ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y SU IMPLEMENTACION EN GUATEMALA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y SU IMPLEMENTACION EN GUATEMALA Elaborado y actualizado en enero de con fines docentes por : Dra. Sonia Anckermann Sam i ANTECEDENTES En 1977 la Asamblea Mundial de Salud, acordó como la principal meta social de los gobiernos y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la de alcanzar un grado de salud para todos los ciudadanos del mundo, que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva, esta política se denominó Salud para todos en el año 2000. En 1978 se celebró en la ciudad de Alma Ata, Rusia, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS), en la conferencia se expusieron las inaceptables desigualdades políticas, sociales, económicas y sanitarias en las poblaciones al interior de los países, así como entre países desarrollados y subdesarrollados (1). Se reconoció a la APS, como la estrategia para alcanzar la salud para todos, lo que derivó en acciones y diferentes experiencias de ejecución de la APS en el mundo, algunas exitosas y otras focalizadas a poblaciones en pobreza extrema, especialmente en países subdesarrollados. Un componente indispensable de APS, para un desarrollo económico y social sostenido tendiente a mejorar la calidad de vida de la población, es la promoción de la salud; en ella la comunidad tiene derecho y debe participar individual y colectivamente en la planificación y ejecución de su atención en salud; al mismo tiempo la salud se reconoce como un derecho y como una obligación de los gobiernos de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo podía cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. La implementación de APS tenía implícito el requerimiento de transformar los sistemas nacionales de salud, si se esperaba proporcionar servicios de salud con equidad, eficacia y eficiencia. En la Conferencia Sanitaria Panamericana de 1986, se establecieron para este fin, las prioridades programáticas orientadas al desarrollo de infraestructura de los servicios de salud, para enfrentar los problemas prioritarios de salud presentes en los grupos humanos vulnerables bajo la estrategia de APS, lo que condujo al fortalecimiento de los sistemas locales de salud.(1) A inicios de la década del '80, la perspectiva económica neoliberal se impuso como modelo de acumulación capitalista, lo que dio lugar a un Estado reducido y a políticas sociales restrictivas, este enfoque económico obstaculizó el desarrollo de la estrategia 1

de APS emanada de Alma Ata, especialmente en las políticas de universalidad de la salud. (2,3) Este nuevo enfoque se caracterizó por la descentralización y el desarrollo de sistemas locales de salud, como una manera de hacer frente a diversidad de grupos en riesgo y recursos limitados en los países desarrollados, mientras que en países pobres, significó la reducción de gastos sociales y la focalización del gasto de salud en poblaciones en vulnerabilidad. El fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales de salud, como una táctica operativa de la estrategia de APS, fue ratificada por los gobiernos miembros de la Organización Panamericana de la Salud en septiembre de 1988.(2) Durante los años '90 se consolida el modelo neoliberal ii en el diseño y ejecución de las políticas sociales y de salud, con el respaldo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial (BM) quienes promocionaron a la APS como una estrategia de reforma de los sistemas de salud regionales, con una visión de la salud claramente selectiva. En salud significó la definición de una canasta básica de prestaciones de servicios de salud y la reorientación de los recursos del Estado, exclusivamente hacia los grupos más desfavorecidos, abandonando los principios de universalidad de la salud, de la concepción original de Alma ata.(3) MARCO CONCEPTUAL La Atención Primaria de Salud (APS) es la asistencia sanitaria básica esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación (1). Política: salud para todos en el año 2000. Metas: indicadores de salud mínimos regionales. Estrategia para alcanzar las metas: El enfoque o abordaje que será utilizado para conseguir uno o más objetivos definidos. En este caso es la Atención Primaria de Salud. Nivel primario de atención: Organización de los recursos (humanos, físicos y financieros) en servicios básicos para la atención primaria que parten de la comunidad misma y son apoyados por otros niveles de mayor complejidad (secundarios, terciarios, etc.). Eficiencia: aprovechamiento óptimo de los recursos para obtener el mejor resultado. Una medida de la relación entre los productos elaborados o los servicios provistos por una intervención y los recursos utilizados en la intervención. (ej: se aplicaron las 1,000 vacunas anti polio que dieron cumplimiento a la actividad de vacunación en el centro de salud) Eficacia: medida en que se cumple el impacto de una acción. Los casos de poliomielitis se redujeron en la población vacunada) 2

