Programa formativo Radiología torácica

Programa formativo Radiología torácica Módulo 2. Aspectos claves en la interpretación de la radiología del tórax Autores José Ramón Aragón Baliña Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud de Tarifa. Cádiz Francisco José Romero Bermejo Especialista en Medicina Intensiva. Coordinador de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Quirón. Campo de Gibraltar (Cádiz) Mario González Luque Facultativo Especialista Área Neumología Hospital de Antequera. Antequera (Málaga) José Luis Martínez Carrasco Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. Fuencarral. Universidad Autónoma de Madrid Rosa M.ª Girón Moreno Unidad de Bronquiectasias-Fibrosis Quística Servicio de Neumología Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Paloma Caballero Sánchez-Robles Jefe de Sección. Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Vicente Plaza Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Coordinadores José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria Lucena. Córdoba SEMERGEN

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Unidad 1 Signos radiológicos en la radiografía de tórax José Ramón Aragón Baliña Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Tarifa (Cádiz) Francisco José Romero Bermejo Especialista en Medicina Intensiva. Coordinador de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Quirón. Campo de Gibraltar (Cádiz)

Índice Introducción al Módulo 2... IV Signos radiológicos en la radiografía de tórax... 1 Introducción... 1 Clasificación... 1 Signos de la silueta... 3 Signo cervicotorácico... 5 Signo toracoabdominal... 6 Signo del broncograma aéreo... 6 Signo de la convergencia hiliar... 8 Signo de la ocultación hiliar... 8 Signo del colapso lobar y segmentario... 8 Signo de la «S de Golden»... 11 Signo del diafragma continuo... 11 Signo extrapleural... 11 Signo del cuarto mogul... 13 Bibliografía... 14 Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax III

Introducción al módulo 2 En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales. Con este curso en línea de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria. En este primer módulo, titulado Fundamentos de la radiología torácica, se hace una introducción de la radiografía de tórax y de la tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas. La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica esencial a conocer. El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas. En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba. En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisa de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y lo que es obligado e imprescindible una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que tenemos en el monitor. El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad. Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes. IV Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

Introducción Conceptualmente, un signo es lo que da indicios o señales de una determinada cosa. Si trasladamos este término al tema que nos ocupa, siempre que aparezca una «señal» se traducirá en la demostración de la existencia de una determinada patología. Los signos radiológicos se aplican a la lectura de una radiografía de tórax para reconocer la naturaleza y/o la localización de lesiones intratorácicas; permiten diferenciar qué tipo de lesión es y su naturaleza, así como determinar si se encuentra en el parénquima pulmonar, en la pleura o en el mediastino. Por tanto, los signos radiológicos son de gran ayuda para realizar diagnósticos diferenciales, orientando nuestra sospecha hasta un diagnóstico definitivo. Clasificación Son numerosos los signos radiológicos existentes en la literatura médica; los más empleados en la práctica diaria son los que siguen (tabla 1). Signo de la silueta Las diferentes estructuras anatómicas del tórax se reconocen en una radiografía por sus distintas densidades. El corazón tiene densidad agua, y puede diferenciarse de las costillas por tener éstas densidad calcio y de los pulmones por tener densidad aire. Además del corazón, la aorta, la sangre, el hígado y el bazo, tienen también densidad agua; también la tiene el pulmón enfermo, sin aire. Tabla 1. Principales signos en radiografía de tórax Signo de la silueta Signo cervicotorácico Signo toracoabdominal Signo del broncograma aéreo Signo de la convergencia hiliar Signo de la ocultación hiliar Signo del colapso lobar y segmentario Signo de la S de Golden Signo del diafragma continuo Signo extrapleural Signo del cuarto mogul Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 3

