HEMOPTISIS Coordinación: Dr. Daniel Pascansky,Neumonologo Hosp. J.R Mejia Bs. As, Docente Adscripto en Neumonologia UBA Integrantes: Dra. Cristina Gaitan: Jefa de Servicio Neumonología Hosp. Presidente Perón Avellaneda, Docente Adscripta en Neumonología UBA Dr.Daniel Downey: Jefe de Neumonología Hosp. Español de Bs. As Dr. Mario Koss: Jefe del Departamento de Infectología Hosp.Señor del Milagro Salta. Dr. Ramón A. Ferreira: Hospital Militar Central INTRODUCCION La Hemoptisis es una entidad clínica de frecuente presentación, a menudo una verdadera emergencia que demanda la rápida y precisa intervención para poder salvar la vida del individuo. Múltiples trabajos de investigación se han realizado tratando de destacar la etiología, el modo de presentación y el pronóstico del paciente. Es interesante observar el contraste obtenido en los mismos de acuerdo a las diferencias geográficas. Los estudios desarrollados en el oeste de Europa usualmente demuestran el predominio de las neoplasias y los efectuados en el este y/o en Africa, es decir en los países emergentes, se destaca el predominio de la patología grnulomatosa pulmonar, especialmente tuberculosis.(4) DEFINICION Es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico, (tracto respiratorio inferior), por ello, siempre hay que descartar que la sangre provenga de la cavidad bucal (gingivorragias, etc.), la faringe (naso y orofaringe) o del tracto digestivo. La hemoptisis puede ser la primera manifestación de múltiples enfermedades.(1)(2)(3) En la mayor parte de los casos (90%) la hemoptisis proviene de la circulación sistémica, concretamente de las arterias bronquiales, las cuales suelen nacer de la aorta torácica. Ocasionalmente la hemorragia se origina en ramas procedentes de las arterias pulmonares Se puede presentar de forma súbita como único signo de enfermedad o en el contexto de una enfermedad crónica. La valoración clínica inicial del paciente que se presenta con una hemoptisis debe realizarse mediante una cuidadosa historia clínica y una minuciosa exploración física, con objeto de confirmar que efectivamente se trata de una hemoptisis, a la par que cuantificará la pérdida hemática y el ritmo de sangrado. El cosquilleo prodrómico de garganta, unido al deseo de toser y al color rojo brillante y espumoso de la sangre que «se tose», es sugestivo de hemoptisis. La hematemesis, al contrario, viene precedida de náuseas y molestias abdominales; la sangre se vomita y suele ser de color rojo oscuro e incluso puede contener restos de alimentos 1
digeridos. Pero también puede darse la circunstancia de que sangre procedente de las vías respiratorias se degluta y posteriormente sea vomitada CLASIFICACION Si bien no existe criterio uniforme, hemos adoptado la que consideramos más apropiada: 1) Leve: Esputos hemoptoicos, no supera los 150 ml. 2 2) Moderada: Aproximadamente 250 ml. 3) Severa: > a 600 ml. de sangre en 24 hs. Hay autores que consideran como tal la pérdida de 300 a 600 ml. en 24 hs. (5) Esto es debido a que no hay que tener en cuenta sólo el volumen de sangre perdido sino la velocidad del sangrado y el estado previo del paciente, situaciones que definirán la severidad y el pronóstico del mismo. ETIOLOGÍA Inflamatorias Bronquitis TBC. Bronquiectasias. Fibrosis quística. Absceso de pulmón. Neumonía. Neumonía Necrotizante Neumonía Lipoídica Leptospirosis Embolia pulmonar séptica. Enfermedades parenquimatosas localizadas (de etiología fúngica y parasitaria). Neoplásicas Cáncer de pulmón; células escamosas, adenocarcinoma, células pequeñas Adenoma bronquial. Metástasis broncopulmonares Leucemia Vasculares TEP Estenosis Mitral Insuficiencia Ventricular Izquierda Rendu Osler Aneurisma de Aorta torácica Rotura de arteria pulmonar por balón de catéter Enfermedades Sistémicas
