparación modernas y los avances en la rehabilitación postoperatoria han permitido lograr mejores resultados con la reparación primaria de las lesiones en la zona II. 2. De particular importancia en estos casos es reconstruir la inserción bífida del tendón del flexor común superficial de los dedos restableciendo el paso del flexor común profundo por el quiasma entre las dos cintillas. D. Rehabilitación tras reparación de los tendones flexores 1. Aspectos generales. a. La evolución de los protocolos de rehabilitación de los tendones ha seguido al desarrollo de suturas más resistentes, mejor comprensión de la nutrición y la cicatrización de los tendones y mayor atención a la respuesta de los mismos a las sobrecargas. b. El movimiento de una unidad tendinosa reparada permite que predomine la cicatrización intrínseca sobre la extrínseca y reduce las adherencias. 2. Protocolos de rehabilitación de la movilidad de los tendones. a. Protocolos de movilidad pasiva: fuerza baja y excursión limitada. Técnica de Kleinert: aplica una férula de bloqueo dorsal con la muñeca a 45 de flexión y bandas elásticas fijadas a las uñas del paciente y a un punto más proximal. Al extender al máximo activamente las articulaciones interfalángicas, el retroceso elástico de las bandas las flexiona pasivamente. Protocolo de Duran: utiliza una férula con la muñeca a 20 de flexión. Se basa en que el paciente extienda pasivamente las articulaciones IFD e IFP alternativamente con las otras articulaciones del dedo flexionadas intentando alejar los tendones reparados de los flexores superficial y profundo de la zona suturada. Para ello es esencial la cooperación del paciente. b. Protocolos de movilidad activa precoz: fuerza moderada y excursión moderadamente amplia. Los protocolos incluyen generar fuerzas musculares ligeras para ayudar a la flexión o practicar ejercicios con el dedo de colocar y mantener. 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1157

Sección La mayoría usan una férula de bloqueo dorsal que limita la extensión de la muñeca hasta la posición neutra o flexión ligera. Aunque hay datos de que se genera mayor fuerza tensil en la zona de reparación en comparación con los protocolos pasivos, preocupa el riesgo de reruptura y de separación. c. Régimen de movilidad sinérgica: fuerza baja y excursión del tendón amplia. La flexión pasiva del dedo se combina con extensión activa de la muñeca, seguida por extensión activa del dedo juntamente con flexión activa de la muñeca. La excursión del tendón siguiendo el movimiento de la muñeca es mayor que la que se consigue con una férula de bloqueo de extensión. Ejercicios de fisioterapia crecientes de menos a más fuerza tensil; extensión pasiva protegida del dedo (2 a 4 N), colocar y mantener (3 a 9 N), cerrar el puño activamente (9 a 20 N), puño recto y en gancho (8 a 13 N), movimiento de la articulación aislada (19 N), puño compuesto contra resistencia, gancho y extensión contra resistencia y movimiento contra resistencia de la articulación aislada (49 a más de 65 N). En comparación con los protocolos en el rango de movilidad pasiva, los movimientos activos en todo el rango mejoran la movilidad articular con tasas similares de rupturas del tendón y menor número de secuelas de contracturas en flexión. Las roturas del tendón reparado se dan con más frecuencia en los primeros 7-10 días de la operación. 3. Protocolos de inmovilización. a. La inmovilización prolongada se reserva para los niños y los pacientes incapaces de cumplir los protocolos de movilización antes descritos. b. Se aplican yesos o férulas con la muñeca y las articulaciones MCP colocadas en flexión y las articulaciones interfalángicas en extensión. c. Los yesos iniciales se llevan durante tres semanas y luego se cambian a férulas para permitir aumentar paulatinamente los grados de extensión de la muñeca y la articulación MCP. IV. Tratamiento primario de las lesiones de los tendones extensores A. Las lesiones de los tendones extensores se reparan habitualmente con suturas centrales aisladas, usando una técnica similar a la descrita para los tendones flexores. B. Lesiones en la zona I (dedo en martillo) 1. Los mecanismos de lesión que provocan pérdida aguda de la extensión de la articulación IFD pueden ser un traumatismo cerrado (p. ej., golpes en el béisbol o el fútbol con flexión violenta de la articulación IFD) o abierto (laceración) de la inserción terminal del extensor. 