Síndromes Coronarios Agudos Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS Centro Médico Nacional S XXI Medicina de Aviación CENMA
La Aterosclerosis, un Problema de Salud en México y en el Mundo Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón.
La Aterosclerosis es una de las Principales Causas de Mortalidad en Todo el Mundo 1 SID A 5% Muertes Violentas Enf. Pulmonares 12% 14% Enf. Infecciosas 19% Cancer 24% Aterotrombosis 52% 1. Reporte de Salud Mundial 2001; Ginebra, OMS 2001.. 0 10 20 30 40 50 60 Mortalidad (%) *Enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral Definida a nivel mundial por los Estados Miembros por Región de la OMS (África, América, Este del Mediterráneo, Europa, Sudeste de Asia y Pacífico Occidental)
Las Manifestaciones de la Aterotrombosis Comúnmente se Encuentran en Más de un Lecho Arterial en un Determinado Paciente *1 Enfermedad vascular cerebral 24.7% 7.4% 29.9% Enfermedad de las arterias coronarias 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% *Datos del estudio CAPRIE (n=19,185) Enfermedad arterial periférica 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.
TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS ARTERIOSCLEROSIS Esclerosis de la media o enfermedad de Mönckeberg Arteriolosclerosis Aterosclerosis Enfermedad sistémica de las arterias de gran y mediano calibre caracterizada por la aparición de placas (ateromas) que producen un engrosamiento progresivo de la íntima y están constituidas por lípidos, células (MN y CML) y fibras de colágeno
CONCEPTOS 2004 A.H.A / A.C.C. 50% MUEREN PREHOSPITALARIAMENTE DE ESTAS LA MAYORIA ES EN LA 1o HORA Y ES POR FV. 27% MUEREN EN HOSPITAL 24--48 HR POR CHOQUE CARDIOGENICO LA MORTALIDAD SE RELACIONA CON EL TAMAÑO DEL IAM. LA MORTALIDAD POR FV HOSPITALARIA ES BAJA EN LA ERA DE LA REPERFUSION
Principales Manifestaciones Clínicas de la Aterotrombosis Evento vascular cerebral isquémico Infarto de miocardio Ataque isquémico transitorio Angina: Estable Inestable Enfermedad arterial periférica: Claudicación intermitente Dolor en reposo Gangrena Necrosis Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Definición de Síndrome Coronario Agudo El síndrome coronario agudo se define como el complejo desarrolado a partir de la oclusión parcial o total de una o más de las arterias coronarias, con manifestaciones clínicas laboratoriales y electrocardiográficas más o menos típicas. Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Clasificación de Síndromes Coronarios Agudos: Angina Inestable Infarto al Miocardio Sin Elevación del semento ST Infarto al Miocardio con Elevación del Segmento ST Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS METODOS DIAGNOSTICOS: CLINICO ELECTROCARDIOGRAFICO MARCADORES SERICOS
SINTOMAS: DOLOR ANGINOSO O EQUIVALENTES SINCOPE CONFUSION MENTAL DISNEA PAROXISTICA DIAFORESIS PROFUSA ANSIEDAD / ANGUSTIA ASTENIA / ADINAMIA SUBITA DOLOR ABDOMINAL
MARCADORES SERICOS TROPONINA I 30-60 MIN; T: 60 MIN MIOGLOBINA 1-3 HS FRACCION CPK-MB 3-4 HS CREATININFOSFOQUINASA CPK-T 8-12 HS TGO 8-12 HS LDH 12-24 HS
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO EKG QUE BUSCAMOS? DATOS DE LESION: ALTERACIONES EN EL STST DATOS DE ISQUEMIA: ALTERACIONES EN LA T ARRITMIAS *se realizan seriados: al ingreso, post vasodilatadores, post trombolisis o angioplastía.
