Cambio de rumbo en el tratamiento del asma

Cambio de rumbo en el tratamiento del asma Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. Virgen de la Arrixaca Profesor Asociado de Alergología Universidad de Murcia (España) Cuáles son las principales enfermedades alérgicas? Rinitis 1

Cuáles son las principales enfermedades alérgicas? Asma Cuáles son las principales enfermedades alérgicas? RINITIS/CONJUNTIVITIS 55,5% ASMA BRONQUIAL 28,% HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOS URTICARIA/ANGIODEMA ALERGIA ALIMENTOS OTRAS NO ALERGICAS 14,7% 11,% 7,4% 5,8% DERMATITIS CONTACTO DERMATITIS ATOPICA HIPERSENSIBILIDAD INSECTOS 4,2% 3,4% 1,5% OTROS DIAGNÓSTICOS 6,7% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% Porcentaje 2

Cuáles son las principales enfermedades alérgicas? CONJUNTIVITIS RINITIS ASMA Porcentaje que que cree cree que que su su asma está está bien o completamente controlada en en las las últimas 4 semanas en en relación con con los los síntomas 1 Leve Moderada Grave % pacientes 8 6 4 2 Bien Completa Bien Completa Bien Completa Gravedad de los síntomas, últimas 4 semanas Rabe et al Eur Respir J 2; 16: 82-87 3

Visitas a Urgencias el el último año 25 % Pacientes 2 15 1 5 Asia Pacífico 1 Europa 2 EEUU 3 1. Lai et al Eur Respir J 21 2. Rabe et al Eur Respir J 2 3. www.asthmainamerica.com A pesar pesardel del tratamiento con con CSI CSI o CSI/LABA, sólo sóloel el 3% 3% de de los los pacientes estaban bien biencontrolados según segúnla la escala escalaacq 28 % Asma bien controlada 51 % Asma no controlada 21 % Asma no bien controlada Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 26 Jun 13,6:13 4

Fisiopatogenia del asma BRONQUIO LUZ DEL BRONQUIO Fisiopatogenia del asma ESPASMO 5

Fisiopatogenia del asma ESPASMO INFLAMACIÓN Fisiopatogenia del asma ESPASMO INFLAMACIÓN SECRECCIONES 6

Por qué es es necesario un un cambio de de rumbo en en el el tratamiento sintomático del asma 1. Existen tratamientos muy eficaces 2. Existen Guías Clínicas 3. Los pacientes No siguen bien los tratamientos 4. Se ve deteriorada la calidad de vida de los pacientes Existen Tratamientos sintomáticos eficaces Introducción del tratamiento con CI 198 1985 1972 Broncoespasmo Inflamación Remodelación Introducción del tratamiento con ß2 1969 Temor a los ß 2 agonistas AC. Introducción de BDLD Adición de BDAP a CI Pauwels et al, NEJM 1997 Woolcok et al, AJRCCM 1996 GreeningTerapia et al, Lancet combinada 1994 Terapia combinada ALTs Vía Única 27 199 1995 2 GUÍAS DE MANEJO 7

Existen Tratamientos sintomáticos eficaces BLD/CI CI BLD PLC BC MC 6 45 3 15 15 3 45 6 Pacientes con score <,5 Pacientes con Score >,5 Bateman y Cols. ERJ 22,2:588-595 Existen Guías Clínicas Revised 26 Novedades GINA 26 Es necesaria la Educación del paciente asmático con el fin de mejorar el control del asma y por tanto su Calidad de Vida 8

Los pacientes no no siguen bien los tratamientos 2% de las recetas no son utilizadas 5% de los fármacos no son consumidos Existencia de enorme variabilidad en la interpretación de las instrucciones médicas Diferentes estudios evidencian que un 5% de los pacientes con ASMA o EPOC no cumplen el tratamiento prescrito Los pacientes Toman correctamente el el inhalador? % de personas con maniobra correcta 1 1 8 8 % 6 6 % 4 28 4 2 9 15 2 Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3 Pacientes Enfermería Médicos 9