Vasculitis (Wegener) Síndromes pulmón-riñón (Goodpasture) Síndrome antifosfolípido Hepatopatías (Hepatitis C) Otras Traumatismo traqueobronquial. Contusión pulmonar. Cuerpos extraños Bronquiolitiasis. Enf. de Dieulafoy Fístula broncovascular. Hemosiderosis pulmonar idiopática Hipertensión pulmonar primaria. Síndrome de Eisenmenger. Endometrosis Broncopulmonar Tratamientos anticoagulantes. A pesar de la realización de todos los procedimientos diagnósticos, en un 5-10% de los casos de hemoptisis no se llega a conocer la etiología ( Hemoptisis Criptogénica). METODOLOGÍA DE ESTUDIO Se debe realizar: 1) Laboratorio: Incluyendo parámetros de coagulación Hematocrito seriado para valorar la cuantía y actividad del sangrado Grupo sanguíneo y factor RH Gases en sangre Indicadores de función hepática y renal 2) Examen de esputo: Búsqueda de mycobacterias y hongos, incluyendo, citología de esputo en aquellos pacientes fumadores. 3
3)Rx Tórax: Puede orientar acerca de si hay o no patología subyacente.y el sitio de sangrado. En 20-46% de los casos no sirve para localizar el mismo debido a que la Rx puede ser normal o mostrar infiltrados bilaterales (8) Hay consenso en establecer que la metodología de estudio adecuada en un paciente con hemoptisis y Rx. Torax normal debe incluir la TAC y Fibrobroncoscopía, especialmente si el hábito tabáquico está presente.(6) 4) TAC: Es superior a la Rx para orientar sobre el sitio de sangrado y patologías subyacentes. El uso de contraste permite identificar lesiones vasculares. La TCMD ha mejorado notablemente el manejo de esta patología, proveyendo mayor precisión acerca de las arterias bronquiales y de las no bronquiales, permitiendo identificar el origen del sangrado en un alto porcentaje de casos (7) (9) 5) Broncoscopía: La broncoscopía es útil en el diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis y la elección del momento de realizarla es controversial. Hay cierto consenso de realizar le endoscopía en forma urgente si hay rápido deterioro del paciente y dentro de las 24-48 hs. en pacientes estables cuyo sangrado se autolimitó(8) La broncoscopía rígida es el método de elección en hemoptisis masiva ya que permite un mejor manejo de la vía aérea; pero tiene la limitación de que es difícil la visualización de los lóbulos superiores y de lesiones más periféricas. En caso de no contar con instrumental rígido lo indicado es intubar con tubo orotraqueal de calibre adecuado para permitir el paso del fibrobroncoscopio. 6) Angiografía Permite ver la anatomía del árbol arterial bronquial y pulmonar, localizar el sitio de sangrado y eventualmente tratar la hemorragia con embolización.(8) En general es de baja morbilidad, siendo en muchos casos frecuente las recidivas tardías en pacientes con bronquiectasias (10) La mayoría de las hemoptisis se originan en territorio de la circulación bronquial; pero hay que tener presente la posibilidad del origen en otros territorios; ya sea de la pulmonar o circulación sistémica (Intercostales, Axilar, subclavia etc). MANEJO INICIAL DE LA HEMOPTISIS MASIVA(11) 4
