Rev. de Med. E. G. Navarra VI: 245, 1961 en (*) RESUMEN El autor destaca la utilidad de la colangiografía per-operatoria en el diagnóstico y determinación de lesiones provocadas en el mismo acto operatorio. También es fundamental para apreciar el estado del aparato bi liar en las reintervenciones con o sin fístulas. Describe la técnica por punción o sondaje de un conducto biliar. Presenta los resultados de l 3 casos con lesión de las vías biliares operados en los años J 958. 59 y 60. Uno de los procedimientos de que disponemos en la actualidad para resolver los difíciles problemas que plantea la cirugía reparadora de las vías biliares es la colangiografía operatoria. Esta será la que orientará y decidirá el tipo de intervención que debe llevarse a cabo en cada caso, indicará el sitio donde radica la lesión, pondrá en evidencia si existe o no continuidad entre el árbol biliar íntrahepático y los conductos extrahepáticos demostrando la buena permeabilidad de la vía principal al duodeno. En nuestro Servicio se practica sistemáticamente la colangiografía peroperatoria en todas las intervenciones de las vías biliares; sin embargo no todos los (") Servicio Médico-Quirúrgico de la Escuela de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. cirujanos comparten el mismo criterio, puesto que los hay de prestigio que prescinden de esta técnica, sin menoscabo del buen éxito de la operación. Si en algún caso creemos que es totalmente imprescindible su práctica, es en el tratamiento de las lesiones que nos ocupan. Si en el curso de una colecistectomía las causas que sean) se lesiona la vía principal y el cirujano aprecia la salida de bilis que le induce a pensar que algo anómalo ha sucedido, el sondaje del conducto inyectando contraste a través de permite obtener una colangiografía que pondrá de manifiesto la lesión y por consiguiente dará idea de cómo debe efectuarse la reconstrucción en el mismo acto operatorio; de otra manera pasar desapercibida dicha lesión y crear
24() un conflicto verdaderamente grave para el enfermo. En ocasiones, durante reintervenciones por lesión de las vías biliares, aparecen fístulas, que unas se han fraguado espontáneamente para dar salida a la bilis y que mediante el cateterismo de las mismas se pueden conseguir colangiografías que identificarán los distintos conductos biliares. Otras veces estas fístulas han sido el resultado del fracaso de una anastómosis en intervenciones reparadoras. que deben ser aprovechadas para conseguir la correspondiente radiografía que indicará la situación del sistema biliar. La colangiografía pondrá en claro la permeabilidad del colédoco distal y en algunas ocasiones demostrará la ausencia de la vía principal. En la mayoría de los casos, el identificar los elementos del hilio hepático trae consigo un sinfín de dificultades, ya que en el subhepático ordinariamente existe un magma de adherencias que hace a veces imposible la individualización de los distintos conductos, principalmente cuando no existen orificios fistulosos en que no hay salida de bilis que pueda ayudar a su localización. En estos casos se practican punciones exploradoras múltiples en estructuras que remedan o hacen sospechar la existencia de canales biliares y cuando la punción aspiradora delata la presencia de bilis, inmediatamente se procede a la práctica de Ia correspondiente colangiografía. Con ésta obtendremos los siguientes datos: l." La situación topográfica de las vías biliares; podremos saber sobre la integridad del coledoco, si existe una lesión del mismo o si se trata de una estenosis o de una malformación. 2.º Pondrá en evidencia el grado de dilatación del árbol biliar intrahepático así como el nivel de la zona estricturada en el caso de estenosis, pudiendo adivinar si será posible la reconstrucción ideal. '.3. 0 Demostrará en muchos casos la ausencia de la vía principal, indicando la conveniencia de practicar una anastómosis bilio-digestiva. 4.º Indicará el estado, dilatación y permeabilidad del colédoco bajo. 5." Se sabrá aproximadamente la distancia existente entre el colédoco proximal y el distal y se podrá presumir la posibilidad de que los dos cabos puedan ser anastomosados. Técnica. La colangiografía puede practicarse por punción de un conducto biliar, cuando antes con la misma jeringa se ha obtenido bilis por aspiración (Fig. 1). La punción puede llevarse a cabo mediante jeringa normal y aguja fina o bien con Fig. 1
247 aguja finísima que va unida mediante una cánula de politeno, también de pequeño calibre, a un racord. Cuando en el curso de la intervención aparecen conductos, fistulosos o no, por los que mana bilis, utilizamos tubos de Fig. 2 roliteno de distintos tamaños adaptando al extremo del mismo un racord especial que adapta perfectamente la cánula a la jeringa. (Fig. La figura 3 demuestra Fig 3 Fig. 4 el sondaje mediante cánula del confluente de ambos hepáticos, habiendo adaptado una ligadura de catgut que fija el tubo al canal biliar. En la figura 4 se cateteriza por el mismo procedimiento el colédoco distal. Cuando por un orificio que debe ser sondado mana bilis con dificultad, antes de proceder al sondaje, se dilata con uf'. dilatador. Cuando durante la intervención se adivina la vía principal, puede practicarse la colangiografía por punción directa del colédoco. Si la lesión radica en el colédoco bajo, por traumatismo en el curso de una intervención que nada tiene que ver con las vías biliares (gastrectomía), se puede obtener el colangiograma a través de la vesícula. Para que la colangiografía no dé falsa~; imágenes y se preste a interpretaciones equivocadas, es indispensable inyectar gran cantidad de contraste, máxime cuando la vía principal o el árbol biliar presentan dilataciones de consideración. Hay que procurar el relleno de las vías biliares.