Los pacientes Toman correctamente el el inhalador? RESULTADOS Buen cumplimiento 1 8 6 75,4% P=,8 53,5% 46,5% Mal cumplimiento 4 2 24,6% Polvo seco cartucho Plaza V y Cols. Respiration 1998;65:3 Los inhaladores, a pesar de costar mucho dinero son mal utilizados 1

Los médicos al informar al paciente para que decida debemos de tener presente Exceso de de confianza de de los pacientes en en los SABAs vs vs ICS independientemente de de la la gravedad del asma Rabe et al Eur Respir J 2; 16: 82-87 11

A pesar del del tratamiento con con CSI CSI o CSI/LABA, el el 74% 74% de de los los pacientes utilizaron terapia de de rescate a diario en en la la semana previa a la la entrevista Ninguna Número de inhalaciones 1-2 3-4 5-8 9+ Pacientes (%) 1 2 3 4 5 Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 26; 6: 13 Los pacientes ajustan con prontitud su susaba y demasiado tarde su sucsi cuando los síntomas empeoran 5 4 3 Media de inhalaciones por dia de SABA Ajuste temprano 5 4 3 Media de inhalaciones por dia de ICS Sin ajuste temprano ICS & LABA ICS sin LABA Seretide Symbicort 2 2 1 4 veces de incremento al empeorar 1 Buen Signos estado de alarma 2 veces de incremento al empeorar Buen Signos de Empeoramiento estado alarma Recuperación Empeoramiento Recuperación Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 26; 6: 13 12

Existen Guías Clínicas Novedades GINA 26 Nivel de Evidencia A Revised 26 Budesónida-formoterol administrados a demanda, contribuyen a aumentar la protección frente a exacerbaciones graves en pacientes que están recibiendo tratamiento combinado de mantenimiento 67 y proporcionan mejoras en el control del asma a dosis relativamente bajas 67-7. Perfil Perfilde de exacerbaciones en en el el FACET: Se Se puede puedeintervenir de de forma forma temprana para paraprevenir las lasexacerbaciones? % de cambio desde 14 dias antes de la exacerbacion ß 2 -agonista de rescate 8 1 6 Ventana de oportunidad? PEF matutino Síntomas nocturnos 4 2-15 -1-5 5 1 15 Días antes y después de la exacerbacion Tattersfield et al 1999; 16: 2: 594-9 13

Symbicort SMART SMART = Symbicort Maintenance and Reliever Therapy Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de Symbicort, con inhalaciones adicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control Los pacientes no necesitan un inhalador a demanda por separado Symbicort SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador Symbicort SMART reduce reduce exacerbaciones incluso cuando se se compara con con altas altasdosis de de combinaciones fijas fijas Dosis diaria total de medicación usada (mantenimiento y a demanda) Dosis fija de Symbicort +SABA a demanda Dosis fija de Symbicort + prn Symbicort (Symbicort SMART) 14

Symbicort es estan eficaz eficazy bien bientolerado como comosalbutamol en en el el tratamiento del del asma asmaagudo agudo FEV 1 (% Δ desde la linea basal) 45 35 NS 25 15 Symbicort 128/36 µg Salbutamol 16 µg 5-5 3 6 9 12 15 18 Tiempo desde la administración del fármaco (min) Balanag et al. Pulm Pharm Ther 26; 19: 139-47 Inicio Iniciode de acción acciónde de Symbicort vs vsseretide % de incremento en FEV 1 25 2 Symbicort 16/4.5 µg 1 inhalación Seretide 5/25 µg 1 inhalación Placebo 1 inhalación 15 1 5 * * -5 5 1 15 Tiempo (minutos) * p<.1 Symbicort vs Seretide a los 3 y 15 Palmqvist et al. Pulm Pharm Ther 21; 14: 29-34 15

