Alejandro Tejedor Varillas a y José L. Miraflores Carpio b a Centro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid. España. b Centro de Salud Getafe Norte. Getafe. Madrid. España. Con el termino hombro doloroso se incluyen diferentes cuadros clínicos, ya sean de origen en el propio hombro (cápsula articular, manguito de los rotadores, bolsa subacromial, tendón de la porción larga del bíceps, articulaciones escapulohumeral, acromioclavicular, etc.) o como dolor referido de origen externo (radicular, neurovascular, cardiopulmonar, etc.). Puntos clave La anamnesis y la exploración física continúan siendo la clave para el diagnóstico del hombro doloroso: es un diagnóstico clínico. La anamnesis debería recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. La exploración física debe incluir: inspección, palpación y movilidad. Las principales maniobras exploran: la movilidad pasiva o rango de movimiento, la movilidad activa con y sin resistencia y las maniobras selectivas específicas (test de pinzamiento subacromial impingement, Apley, Hawkins, etc.). Se debe explorar la movilidad siguiendo una sistemática: para intentar diferenciar selectivamente la patología del paciente y su posible origen: patrón articular-capsular, periarticular o dolor referido extrínseco. El cuadro clínico de hombro doloroso incluye diferentes entidades clínicas, que pueden originarse tanto en estructuras del hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como dolor referido de origen externo. Presenta una alta prevalencia en la población general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega hasta un 21% en mayores de 70 años. Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorácica) y unos 30 músculos, nos haremos cargo de la importancia de poder llegar a familiarizarnos con la sistemática de la exploración funcional del hombro, para poder establecer un diagnóstico diferencial lo más preciso posible. Una correcta anamnesis debería recoger datos como: edad, actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. Respecto al dolor es importante recoger: Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante. Características del dolor: localización, e irradiación, carácter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución. Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo. Interrogar también sobre la existencia de: rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro. Exploración La exploración física continua es la clave para el diagnostico del hombro doloroso: es un diagnóstico fundamentalmente clínico. Inspección El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. En la inspección anterior, se valorará la morfología del hombro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, coracoides, en busca de alteraciones como atrofia del músculo deltoides, desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas, etc. En la inspección lateral valoraremos los relieves del acromión, el espacio subacromial, la espina posterior de la escápula y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso. JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es 43
Figura 1. Movimientos activos del hombro. Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación externa Rotación interna Tabla I. Patrones funcionales Patrón Movimientos Movimientos Maniobras pasivos activos resistidas Articular-capsular Limitados Limitados Normales. No hay con dolor con dolor movimiento: No hay dolor articular Periarticular Normales Limitados Limitados (con dolor con dolor a las maniobras selectivas) Dolor referido Normales Normales Normales Figura 2. Maniobra de Apley: abducción + rotación externa. Palpación Se deben palpar: Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina posterior de la escápala, la articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y las líneas articulares glenohumerales anterior y posterior. Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de este tendón). Movilidad Figura 3. Maniobra de Apley: abducción + rotación interna. Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo más selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen: patrón articular, extraarticular y dolor referido como se recoge en la tabla I. Movimientos activos El hombro es la articulación con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión 160º, extensión 60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º (fig. 1). Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) (fig. 2); después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores (fig. 3). Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enfermedad acromioclavicular. Movimientos pasivos Se necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el explorador el que provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitación funcional. 44 JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es
Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa (figs. 4 y 5). Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotación interna, se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexión: es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento; signo de roce positivo. Las 2 son unas maniobras muy sensibles e importantes, ya que generan una comprensión en el espacio subacromial: pinzamiento acromial y si son negativas casi podemos descartar que se trate de un hombro doloroso. Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber. Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una tendinitis del subescapular (fig. 9). Maniobra de Speed Flexión contra resistencia con el codo y el hombro en extensión y supinación 90º (fig. 10). Figura 5. Impigement test (maniobra de Hawkins). Maniobra de bostezo o distensión de la articulación acromioclavicular. Con el brazo en retropulsión o extensión, el explorador hace una aducción forzada despertando dolor en la articulación acromioclavicular, si hay inflamación de ésta. También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de abducción, maniobra de rotación externa y maniobra de rotación interna. Maniobras resistidas El explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo del paciente. Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial. El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax, si se despierta dolor en el hombro el paciente puede tener patología del manguito o bursitis (fig. 6). Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe. El paciente realiza una abducción hasta los 90º, flexión de 30º y rotación interna (con el pulgar apuntando al suelo). En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener afección del supraespinoso (fig. 7). Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte. Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele, el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso (fig. 8). Figura 6. Maniobra resistida impigement (supraespinosos y bursa). Figura 4. Impigement test (maniobra de Hawkins). Figura 7. Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso). JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es 45
Tabla II. Diagnóstico diferencial del hombro doloroso Maniobras positivas Clínica Diagnóstico Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Dolor de hombro generalizado Artritis glenohumeral Con signos inflamatorios Limitación de movimientos activos y pasivos Mujeres en la edad media con enfermedades Capsulitis adhesiva asociadas (diabetes, enfermedades tiroides) Hombro congelado Maniobra de bostezo de la articulación Dolor en la parte superior del hombro y Artritis acromioclavicular acromioclavicular dolorosa al palpar la articulación acromioclavilar Maniobra de impingement supraespinoso y bursa Dolor muy intenso en todo el hombro, con Bursitis subacromial (+) (Hawkins +, Neer +) signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial Maniobra de impingement del supraespinoso +, Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Tendinitis del supraespinoso maniobra de Jobe + Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jóvenes Rotura del supraespinoso con una presión mínima) En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abducción Maniobra de Patte Dolor en la cara lateral del hombro Tendinitis del infraespinoso Maniobra de rotación interna resistida Dolor de localización poco específica Tendinitis del subescapular Maniobra de Speed Dolor en la cara anterior del hombro Tendinitis del bicipital Maniobra de Yergason Figura 8. Maniobra de Patte (rotación externa resistida). Figura 10. Maniobra de Speed: flexión contrarresistencia. Figura 9. Maniobra de Gerber (rotación interna resistida). Figura 11. Maniobra de Yergason (supinación resistida). 46 JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es
Maniobra de Yergason Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Estas 2 maniobras exploran el tendón largo del bíceps (fig. 11). Diagnóstico diferencial El diagnóstico es fundamentalmente clínico: la anamnesis, las características del dolor y una exploración adecuada y sistemática del hombro nos orientarán sobre su origen (tabla II). En las patologías de partes blandas, la radiología y la analítica son de escaso valor diagnóstico. Las radiografías simples permiten objetivar la presencia de alteraciones óseas o calcificaciones de la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cambios artrósicos. La sospecha clínica de rotura de supraespinoso o manguito de rotadores es la principal indicación en pruebas de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la ecografía como la resonancia magnética han demostrado su eficacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores, aunque la ecografía parece ser más coste-efectiva y detecta mejor las lesiones incompletas. J Bibliografía recomendada Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys. 1995;51:1677-87,1690-2. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7. Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: Part I. Clinical evaluation. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88. Agradecimientos Agradecemos la colaboración de la DUE D.ª Filomena Farreras de Paz para realizar la iconografía de este artículo. JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es 47