Terapia guiada por objetivos? Fernando Martínez Sagasti Servicio de Medicina Intensiva

Sigue siendo útil la terapia guiada por objetivos en la sepsis?

Conferencia de Consenso de 1991 (Crit Care Med 1992; 20: 864-874) Conferencia Internacional de definiciones de sepsis de 2001 (Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256) Campaña Sobrevivir a la Sepsis: Guías Internacionales para el Manejo de la Sepsis Grave y el Shock Séptico 2012 (Intensive Care Med 2013; 39:165 228) Respuesta a la inflamación DEFINICIONES ARBITRARIAS S SIRS E Infección SENSIBLES PARA DETECTAR PRONTO P AL PACIENTE DIANA Fiebre 38ºC/ Hipotermia 36ºC S Confirmación POCO ESPECIFICAS PARA IDETERMINAR LA CAUSA microbiológica ~ Taquicardia > 90 ppm S 30% - 50% Taquipnea > 20 rpm Leucocitosis / Leucopenia SEPSIS SEVERA Disfunción orgánica SHOCK Fallo cardiovascular refractario a volumen TAs < 90 mmhg ó < 40 mmhg de la basal. Shock = hipoperfusión tisular Intensive Care Med 2014

PAQUETES DE MEDIDAS DE LA SSC A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS 1. MEDIR EL LACTATO SERICO 2. OBTENER HEMOCULTIVOS ANTES DE LA ADMINISTRACION DE LOS ANTIBIOTICOS 3. ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO (PRIMERA HORA) 4. ADMINISTRAR 30 ml/kg DE CRISTALOIDES EN CASO DE HIPOTENSION ARTERIAL O LACTATO > 4 mmol/l

PAQUETES DE MEDIDAS DE LA SSC A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS 5. ADMINISTRAR VASOPRESORES EN CASO DE HIPOTENSION QUE NO RESPONDA A LA RESUCITACION INICIAL CON FLUIDOS PARA MANTENER UNA PA MEDIA MAYOR O IGUAL A 65 mmhg 6. EN CASO DE HIPOTENSION ARTERIAL TRAS LA CARGA INCIAL DE FLUIDOS O LACTOACIDOSIS > 4 mmol/l: MEDIR LA PVC MEDIR LA SCO 2 (INTENTAR ALCANZAR UNA PVC > 8 mmhg, UNA ScO 2 > 70% Y UNA NORMALIZACION DEL LACTATO) 7. MEDIR DE FORMA SERIADA EL LACTATO

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001 Estudio Unicéntrico: Henry Ford Hospital, Detroit

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001 NNT para prevenir 1 muerte = 6-8 60 Standard therapy EGDT 50 Mortalidad (%) 40 30 20 10 0 Mortalidad hospitalaria (todos los pacientes) 28-días mortalidad 60-días mortalidad La resucitación precoz siguiendo este protocolo EGDT redujo la mortalidad hospitalaria de los pacientes que llegaron con sepsis grave o shock séptico a urgencias del 46.5% al 30.5%

THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL GUIDELINE-BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE SEPSIS Levy M, Intensive Care Med 2010 A pesar de las recomendaciones de la SSC el protocolo EGDT se ha aplicado de una forma limitada en parte por su complejidad y potenciales riesgos

THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL GUIDELINE-BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE SEPSIS Levy M, Intensive Care Med 2010

Harmonizing international trials of early goal-directed resuscitation for severe sepsis and septic shock: methodology of ProCESS, ARISE, and ProMISe Intensive Care Med. 2013 October Se plantean 3 estudios independientes multicéntricos, randomizados, con fondos públicos apoyados por los gobiernos: En USA ProCESS: protocolized care for early septic shock; (primer paciente incluído en Marzo 2008), 3 Grupos En Australasia ARISE: Australasian resuscitation in sepsis evaluation; (primer paciente en Octubre de 2008), 2 Grupos En UK ProMISe: protocolised management in sepsis; (primer caso en Febrero de 2011) 2 Grupos

A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014

A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014 Rivers'0')6'HORAS' EGDT' Standard' Fluidos((mL)( 4981(±(2984( 3499(±(2438( Transfusión((%)( 64.1( 18.5( Vasopresores((%)( 27.4( 30.3( Inotropos((%)( 13.7( 0.8( VenElación(Mec((%)( 53( 53.8( Mortalidad(Hosp( 30.5( 46.5(

GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014 Rivers'0')6'HORAS' EGDT' Standard' Fluidos((mL)( 4981(±(2984( 3499(±(2438( Transfusión((%)( 64.1( 18.5( Vasopresores((%)( 27.4( 30.3( Inotropos((%)( 13.7( 0.8( VenElación(Mec((%)( 53( 53.8( Mortalidad(Hosp( 30.5( 46.5(

GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK. The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11 En todos se inician los antibióticos antes de la randomización

TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK. The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11

POR QUE OBTENEMOS UNOS RESULTADOS TAN DIFERENTES ENTRE EL RIVERS ORIGINAL Y LOS NUEVOS ESTUDIOS ProCESS, ANZIS y ProMISe? La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ingresados en UCI por sepsis grave o shock séptico se ha ido reduciendo aproximadamente un 1% anual a lo largo de las últimas 2 décadas, con mayor mejoría tras la introducción de la SSC. Los estudios unicéntricos con pocos casos tienden a sobreestimar los resultados que no se reproducen en estudios multicéntricos grandes. Estos estudios comparan un protocolo rígido con un estándar muy bueno. La conclusión NO es que de lo mismo seguir un protocolo que hacer cualquier cosa, sino que da lo mismo seguir un protocolo que hacerlo muy bien sin protocolo.

65-70 mmhg 80-85 mmhg

HIGH VERSUS LOW BLOOD-PRESSURE TARGET IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK. Asfar P et al. N Engl J Med 2014

Sigue siendo útil la terapia guiada por objetivos en la sepsis? 1.-Es necesario alcanzar unos objetivos mínimos de resucitación 2.-Es necesario alcanzarlos pronto 3.-Es necesario administrar el antibiótico precozmente 4.-En centros bien formados la práctica clínica estándar puede ser similar a la aplicación de un protocolo estricto

MUCHAS GRACIAS