Symbicort SMART reduce reduce la la tasa tasade de exacerbaciones graves graves que querequieren intervención médica Eventos/patiente/año.6.5.4 STEAM: Rabe et al, CHEST 26 STAY: O Byrne et al, Am J Crit Care Med 25 STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 24 2 4 x BUD + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART *** p<.1 vs Symbicort + SABA y 2 a 4x BUD + SABA.3.2 *** ***.1 *** STEAM leve a moderado STAY moderado STEP moderado a grave Estudio COMPASS Symbicort SMART reduce reduce las las exacerbaciones comparado con con dosis dosis fijas fijas más más altas altas de de combinaciones Kuna et al. Int J Clin Pract 27; (aceptado para publicación) 16

COMPASS: Diseño del Estudio 6-meses, doble ciego Run-in GCE 5 µg Reclutados: n=4399 Randomizado: n=3335 R Salm/Flu 25/125 µg 2 inhalaciones bd + Salbutamol de rescate n=1123 BUD/FORM 32/9 µg 1 inhalacion bd + Salbutamol de rescate n=115 BUD/FORM 16/4.5 µg 1 inhalación bd + BUD/FORM como rescate (Terapia Única) n=117 Visita: 1 2 3 4 5 Semana: -2 8 16 24 Subtipos de exacervaciones severa Nº total de episodios Subtipos episodios severos p<.1 25 2 28 p<.1 173 15 Ciclos de GCE orales 15 Hospitalizaciones 15 1 125 1 12 11 61 1 16 72 64 5 5 5 Salm/Flu 2 x BUD/FORM Terapia Única 17

Necesidades de corticosteroides Uso SALM/FLU (n=1118) 2 x BUD/FORM (n=199) SMART (n=113) Media de dosis de ICS (μg/day) Por fármaco (FP vs BUD) BDP equivalencia 5 64 1 1 483 753 Uso de GCE orales/grupo No. De casos Días utilizandolos 148 139 86 1132 144 619 Estudio SMILE SMILE Son Son los los dos dos componentes de de Symbicort esenciales para para que que sea sea eficaz eficaz Symbicort SMART? Rabe KF y Cols. The Lancet 26; 368: 744-753 18

SMILE: diseño del del Estudio 12-meses, doble-ciego: Todos los los pacientes reciben BUD/FORM BUD/FORM + Salbutamosl.4 mg como rescate n=1141 Run-in BUD/FORM + Salbutamosl de rescate Incluidos: n=3829 R Randomizados: n=3394 BUD/FORM + Formoterol 4.5 µg como rescate n=114 BUD/FORM + BUD/FORM 16/4.5 µg como rescate n=1113 Visita: 1 2 3 4 5 6 Mes: -.5 1 4 8 12 Tiempo hasta la la primera exacervación severa Pacientes con exacervaciones severas (%) 25 2 Mantenimiento BUD/FORM + a demanda: P<.1 Salbutamol Formoterol BUD/FORM 15 P<.5 P<.1 1 5 6 12 18 24 3 36 Dias tras la Randomización 19

Se Se ve ve deteriorada la la calidad de de vida de de los pacientes Actividades cotidianas limitadas por el asma % pacientes 6 5 4 3 2 1 Lai et al Eur Respir J 21 Asia Pacífico 1 Rabe et al Eur Respir J 2 Europa 2 www.asthmainamerica.com USA3 Actividades sociales Actividades profesionales Activ. del hogar Estilo de vida Activ. Física normal Sueño Deporte Se Se ve ve deteriorada la la calidad de de vida de de los pacientes Lo Lo peor del asma es es El miedo cuando los síntomas empiezan a descompensarse Que interfiere en mi vida diaria Acuerdo Desacuerdo Tener que ir a la urgencia o al hospital Un ataque inesperado delante de mis hijos o amigos Sentirte diferente de otras personas Pacientes (%) 2 4 6 8 1 2

Conclusión Las evidencias científicas y la experiencia nos indican que es necesario un Cambio de rumbo en el tratamiento del asma Para completar conocimientos consultar en: www.rincondealergia.org 21