Fig. 2. Signo de la silueta +. Neumonía del lóbulo medio. Fig. 1. Esquema de las diferencias entre signo de la silueta + y. Los contornos de dos elementos de la misma densidad no se pueden distinguir cuando están juntos, ya que se funden y borran sus bordes. Por esa razón, la sangre y el corazón no se pueden distinguir. Igualmente, una lesión con densidad agua como, por ejemplo, un trozo de pulmón enfermo en contacto anatómico con el corazón, la aorta o el diafragma borrará sus bordes a lo largo de la zona de contacto entre dichas estructuras, fundiéndose las imágenes en un todo continuo. A este fenómeno de pérdida de la silueta radiológica normal para formarse un todo a partir de la suma de dos estructuras contiguas se le conoce como «signo de la silueta +», y cuando dos estructuras de la misma densidad se ven juntas pero mantienen sus bordes, se denomina «signo de la silueta» (fig. 1). Localización de lesiones La visualización (o no) de este signo sirve para localizar diferentes lesiones y afectaciones pulmonares dentro del tórax. El signo de la silueta se aprecia cuando el borde del corazón, aorta o diafragma está borrado por una lesión pulmonar de densidad agua. El corazón es una estructura anterior en el tórax, al igual que la aorta ascendente. El botón aórtico y la aorta descendente tienen localización posterior. Así pues, una lesión que borre el borde cardiaco izquierdo se localizará en la língula y si borra el borde cardiaco derecho se localizará en el lóbulo medio (signo de la silueta +), dado que ambas estructuras pulmonares tienen una localización anterior en el tórax y están en contacto con el corazón (fig. 2). La porción más alta del borde cardiaco derecho está en contacto con el segmento anterior del lóbulo superior derecho (LSD). Un proceso que ocupe el segmento anterior del LSD borrará el borde cardiaco derecho y la aorta ascendente. Una lesión que se encuentre en el mediastino anterior borrará el borde de la aorta ascendente (signo de la silueta +). Cuando una densidad pulmonar se superponga al corazón sin borrar su borde (sig- 4 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

Fig. 3. Signo de la silueta en neumonía de LID. no de la silueta ), la lesión se encontrará localizada en los lóbulos pulmonares inferiores, mediastino posterior o cavidad pleural posterior. El segmento apical posterior del lóbulo superior izquierdo (LSI) está en contacto con el botón aórtico, ya que son estructuras posteriores. Una neumonía, un tumor o cualquier otra lesión densidad agua que borre el botón aórtico estará en el segmento apical posterior del LSI. Una lesión que asiente en el mediastino posterior o en la cavidad pleural posterior también lo borrará. El lóbulo inferior derecho (LID) y lóbulo inferior izquierdo (LII) son estructuras posteriores, por lo que no están en contacto con los bordes cardiacos. Una lesión en ellos no hará signo de la silueta con el corazón o signo de la silueta (fig. 3). Signo cervicotorácico En una visión frontal del tórax, el límite superior del mediastino anterior termina a nivel de las clavículas y el límite superior del mediastino posterior las sobrepasa. Por esto, una lesión que ocupe y se extienda por el mediastino anterior dará una imagen que no sobrepasará las clavículas o la imagen que da se irá difuminando conforme se aproxima a ellas, ya que a partir de las clavículas hace signo de la silueta con las estructuras cervicales. Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 5

mos bien delimitados sus bordes a ambos lados del diafragma, pertenecerá al tórax, dado que hay aire que rodea a la lesión y hace que se vean nítidos sus contornos a pesar de que parte de la lesión aparezca por debajo de la línea diafragmática. Fig. 4. Signo cervicotorácico. Diferencia entre lesiones en mediastino anterior y posterior Una lesión que crezca en el mediastino posterior puede sobrepasar el nivel de las clavículas y dará una imagen de masa bien delimitada por encima de ellas, ya que estará rodeada de tejido pulmonar y no hará signo de la silueta con los tejidos cervicales (fig. 4). Las lesiones más importantes que ocupan el mediastino anterior son timoma, teratoma, tinfoma y la masa tiroidea. El tiroides suele crecer hacia el mediastino posterior siguiendo el camino de la tráquea y, solo en casos de masas tiroideas de gran tamaño, éstas ocuparan además el mediastino anterior. Signo toracoabdominal Este signo también se basa en la aplicación del signo de la silueta, en el fundamento de que la base del tórax es más profunda en su parte posterior y que las estructuras abdominales muestran densidad de agua. Cuando una masa a la que se le considera con densidad agua se encuentra justo en el límite del tórax con el abdomen, si ve- En la radiografía posteroanterior (PA) de tórax, si la imagen que está en tórax desaparece al llegar al diafragma y, además, su límite inferior adopta forma convergente, estará localizada en la parte anterior del tórax por hacer signo de la silueta con él. Si no desaparece, sino que aparenta adentrase en el abdomen y la vemos bien delimitada a ambos lados del diafragma por estar rodeada de tejido pulmonar, se localizará en parte posterior del tórax, donde los recesos costofrénicos llegan más abajo que los recesos anteriores y, por tanto, en la visión PA la parte posterior del tórax aparenta adentrarse en el abdomen. Cuando una masa se extiende desde el tórax al abdomen, la cara inferior de la masa contactará con el abdomen de manera divergente y, además, hará signo de la silueta con el abdomen (fig. 5). Signo del broncograma aéreo Este signo se observa en lesiones alveolares o enfermedades del espacio aéreo, al estar los alveolos rellenos de exudado, trasudado, sangre, etc. Esta ocupación se extiende rápidamente por el espacio pulmonar adyacente debido a los poros de Köhn. El relleno de los alveolos hace que se formen imágenes densas mal delimitadas, de aspecto nodular, de entre 0,5 y 1 cm de diámetro que, uniéndose unas a otras, conforman imágenes mayores que denominamos «consolidaciones» y que se delimitan por las cisuras (caso de neumonías) o bien sobrepasan a éstas dando, por ejemplo, las llamadas consolidaciones 6 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