248 Los casos que a continuación se exponen a l 2 enfermos reintervenidos en el Servicio que ingresaron con lesión de las vías biliares uno que se intervino fuera del Estos casos han sido recojidos en tres años, I 958-59-60, habiendo sido intervenidos cinco casos más posteriormente, que no son incluídos en este trabajo. De los 12 casos, en uno la lesión fue inmediata y se la vía prinen la misma en dos casos la lesión les fue producida en el curso de una gastrectomía y en lm l O restantes sus vías biliares se lesionaron en el curso de una colecistectomía. Haremos un breve resumen de la historia clínica de cada caso destacando lo que hace referencia a la lesión inferida en operaciones, centrando el a la interpretación de la mencionando únicamrnte el tratamiento y el tipo de intervención que se ha practicado sin profundizar en detalles de técnica quirurgia. Enfermo D. T. 45 aíios. El 20 de marzo-59 se le practica una colecistec:tomia por litiasis vesicular, fuera del Servicio. Durante la intervención, una vez exlirpada la vesícula, se aprecia la salida de bilis por un pequeíio conducto. Se introduce una cánula y se practica una colangiografía, en la que aparece el confluente seccionado. Se localiza el extremo distal del coledoco y se procede a una anastomosis término-terminal sobre tubo de Kehr. A los 15 días se practica colangiografía a través del tubo, demostrando la perfecta normalidad de la vía principal. Curado. Enfermo E. C. 60 años. Ingresa el J 5-IV-58. Hace dos aíios le practi.caron un gastrectomia por ulcus duodenal (B-II) y se lesionó el coledoco. Diagnóstico clínico: obstrucción cokdocal pos t-gastrectomia. Diagnóstico operatorio: confirma el anterior. Intervención. 2-V-58. Colangiografía por punción directa de Ja vesícula aparece una dilatación del coledoco supraduodenal a partir del punto donde existe la lesión, apareciendo la vesícula y los dos hepáticos dilatados.. No se visualiza el coledoco distal. Tratamiento. Coledocoduodenostemia. Curado. Enferma. N. B. V. 45 años. Ingresa el 23-II-60. En abril de 1957 le practicaron una gastrectomia U (Billroth-II) por ulcus estesonante y se lesionó el coledoco. Al mes fue reinter,venido (ignorando la intervención que se le practicó). En junio-1957 nueva inlervención, practicando (según documentación que aporta la enferma) una colecistectomia y hepáticoyeyunostomia que no funcionó bien. Diagnóstico clínico. Estenosis baja coledocal por lesión quirúrgica en el curso de una gastrectomía. Diagnóstico operatorio: confirma Intervención. 30-IU-60. Colangiografía. Revela un árbol biliar intrahepático muy dilatado que precisa 60 cms. cúbicos de contraste para rellenarlo hasta conseguir visualizar el colédoco que aparece de gran calibre y desplazado hacia la izquierda de la columna vertebral, con un stop en fondo de saco. Tratamiento. Anastomosis hepático-coledocoyeyunal, muy amplia aprovechando el asa yeyunial desfuncionalizada. Cura da. Enferma. C. F. S. 35 aíios. Ingresa el 3-VIII- 58. En diciembre del 57 le practicaron un8 colecistectomia, lesionando la vía principal quedando una fístula biliar externa. El 2-B-58. Nueva intervención, practicando una hepatoduodenostomia. A partir de esta segunda intervención aparece un cuadro de obstrucción coledocal, por lo que ingresa en el Servicio. Diagnóstico clínico. Ictericia obstructiva. Dia,gnóstico operatorio: estenosis de la anastomosis hepatoduodenal Colangiografía. Aparece una dilatación de todo el árbol biliar intrahepático, con un stop en el punto de la confluencia de los dos hepáticos. Intervención l 9-IX-58. Hepáticoyeyunostomia término-terminal, dejando en el interior de la luz intestinal un tubo de goma que sale al exterior. 27-V-59. Requiere nueva intervención, por haberse estenosado la anastomosis a nivel del hepático habiéndose formado un cálculo por encima de esta. Se practica nueva hepatoyeyunos!omia sobre tubo y extracción del cálculo. Curada. Enfermo. A. D. 45 años. Ingresa el l 4-IX-57. Con un cuadro de ictericia obstructiva por lesión quirúrgica del colédoco en el curso de una colecistectomia.