2. La mayoría de las lesiones cerradas se tratan con férulas continuas de extensión de la articulación IFD durante 6-8 semanas, para a continuación poner durante varias semanas una férula nocturna. C. Lesiones en la zona III (deformidad en boutonnière aguda) 1. La pérdida aguda de la extensión de la articulación IFP se debe a lesión de la cintilla central del aparato extensor a la altura de la articulación IFP o inmediatamente proximal. 2. Las luxaciones palmares de la articulación IFP y los desgarros sobre el dorso de las mismas son los mecanismos más comunes. 3. La subsiguiente subluxación palmar de las bandas laterales causa extensión de la articulación IFD, que provoca la deformidad en boutonnière. 4. Las lesiones cerradas y abiertas no asociadas con separación del extensor se tratan generalmente con férulas de extensión de la articulación IFP dejando libre la articulación IFD. 5. Se recomienda la reparación quirúrgica en las lesiones abiertas cuando es evidente la incapacidad de mantener activamente la articulación IFP en posición de extensión. V. Complicaciones tras la reparación de los tendones A. Adherencias tendinosas 1. Pese a los avances en la rehabilitación de las reparaciones de los tendones, la formación de adherencias sigue siendo la complicación más frecuente tras la reparación de los tendones flexores. 2. Los factores que se relacionan con la mayor formación de adherencias son la reparación dentro de la vaina sinovial de los flexores, lesiones por aplastamiento importantes, excesiva manipulación quirúrgica, fracturas e infecciones asociadas y segundas reconstrucciones de reparaciones primarias fallidas. 3. En general, los pacientes mayores tienen más posibilidades de desarrollar adherencias. 4. Si hay diferencias sustanciales entre la movilidad activa y pasiva del dedo pese al tratamiento específico, cabe considerar la liberación de la adherencias o tenolisis. 1158 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Capítulo 99: Lesiones de los tendones flexores y extensores 5. Tenolisis. a. Indicaciones: el candidato ideal para la tenolisis es el paciente con adherencias tendinosas localizadas, con escasa o ninguna contractura articular, movimiento pasivo del dedo completo y que está motivado a seguir estrictamente el tratamiento postoperatorio inmediato. b. No se recomienda la tenolisis combinada con otros procedimientos que requerirían inmovilización postoperatoria (p. ej., reparación de un nervio o injerto óseo). c. La tenolisis no suele practicarse antes de 3-6 meses tras la reparación del tendón. B. Rupturas tendinosas 1. Los factores predisponentes incluyen el uso de materiales de sutura inadecuados, mala técnica quirúrgica, fisioterapia excesivamente intensiva y poca cumplimentación del paciente. 2. Las tasas de reruptura publicadas son aproximadamente del 5%. 3. La sospecha y la exploración en el momento oportuno permiten la reintervención de reparación en circunstancias ideales. 4. Se prefiere la reconstrucción del tendón en las rupturas tardías y en las asiociadas con cicatrización excesiva. 5. Las rerupturas se dan con más frecuencia en los primeros 7-10 días de la operación. C. Contracturas articulares 1. Las tasas de contracturas publicadas llegan hasta el 17%. 2. Pueden estar causadas por cicatrización de la placa palmar, arqueamiento como consecuencia de incompetencia de la polea, fracturas asociadas, retracciones de la piel y adherencias de los tendones. 3. La identificación precoz, la fisioterapia y las férulas permiten abordar el tratamiento de las contracturas en evolución. 4. Tras el fracaso de los procedimientos no quirúrgicos, hay que intervenir quirúrgicamente si el grado de contractura limita la función. 5. La técnica quirúrgica incluye la revisión y liberación del ligamento colateral secuencial en sentido palmar a dorsal y la liberación de la placa palmar si es necesario. VI. Reconstrucción de los tendones A. Bases 1. Las lesiones tendinosas pasadas por alto y la atención tardía a las lesiones agudas con fre- cuencia acaban complicándose con contracción de la unidad musculotendinosa y cicatrización excesiva. 2. En estas circunstancias, así como en las lesiones tendinosas con destrucción extensa o segmentaria del tendón, del sistema de poleas o del lecho tisular, se plantean las opciones de reconstrucción secundaria. 