A B Fig. 5. Signo toracoabdominal. A) Crecimiento desde abdomen a tórax. B) Crecimiento desde tórax a abdomen. «en alas de mariposa» (típica afectación alveolar por edema pulmonar). En una radiografía de tórax normal, los bronquios intrapulmonares no son visibles, dado que tanto estos como el parénquima pulmonar que los rodea tienen la misma densidad aire. Las paredes bronquiales normales son tan finas que no son visibles en una radiografía de tórax; por el contrario, sí lo son los vasos sanguíneos, por tener densidad agua y estar rodeados de aire. El signo del broncograma aéreo se produce cuando llegamos a ver el aire del interior de los bronquios (que aparecerá como pequeños tubos de color oscuro rellenos de aire), en el grosor de un parénquima pulmonar opacificado como consecuencia de la ocupación de los espacios alveolares rellenos por sangre, agua o pus (figs. 6 y 7). Este signo tiene doble uso: a) nos indica que están afectados los alveolos, por lo que su aparición significa enfermedad Fig. 6. Broncograma aéreo. Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 7

A B Fig. 7. Consolidación sin broncograma aéreo en neumonía vírica. Fig. 8. Ensanchamiento mediastínico. XA Esquema de hilio prominente (convergencia). XB Esquema sin convergencia por masa hiliar. alveolar pulmonar, y b) es un signo de localización de lesiones, ya que si aparece excluye lesión mediastínica o pleural. Una variante de este signo sería la del alveolograma aéreo, que consiste en ver grupos de alveolos rellenos de aire; esto sería a consecuencia de quedar grupos de alveolos indemnes y rellenos de aire en el seno de tejido pulmonar condensado por alveolos ocupados. Signo de la convergencia hiliar En ocasiones se nos plantea el dilema al ver que un hilio está aumentado de tamaño, y no sabemos si es debido a una amplificación de sus estructuras vasculares o por una masa que se asienta en él, como puede ser un tumor hiliar, una adenopatía o una lesión mediastínica. En la radiografía de tórax, cuando vemos las ramas de la arteria pulmonar converger hacia el hilio y/o hacia la «posible» masa, sin duda se tratara de un hilio aumentado de tamaño como consecuencia de una arteria pulmonar prominente. Cuando, por el contrario, los vasos pulmonares convergen hacia el borde cardiaco, fuera de esa posible masa, se tratará de una masa hiliar y unos vasos pulmonares desplazados por ella (fig. 8). Signo de la ocultación hiliar Podemos afirmar que un hilio nunca estará oculto por el corazón. En la radiografía PA de tórax vemos los vasos pulmonares siempre por fuera de la silueta cardiaca, de tal manera que terminan bruscamente en el borde de ésta. Cuando vemos estos vasos penetrar en lo que aparenta ser el borde cardiaco (derecho o izquierdo) de más 1 cm, nos debe hacer sospechar que ese borde aparentemente cardiaco es en realidad una masa del mediastino anterior que hace signo de la silueta con el corazón, no distinguiéndose de él (fig. 9). Signo del colapso lobar y segmentario El colapso o la atelectasia es la disminución del volumen de un lóbulo o segmento pulmonar. Atelectasia o pérdida de volu- 8 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