249 Diagnóstico operatorio: impermeabilidad de la vía principal traumática. Fístula hepatoduodenal insuficiente. Intervención. 14-X-57. Colangiografía. Aparece el árbol biliar muy dilatado. Tratamiento. Hepatoyeyunostomia, sobre tubo fiador abocado a piel. Curado. Enferma. J. R. P. 45 años. Ingresa el l 8- VI-59. El 18-VI-58 le practicaron una colecistectomia por litiasis vesicular, quedando una fístula büiar externa. En junio del 58, rcintervención intentando una derivación biliodigestiva, quedando de nuevo una fístula biliar externa que se cerraba a intermitencias. Diagnós tico clínico: obstrucción coledocal por lesión quirúrgica. Diagnóstico operatorio: obstrucción coledocal, fístula hepatocolónica insuficiente. Colangiografía. Demuestra gran dilatación del árbol bfüar, con stop en hilio-hepático por sección completa de Ja vía principal. Intervención. Hepatoyeyunostomia con asa excluída. Curada. Intervención. 10-II-60. Colangiografía por punción directa del colédoco demuestra la perfecta permeabilidad del colédoco distal. Por un orificio fistuloso. que aparece en hilio hepático se inyecta más contraste obteniendo una imagen con gran dilatación de la s vías intrahepáticas. Se aprecia una zona de trayecto escleroso. No se practica anastomosis hepatocoledocal por estar demasiado distantes los dos cabos. Tratamiento. Anastomosis hepatoyeyunal término-terminal, sin tener la seguridad de que haya sido mucosa con mucosa. Mal resultado, requiere nueva int.ervención. Enferma M. O. 40 años. Ingresa el 15-XI-58. Marzo 58, le practicaron la colecistcctomía por litiasis vesicll'!ar lesionando el coledoco ( ligadura?). Di.agnóstico clínico: ictericia obstrnctiva postcolecistectomia. Diagnóstico opera torio: estenosis cole doca l por lesión quirúrgica. Tnt.ervencién:!5-Xl-58. Colangiografía: Demuestra las vías biliares intrahepáticas dilatadas y un stop. Se intenta la búsqueda del Enferma A. B. S. 32 años. Ingresa el!6- XII-59. En junio 59 colecistectomia por litiasis vesicular lesionaron el colédoco quedando Lll11l fístula biliar externa. A Jos 23 días m teritan derivación biliodigestiva con mal resultado. Diagnóstico clínico. Lesión del coledoco con probable fístula interna. Diagnóstico operatorio. Lesión coledocal con fístula hepatocolónica. Intervención. 30-Xll-59. Colangiografía. Se obtiene por sondaje de un orificio fistuloso dando una imagen de gran dilatación de las vías intrahepáticas con un stop en el confluente. Tratamiento. Hepatoyeyunostomia con asa desfuncionalizada. Curada. Enferma E. S. A. de 44 años. Ingresa el 26-1-60. En octubre del 58 colecistectomia por litiasis vesicula,r (lesión coledocal), quedando fístula biliar externa. 6 meses después fue reintervenida y, según informe que aporta la enferma, se le practicó una hepatoyeyunostomia con mal resultado. Diagnóstico clínico: ictericia obstru:tiva. Diagnóstico operatorio. Lesión quirúrgica del colédoco. Fístula espontánea hepatogástrica insuficiente. La anastomosis de la fístula externa con el yeyuno anteriormente practicada, ocluída. Fig. 5