1) Resucitación y protección de la vía aérea 2) Localización del sitio y causas del sangrado 3) Tratamiento definitivo y específico evitando la posibilidad de recurrencia Resucitación y protección de la vía aérea Monitorear los pacientes en UTI Evaluar riesgo quirúrgico Establecer sitio de sangrado y posicionar al paciente en el decúbito lateral del lado sangrante La localización precisa del sitio de sangrado permite tratamiento definitivo; la broncoscopia es el estudio de elección para identificar el sitio y se debe realizar lo más rápido posible Si la expectoración es de grandes volúmenes de sangre: Intubación selectiva orotraqueal con tubo de mayor diámetro para permitir aspirado y acceso al fibrobroncoscopio Tratamiento y técnicas endoscópicas -Instilación con soluciones salinas frías -Instilación con Epinefrina (discutido la eficacia) -Taponamiento del segmento sangrante con catéter de Fogarty de 4-7 french por 200 cm de largo -En lesiones endobronquiales el laser YAG asido utilizado con éxito. Tratamiento definitivo 1) Embolización Éxito en el control del sangrado: 64 al 100 % Recurrencia de sangrado no masivo: 16-46 % Fallas técnicas: 13 % 5
2) Cirugía -Aneurisma De Aorta Sangrante -Ruptura iatrogénica de arteria pulmonar -Trauma de tórax -Micetoma sin respuesta al tratamiento -Adenoma bronquial -Quiste hidatídico -Casos selectos de malformaciones arteriovenosas. 6
Algoritmo Catatrófica Exanguinante Hemoptisis masiva Paciente inestable Paciente estable Considerar UTI UTI, Shock room, quirófano Intubación Reanimación. Oxígeno Reposición de sangre y cristaloides Peep 20? Laboratorio Radiografía. TAC Tratamiento Broncoscopía precoz diag. y terap. Maniobras endoscópicas Sangrado detenido No hay diagnóstico Hay diagnóstico Sitio localizado Tratamiento conservador Tratamiento según cuadro radiológico y clínico Sitio no localizado Médico Sigue sangrado Angiografía Embolización Cirugía Saenz, C. y col. Hosp. JM Ramos Mejia Bs. As. 7
BIBLIOGRAFIA (1) Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis J. Hernández Vázquez Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. October 1, 2005 Volume 72, Number 7 www.aafp.org/afp American Family Physician 1253 (2) Hemoptysis: Diagnosis and Management JACOB L. BIDWELL, M.D. and ROBERT W. PACHNER, M.D. University of Wisconsin Medical School, Milwaukee, Wisconsin Respiration. International journal of Thoracic Medicine Vol 73. NBª 6, 2006 Neumología Intervencionista http://content.karger.com/produktedb/produkte.asp?typ=fulltext&file=000091189#oln#oln Interventional Pulmonology (3) A Prospective Analysis of 184 Hemoptysis Cases - Diagnostic Impact of Chest X ray, Computed Tomography, Bronchoscopy Maria Tsoumakidou, Georgios Chrysofakis, Ioanna Tsiligianni, Georgios altezakis, Nikolaos M. Siafakas, Nikolaos Tzanakis Interventional Pulmonology (4) Hemoptysis, a developing world perspective. Autor(es): Ashraf O BMC Pulm Med; 6: 1, 2006. (5) Endovascular Therapy in the management of moderate and massive haemoptysis Poyanli, B. Acunas, I. Rozanes The British Journal of Radiology, 80 (2007), 331-33 8
(6) Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified? Autor(es): Thirumaran M; Sundar R; Sutcliffe IM; Currie DC Fonte: Thorax; 64(10): 854-6, 2009 Oct. (7) Teaching Points for Multi-Detector Row CT of Hemoptysis F. Bruzzi, FFRRCSI, et al RadioGraphics 2006; 26:3 22 Published online 10.1148/rg.261045726 (8) Management Of Massive Haemoptysis J Theron, Ah Diacon, Ct Bollinger Eur. Resp. Mon, 2006, 36, 95-107 (9) Role of MDCT in Identification of The Bleeding Site and the Vassels causing Hemoptysis A.Khalif, M. Fartoukth, M. Tassart Chest Imaging. Pictorial Essay (10) Hemoptisis Amenazante. Resultados el tratamiento mediante embolización arterial. F.Andreo Garcia E.T. Rev. Clin Esp 2001;201:113-117 (11) Assesment and management of massive haemoptysis. Jl Lordan, A Gascoigne and P.A corris. Thorax 2003; 58:814-819 9
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