3. Las posibilidades de reconstrucción de los tendones escalonadas son la transposición de tendones, los injertos tendinosos en un solo tiempo y la reconstrucción en dos tiempos. B. Transposiciones tendinosas 1. Se prefieren cuando el vientre muscular que mueve al tendón es afuncional o la fuerza de contracción es insuficiente; un ejemplo es utilizar el tendón del flexor común superficial de los dedos del anular para suplir la ruptura crónica distal del flexor largo del pulgar. 2. Las transposiciones habituales para los tendones extensores son la del extensor propio del índice al extensor largo del pulgar y las transposiciones terminolaterales de los tendones del extensor común de los dedos. 3. Las transposiciones se utilizan más en rupturas inflamatorias o por desgaste. C. Injertos tendinosos en un solo tiempo 1. Indicaciones. a. Los injertos de tendones en un solo tiempo en las rupturas tanto del flexor común como del superficial de los dedos se practican cuando la reparación se retrasa y hay retracción proximal del músculo y del tendón. b. Si el tendón del flexor común superficial está intacto y el del flexor común profundo roto, hay que tener cuidado de no comprometer la función del flexor superficial por inducir la formación de adherencias. c. La reconstrucción del flexor común profundo de los dedos con el superficial intacto se hace solamente en pacientes jóvenes y en los que tienen profesiones o aficiones que requieren la flexión de la articulación IFD. 2. Elección de los injertos. a. Injertos tendinosos intrasinoviales. Los injertos tendinosos procedentes de estructuras intrasinoviales se asocian a menos necrosis tisular, menor expresión de ADN de factores inflamatorios y mejor preservación del deslizamiento. El flexor largo del segundo dedo del pie tiene el segmento de tendón intrasinovial más largo. 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1159

Sección b. Injertos tendinosos extrasinoviales Se asocian a mayor posibilidad de adherencias, más necrosis celular inicial y expresión aumentada del ADN en la zona de reparación. Injertos de tendones extrasinoviales frecuentes son los del palmar largo y del plantar o los de los extensores de los dedos del pie. D. Reconstrucción de los tendones flexores en dos tiempos 1. Indicaciones: se prefiere esta técnica en casos de aplastamientos graves de los tejidos blandos adyacentes, incluyendo el sistema de poleas, fracturas asociadas que requieren inmovilización prolongada y fallo o retraso del tratamiento primario con tejido cicatricial abundante. 2. Técnica de los injertos tendinosos. a. Etapa 1. Se implanta un catéter tendinoso de silicona proximal que se pasa distalmente por el sistema de polea remanente y se sutura al muñón del flexor común profundo de los dedos. La parte proximal del catéter se introduce en el antebrazo en un plano entre los músculos flexor común superficial y profundo de los dedos. Cumplida esta etapa, se inician movimientos pasivos con una férula de bloqueo dorsal que permite que el catéter tendinoso, al deslizarse, vaya creando un canal de tejido fibroso organizado como una seudovaina tendinosa. b. Etapa 2. Se procede a esta segunda etapa a los tres meses de la primera aproximadamente. En este segundo procedimiento se sutura el injerto tendinoso al borde proximal del implante y se tira distalmente a través de la neovaina. Se extrae el implante y se hace la inserción distal del tendón injertado. El tendón injertado se repara con el tendón del flexor común profundo de los dedos, que permanece en el antebrazo distal. VII. Complicaciones tardías tras lesiones y reparaciones de los tendones A. Deformidad en cuello de cisne 1. La pérdida aislada del tendón del flexor común superficial en un dedo raramente provoca pérdidas funcionales relevantes. 2. La deformidad en cuello de cisne es la combinación de pérdida de integridad de la placa palmar, hiperextensión de la articulación IFP y flexión de la articulación IFD. 3. La tenodesis del muñón residual del tendón del flexor común superficial de los dedos a la falange proximal evita esta deformidad. B. Dedo en gatillo 1. El dedo en gatillo tras reparación del tendón flexor (o tras desgarro parcial) puede deberse a pinzamiento de la zona de reparación del tendón sobre su vaina. 