250 Enferma D. V. 61 afios. Ingresa el 15- VII-59. En marzo d0 1 ' 9 le practicaron coiecistectomia por l.cías1s vesicular, lesionando la vía principal, quedando fístula biliar externa que se cierra. Diágnostico clínico: ictericia obstructiva postcolecistectomia. Diagnóstico operatorio. Estenosis traumática de la vía principal Inter,vención: 22-VH-59. Colangiografía: liberado el hilio hepático aparece un orificio fistuloso por el que se practica la inyección demostrando Ja existencia del colédoco terminal permeabie. Seguidamente se obtiene otro colang.iogr"1i11a en el que aparece el árbol biliar intrahepático dilatado. Tratamiento. Plastia de colédoco sobre tubo de Kehr y papilotomia.. Enfermo B. G. 51 afios. Ingresa el 7-Yll-59. En enero del mismo afio k practicaron una colecistectomia por litiasis vesicular, en la que se lesionó la vía principal. Pasados dos meses aparece un síndrome coledocal intenso. Diagnóstico. Estenosis y calculosis coledocal. Fíg 6 coledoco terminal que se consigue a nivel de una cicatriz en la región del cístico. Se introduce una cánula de politeno y se obtiene una radiografía comprob3ndo buena permeabilidad del colédoco terminal. Tratamiento. Plastia de colédoco sobre Kchr. (Figs. 5-6). La fig. 7, colangiografía de comprobación que demuestra la permeabilidad de la reconstrucción, habiendo paso franco de contraste a duodeno. Enferma N. B. 58 afios. Ingresa el 9-XJI-58. El 4 de marzo del 57 le practicaron colecistcctomia por litiasis vesicular, con lesión de coledoco. Pasa 21 meses presentando crisis coledocaj.es con remisiones. Diagnóstico clínico: obstrucción coledocal incompleta. Diagnóstico opera.torio. Estenosis coledocal. Intervención, 13-XII-58. Colangiografía: demuestra el árbol biliar intrahepático dílata do, el coledoco terminal permeable y una zona estricturada a nivel del cístico, donde probablemente se produjo la lesión. Tratamiento: plastia de colédoco sobre tubo de Kehr. Curada. Fig.i'.i7
251 Interv,ención: 10-VH-59. Co!angiografía: se visualiza un conducto en el subhepático por el que se obtiene la radio dando una imagen de dilatación del árbol biliar dilatado visualizándose una zona estricturada a nivel del hepático común y paso de parte de substancia de contraste al colédoco distal. Tratamiento: se intentó una anastomosis término-terminal, pero no pudo llevarse a cabo, practicando una hepatoyeyunostomia. Curada. Enferma S. B. 32 años. Ingresa el 8-VIIl-60. En septiembre del 59 le practicaron una colecistectomia y lesionaron la vía principal. A los tres meses se instaura un cuadro de obstrucción coledocal. Intervención 26-VHl-60. Diagnóstico operatorio: estenosis post-quirúrgica del hepato-colédoco. Colangiografía. Por punción de una tumoración remitente en el hilio hepático, inyectando 60 cm. cúbicos de contraste, aparecen grandes lagunas correspondientes a conductos biliares muy dilatados con un stop tot1l en forma de cubeta. Tratamiento. Hepáticoyeyunostomia términoterminal con asa desfuncionalizada, quedó una fístula externa por la que se obtuvo a los dos meses una fistulografía que demuestra la permeabilidad entre el hepático y el yeyuno. La fístula se cerró espontanemente a los tres meses. Curada. SurvrrvrARY Tite éhola.ngiography in the reparative surgery of the biliary tract The Aurhor emphasiz.es the use-fullness of peroperative cholangiography for the diagnosis of surgical injuries of the billa.ry tract. He describes the technic for puncture or cathereriz.ation of a biliary duct. He presents, final!y, brief records of 13 cases of surgical injuries of the biliary operated upon during the period 1958-1960.