Fig. 9..Nódulo pulmonar y ocultación hiliar. men es un término que se usa para describir cambios menos severos que colapso. Tabla 2. Causas de atelectasia o colapso Obstructivas: masas que obstruyen la luz bronquial y el paso de aire Pasivas: por compresión del resto del parénquima pulmonar Cicatricial: cicatrización de lesiones que causan nula o parcial expansión del pulmón Adhesiva: por disminución o alteración del surfactante pulmonar El colapso lobar provoca una ausencia de aire en el lóbulo afectado con aumento de la densidad, apiñamiento de vasos y bronquios del lóbulo así como desplazamiento del mediastino, tráquea y cisuras hacia el lóbulo; también se observa elevación del hemidiafragma correspondiente. Se acompaña de hiperinsuflacion del resto de los lóbulos del pulmón afectado, así como signo de la silueta cuando el lóbulo colapsado limita con una estructura de tejido blando. Asimismo, hay estrechamiento de los espacios intercostales de la zona afectada (tabla 2). Colapso del LSD Se colapsa de forma superior y medial, traduciéndose en la radiografía como signo de la silueta con la vena cava superior y del tejido blando apical. En la radiografía PA, la cisura menor se encuentra elevada, en la proyección lateral la cisura menor se encuentra desplazada hacia detrás y el tercio superior de la cisura mayor hacia adelante (figs. 10 y 11). Colapso del LSI Se colapsa en sentido anterior, haciendo signo de la silueta con el borde izquierdo del corazón en la proyección PA. En la proyección lateral se observa la cisura mayor desplazada hacia adelante (fig. 12). En la proyección PA en este tipo de colapso de observa el «signo de Luftsichel», que consiste en la visión de una zona lucida de forma semilunar alrededor del arco aórtico y el lóbulo colapsado por interposición del segmento superior del lóbulo inferior. Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 9

Fig. 10..Colapso del LSD. Fibrosis por TBC residual. Vértice pulmonar blanco, sin aire, hilio derecho elevado y enfisema compensador del resto del parénquima. En verde, la cisura menor. Colapso del lóbulo medio En la proyección PA se observa una zona triangular con base que hace signo de la silueta con el borde cardiaco derecho. En la proyección lateral se observa desplazamiento inferior de la cisura menor y anterosuperior de la parte inferior de la cisura mayor. Colapso de lóbulos inferiores En la proyección PA observamos el colapso del lóbulo, con aumento de su densidad sin hacer signo de la silueta con el corazón, con desviación hacia abajo de la cisura menor y, en la proyección lateral, desplazamiento hacia debajo de la parte superior de la cisura mayor y hacia detrás Fig. 11. Esquema de las atelectasias de LSD Fig. 12. Esquema de las atelectasias de LSI. 10 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

de la parte inferior de ésta, así como desplazamiento hacia abajo de la cisura menor. Signo de la «S de Golden» Cuando un carcinoma bronquial obstruye la luz bronquial en su crecimiento y asienta en el bronquio del lóbulo superior derecho (como en cualquier otro bronquio) puede obstruir la luz bronquial y provocar una atelectasia del lóbulo correspondiente a dicho bronquio. En el caso que nos ocupa, cuando la obstrucción por el carcinoma es del LSD se provocará una atelectasia de él, que se traduce en la radiografía de tórax como una zona blanquecina que ocupa el vértice pulmonar derecho. La parte inferior de esta imagen tendrá forma de S itálica, de tal manera que la cisura menor se elevará, haciéndose convexa en sentido craneal, y la zona tumoral, por el contrario, no se moverá, produciendo una imagen convexa en sentido caudal (fig. 13). Hay tumores mediastínicos y adenopatías que pueden producir un colapso del LSD y dar lugar a este signo radiológico. Signo del diafragma continuo En algunos casos de neumomediastino, en vez de verse al corazón sobre el diafragma haciendo signo de la silueta entre las dos estructuras, vemos el saco cardiaco suspendido con una lámina de aire entre éste y el diafragma, lo cual dará una imagen de continuidad entre ambos hemidiafragmas. Signo extrapleural La localización de una lesión pleural solitaria es difícil de determinar en la proyección PA de tórax. Debe tener una localización periférica para que se pueda reconocer con facilidad; en el caso en que la lesión se encuentre en la pared lateral, será la proyección lateral la que nos indicará la localización precisa anterior o posterior. El espacio extrapleural es el que se localiza entre pleura parietal y caja torácica. Dentro de este espacio se incluyen estruc- Fig. 13. Signo de la S de Golden. Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 11