Criterios diagnósticos: Angina Inestable: Síntomas consistentes con isquemia cardiaca aguda con una serie de enzimas negativas para infarto miocárdico y al menos una de las siguientes: Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios diagnósticos: Historia de IM, ICC, o resucitación de muerte cardiaca súbita Prueba de esfuerzo positiva reciente o antigua Enfermedad de arterias coronarias documentada Intervención coronaria invasiva Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios electrocardiográficos: Elevación transitoria del segmento ST>1mm Inversión de la onda T Pseudonormalizaciónd e ondas T invertidas Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios diagnósticos: Infarto Agudo al Miocardio: Síntomas consistentes con isquemia cardiaca aguda con una serie de enzimas negativas para infarto miocárdico y al menos una de las siguientes: Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios diagnósticos: CK fracción MB por lo mnenos dos veces por encima del valor normal o CK total en caso de no contar con la fracción MB dos veces por encima de lo normal Relación CK/MB> 6% Troponina I o T Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios diagnósticos: Desnivel positivo del ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas Bloqueo de rama izquierda nuevo con elevación de enzimas cardiacas Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
Criterios diagnósticos: Elevación progresiva de las enzimas cardiacas: Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
El miocardio en la isquemia Reducción flujo coronario Breve y Hipoperfusión Completa y severa crónica persistente Miocardio aturdido Miocardio hibernado Necrosis miocárdica Miocardio viable Miocardio no viable Disfunción ventricular izquierda
La cascada isquémica Perfusión inadecuada Metabolismo anaerobio Disfunción VI Trastorno hemodinámico Alteraciones eléctricas Angina o equivalentes Gammagrafía / TEP TEP (metabolismo) RMN (espectrosc.) Lactato SC Ventricul.isotópica Ecocardiografía Monitorización hemod. ECG Anamnesis
Isquemia miocárdica Flujo coronario Normal Isquemia Consumo O miocárdico 2
Progresión aterosclerosis coronaria Fases Lesiones Traducción clínica 1 Lesión inicial Asintomática Lesión vulnerable 2 Asintomática Progresión 3 Isq.silente/AE Trombosis 4 SCA Lesión estable 5 AE/Isq. silente
Indicadores de Riesgo: TIMI Antecedentes Edad 65-74 >/= 75 Store de Riesgo TIMI para CESST 2 puntos 3 puntos DM/HTN o Angina Examen 1 punto PAS < 100 3 puntos FC > 100 Killip II-IV 2 puntos 2 puntos Peso < 67 kg 1 punto Presentación Elevación ST anterior o BRI Tiempo de trat. > 4 hrs 1 punto 1 punto Store de Riesgo = Total (0-14)
Indicadores de Riesgo: TIMI Score de Riesgo Probabilidad de muerte por 30D* 0 0.1 (0.1-0.2) 1 0.3 (0.2-0.3) 2 0.4 (0.3-0.5) 3 0.7 (0.6-0.9) 4 1.2 (1.0-1.5) 5 2.2 (1.9-2.6) 6 3.0 (2.5-3.6) 7 4.8 (3.8-6.1) 8 5.8 (4.2-7.8) >8 8.8 (6.3-12) * referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de confianza)
Indicadores de Riesgo: TIMI AI Factor Edad más de 65 años Toma de ASA en la última semana Lesión coronaria demostrable Más de 3 factores de riesgo Dos episodios de angina antes de la hospitalización Modificación del segmento ST en más de 0.5 mm Marcadores cardiacos elevaados
Tratamiento: Angioplastía primaria:
Tratamiento: Trombolisis:
Tratamiento: Trombolisis: Estreptoquinasa Uroquinasa Alteplase Tenecteplase
Cirugía de revascularización coronaria La cirugía de revascularización coronaria queda en último caso cuando la trombolisis es fallida o cuando existe alto riesgo de ruptura de arterias coronarias por su aterosclerosis
Revascularización coronaria
Tratamiento concomitante en el SICA En el IM SESST se administra: INHIBIDORES DE LA GP IIB IIIA ANTICOAGULANTES ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ACTP
TX CONCOMITANTE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ASA-CLOP TICL-GPIIb IIIa ANTITROMBINICOS HEPARINA,HPBM, HIRUDINA ANTIISQUEMICOS NTG- BB-IECA,Ca
Aspirina Aspirina inhibe ciclo-oxigenasa plaquetaria Disminuye la producción de tromboxano A2. Beneficios de la Aspirina. Disminuye la mortalidad en IAM Disminuye la incidenciade de reinfarto no fatal. Dosis: 160 a 325 mg VO diario
Heparina Mecanismo de acción Inhibidor indirecto de la Trombina (con AT III). Indicaciones ACTP REDUCE REOCLUSION DEL VASO DESPUES DE ADMINISTRAR Tromboliticos específicos de la fibrina (ej, alteplase) Alto riesgo para embolia sistémica IM Anterior IM Anterior extenso extenso, Trombo en el VI. FA, IAM INFERIOR.
H.P.B.M Ofrecen ventajas sobre la Heparina no Fraccionada Su lugar en el tratamiento de los Infartos transmurales no está definido, sin embargo se sugiere perpetúa el efecto del trombolítico al anular la retrombosis
ANTI-ISQUEMICOS Disminuyen la Isquemia Activa Disminuyen la Precarga y la Postcarga Mejoran la ICC por efecto vasodilatador Vasodilatador coronario Aumenta la perfusión de coronarias isquémicas No debe darse si la TA sistólica es de menos de 90 mmhg
BETA BLOQUEADORES Disminuyen MV02 Frecuencia cardiaca y TA Efecto antiarrítmico Precaución en la disfunción diastólica Reduce nuevos eventos isquémicos Mejora la circulación coronaria periférica
β-bloqueadores Mecanismo de Acción Bloquea la Unión de las catecolaminas a los receptores β-adrenérgicos No selectivo y cardioselectivo Disminuye la FC, TA, contractilidad miocárdica, y consumo de oxígeno Disminuye la conducción del nodo AV
IECA Disminuyen la mortalidad a largo plazo en estudios de `más de 1000 pacientes. Evita la remodelación ventricular Reduce el riesgo de recurrencia del IM Retrasa la progresión de ICC Disminuye el riesgo de muerte súbita
IECA Disminuyen pre y postcarga Estabilidad de la placa coronaria Reestablece la función endotelial Cuenta con efecto antiproliferativo
INHIBIDORES DE GP IIb IIIa *ESTOS AGENTES HAN DEMOSTRADO SEGURIDAD EN SU USO LOS RESULTADOS GUSTO V,ASSENT 3 TIMI 14. * ASOCIADOS A STENT IC. Se ha encontrado sinergia y mejoría asociada a trombolisis Facilita la reperfusión con ACTP
EN TODO PACIENTE DEBE INDIVIDUALIZARSE EL TRATAMIENTO GRACIAS