2. Ocasionalmente puede estar indicada tenoplastia de reducción. C. Deformidad lumbrical plus 1. La extensión paradójica de las articulaciones interfalángicas del dedo lesionado al intentar la flexión se conoce como deformidad lumbrical plus. 2. La pérdida o el alargamiento de la porción del tendón del flexor común profundo de los dedos distal al origen de los lumbricales hace que las fuerzas se transmitan al tendón del lumbrical (y a la falange distal) en lugar de al flexor. 3. Por su inserción en la banda radial, el tendón lumbrical actúa como extensor de las articulaciones interfalángicas. 4. El tratamiento incluye liberación o escisión del tendón lumbrical. D. Efecto cuádriga 1. El efecto cuádriga es la imposibilidad de los dedos no lesionados de la misma mano de alcanzar la flexión completa. 2. Está causado por acortamiento funcional del tendón del flexor común profundo de los dedos por retracción o por ajuste excesivo durante la reparación. 3. Como los dedos medio, anular y meñique tienen un vientre muscular común, la excursión proximal de los tendones del flexor común profundo a esos dedos permite extenderlos sólo hasta donde lo permite el tendón acortado. 4. La menor excursión del tendón impide la flexión digital de los dedos adyacentes, que se manifiesta por debilidad en el movimiento de agarre. 1160 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons

Capítulo 99: Lesiones de los tendones flexores y extensores Puntos clave a recordar 1. Los tendones se nutren a través del sistema vincular, los vasos intratendinosos y la perfusión de la zona de inserción; las zonas avasculares se nutren por imbibición. 2. Las lesiones en la zona V por mordeduras sufridas en la mano al dar un puñetazo en la boca requieren inspección de la articulación, desbridamiento y administración de antibióticos. 3. La resistencia de la reparación de un tendón flexor en el momento de suturarlo es directamente proporcional al número de puntos puestos en la zona reparada. 4. Las zonas reparadas de los tendones flexores son más vulnerables a la reruptura en las primeras tres semanas de la operación. 5. Las lesiones de los tendones flexores en la zona II involucran al flexor común profundo y al superficial de los dedos y tienen alto riesgo de formación de adherencias y peores resultados. 6. La preservación de las poleas A2 y A4 es importante para prevenir el efecto de cuerda de arco en el tendón. 7. La deformidad en boutonnière incluye la flexión de la articulación IFP y la extensión de la IFD. 8. Se prefiere la reconstrucción del tendón en dos tiempos en casos de pérdidas segmentarias del tendón, rotura del sistema de poleas y retracción importante del tendón. 9. La deformidad en cuello de cisne consiste en hiperextensión de la articulación IFP y flexión de la IFD. Bibliografía Al-Qattan MM: Flexor tendon injuries in the child. J Hand Surg Eur Vol 2014;39(1):46-53. Boyer MI, Strickland JW, Engles D, Sachar K, Leversedge FJ: Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002. Instr Course Lect 2003;52:137-161. Starr HM, Snoddy M, Hammond KE, Seiler JG III: Flexor tendon repair rehabilitation protocols: A systematic review. J Hand Surg Am 2013;38(9):1712-1717, e1-e14. Strickland JW: Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3(1):44-54. Boyer MI, Taras JS, Kaufmann RA: Flexor tendon injury, in Green D, Hotchkiss R, Pederson W, Wolfe S, eds: Green's Operative Hand Surgery, ed 5. Philadelphia, PA, Elsevier, 2005, pp 219-276. Harris SB, Harris D, Foster AJ, Elliot D: The aetiology of acute rupture of flexor tendon repairs in zones 1 and 2 of the fingers during early mobilization. J Hand Surg Br 1999;24(3):275-280. Kim HM, Nelson G, Thomopoulos S, Silva MJ, Das R, Gelberman RH: Technical and biological modifications for enhanced flexor tendon repair. J Hand Surg Am 2010;35(6):1031-1038. Strickland JW: Flexor tendon injuries: II. Operative technique. J Am Acad Orthop Surg 1995;3(1):55-62. Trumble TE, Vedder NB, Seiler JG III, Hanel DP, Diao E, Pettrone S: Zone-II flexor tendon repair: A randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy. J Bone Joint Surg Am 2010;92(6):1381-1389. Wu YF, Tang JB: Effects of tension across the tendon repair site on tendon gap and ultimate strength. J Hand Surg Am 2012;37(5):906-912. 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1161