Fig. 14. Masa extrapleural dependiente de la pared ósea por aumento de tamaño de la articulación de la primera costilla izquierda con esternón. En verde, la pleura parietal. turas óseas, tejidos blandos (músculos, nervios, vasos, grasa), diafragma y estructura mediastínica. En la afectación de este espacio, nos vamos a referir a masas y daremos lugar a imágenes radiológicas (fig. 14). Una lesión periférica de apariencia extrapulmonar nos obliga a considerar tres posibles localizaciones: a) pared torácica; b) pleura, y c) zona subpulmonar o subpleural. Una masa se considera que asienta en pared pleural o del tórax cuando presenta forma elíptica y orientación vertical, de bordes lisos y bien definidos, que forman un ángulo obtuso en sus márgenes superior e inferior con el parénquima pulmonar y pueden desplazar y comprimir al parénquima pulmonar subyacente que está sano. En ambos casos, siempre nos encontraremos con una longitud mayor al grosor. La aparición de estas imágenes en ambos hemitórax excluye prácticamente la causa pulmonar: Masas de origen pleural: son móviles, acompañando a los movimientos respiratorios del tórax. Masas extrapleurales: tienen contorno convexo hacia el pulmón, con márgenes de ángulo obtuso. Están delimitadas 12 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica

por la pleura parietal y cuesta despegarlas. Las lesiones pleurales dan imágenes de iguales características, por lo que la afectación de partes óseas y tejidos blandos, además de la masa, orientan a favor de causa extrapulmonar. Las masas de la pared torácica permanecen inmóviles con los movimientos respiratorios. Masas pulmonares: suelen estar confinadas a un lóbulo y, cuando son de origen pleural o extrapleural, se extienden cruzando cisuras. Las masas pulmonares periféricas subpleurales tienen los bordes mal definidos, irregulares, con unos ángulos agudos. Hay un número de casos indeterminados en cuanto a la imagen que generan, siendo en este caso necesario la tomografía computarizada (TC) para la correcta localización de las masas periféricas. Las lesiones de localización medial suponen una mayor dificultad en el diagnóstico, ya que se pueden confundir con lesiones mediastínicas. La localización de una masa en contorno mediastínico es con mayor frecuencia de origen mediastínico que pleural, pero en estos casos ambas adoptan características iguales, con bordes nítidos pero incompletos (tabla 3). Signo del cuarto mogul «Mogul» es el término que reciben los montículos de nieve en una pista de esquí. El borde cardiaco izquierdo está compuesto por 3 protuberancias o montículos: el primer mogul corresponde al arco aórtico, el segundo mogul a la arteria pulmonar y el tercero al ápex cardiaco. Cuando aparece un nuevo montículo entre el segundo y el tercero, éste será patológico (fig. 15), y sus causas más frecuentes serán: dilatación ventricular izquierda, aneurisma ventricular izquierdo, crecimiento de orejuela izquierda, tumoración mediastínica, restos tímicos, miocardiopatía hipertrófica y, finalmente, tumores cardiacos Tabla 3. nfermedades que pueden manifestarse como lesión pleural solitaria Derrame pleural loculado, tumor evanescente o fantasma. Los derrames localizados suelen asentar en el espacio pleural lateral o en las cisuras interlobares. La característica que habla a favor de líquido es la naturaleza cambiante en el transcurso del tiempo, variando de aspecto o desapareciendo, como sucede tras tratamientos con diuréticos o antibióticos Lipomas que asienten en el espacio subpleural o pared torácica. En ocasiones la única manera de hacer un diagnóstico certero será la TC, que hará una medición específica para la densidad grasa Fibromas pleurales. Asientan en la pleura visceral, son poco frecuentes, de aspecto redondeados y, en ocasiones, forman un pedículo con la pleura. No invaden pared torácica ni parénquima pulmonar Mesotelioma. Es una lesión maligna que, cuando tiene una aparición solitaria, puede forzarnos a realizar diagnóstico diferencial con el resto de las posibles lesiones Unidad 1. Signos radiológicos en la radiografía de tórax 13

Fig. 15. Representación gráfica del cuarto mogul. Bibliografía 1. Pedrosa CS. Diagnóstico por Imagen. Tratado de radiología clínica. Vol. 1. Madrid: Mc- GrawHill-Interamericana; 1997. 2. Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología esencial. Madrid: Panamericana; 2010. 3. Cortés Campos A, Martínez Rodríguez M. Manifestaciones radiográficas de las atelectasias pulmonares lobares en la radiografía de tórax y su correlación con la tomografía computarizada. Radiología. 2014;56(3):257-67. 14 Módulo 2. Fundamentos de la radiología torácica