Efectividad: adecuación de las metas propuestas y de los recursos utilizados para resolver un problema dado. Una medida del grado en que se han logrado los objetivos deseados de una intervención (sus objetivos específicos).(ej: se logro vacunar al 98% de los niños, del 100% que era la meta programada). Cobertura de los programas y actividades de salud: porcentaje de población que recibe dicho servido en relación a la población que lo requeriría. Cobertura geográfica o poblacional de los servicios de salud: accesibilidad teórica para la población. Universalidad: toda la población debe tener acceso a los servicios. Equidad: que garantice igual oportunidad de acceso a todos los servicios. Continuidad: que los servicios deben ser permanentes en el nivel local.(1) PROGRAMAS Y METAS DE APS PROGRAMAS DIRIGIDOS A POBLACIONES ESPECIALES: madre, niño, trabajador, edad avanzada, discapacitado. PROGRAMA PARA LA SALUD GENERAL: alimentación, nutrición, salud bucal, salud mental, prevención de accidentes, saneamiento ambiental. PROGRAMAS PARA EL FOMENTO Y PROTECCIÓN A LA SALUD, así como para la prevención y control de enfermedades. (1) Las metas eran los indicadores mínimos regionales esperados en la APS para el año 2000, aquí se presentan las metas para la región y cuando fueron alcanzadas algunas de ellas para Guatemala. Cuadro No.1 Metas e indicadores de Atención Primaria de Salud para América Latina y su situación en 2007 para Guatemala. Indicadores Metas Guatemala Esperanza de vida Mayor de 70 años 70.25 (2007) Mortalidad infantil Inferior al 30 x 1000 39 x 1000 (2007) Mortalidad de niños de 1- Inferior a 2.4 x 1000 4 años Cobertura de vacunación Cobertura de agua potable y disposición de excretas adecuada Cobertura de servicios de salud 100% de niños menores de un año 100% de las embarazadas 87.5% promedio 2007. 100% 68% urbano.(2007) 8% rural (2007) 100% 54% (2004) 3

Fuente: elaboración propia con datos de INE AMPLIACIÓN DE COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD La atención primaria de salud en su definición inicial abarca a toda la población, proponiendo equidad en el acceso a los servicios sanitarios. La ampliación de cobertura de los servicios de salud presenta tres aspectos fundamentales a cumplir: 1. Acceso de la población a los servicios. 2. Disponibilidad relativa de recursos. 3. Un sistema técnico-administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la población. Por otro lado el acceso a los servicios de salud tiene tres elementos a considerar: La existencia de la oferta sostenida y regular de los servicios prestados con una combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y culturalmente estén al alcance de las comunidades. El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios para amoldarlos a la importancia numérica y a la estructura de la población y de sus problemas o necesidades en materia de salud. La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilización real, y la participación de estas en su diseño y prestación.(1) CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN APS: Acceso a toda la población a servicios de salud esenciales, universales, equitativos y continuos. Énfasis en actividades de promoción y prevención, armonizándolas con las de tratamiento y rehabilitación. Aplicación de métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptadas. Considerar factores socioculturales. Coordinación y regionalización de los servicios. (1) 4

LOS SISTEMAS DE SALUD: Para proporcionar servicios de atención de salud a los amplios segmentos de la población, con reducido o inexistente acceso a los mismos, es necesaria la reforma de los sistemas de salud, aplicando el enfoque de sistemas. Sistema: Es un conjunto de componentes y actores relacionados entre si con un objetivo común; en consecuencia la definición de un sistema específico dependerá de su propósito, que es lo que le da su identidad y lo distingue de otros sistemas. El objetivo o resultado deseado de un sistema de salud consiste en producir un mejor estado de salud para el individuo y la comunidad. Es por necesidad un sistema abierto, es una interacción continua y recíproca con el ambiente; por medio de esta interacción constante con los componentes del sistema, los actores y las prioridades están sujetas a cambios.(2, 3) El sistema de salud: Incluye los elementos y componentes del sistema social que están relacionados directa o indirectamente con la salud. No se limita al sector salud, pero lo incluye, al igual que elementos extrasectoriales que afectan a la salud, como educación, sistema económico (empleo e ingreso), la cultura, el sistema político y los servicios públicos o privados como agua, electricidad, transporte. El sistema de atención a la salud: Es un subsistema del sistema de salud, le corresponde únicamente a aquellos elementos o componentes del sistema social que se han diferenciado, de manera formal o informal, para realizar actividades de atención a la salud. Este sistema está constituido por: Subsistema de Instituciones que prestan servicios de salud: público privado seguro social El subsistema tradicional de atención a la salud. curanderos, parteras, y otros. El subsistema popular de atención a la salud: auto cuidado, atención familiar, redes de apoyo social. Para lograr la consolidación de los sistemas de salud se requiere: La reorganización del nivel central La descentralización. 5

Alcanzar el más alto nivel de salud posible para la población.. El ajuste de los mecanismos de financiamiento. La acción intersectorial. El desarrollo de un modelo de atención con niveles de la prevención primaria, secundaria y terciaria. La capacitación del personal y educación en salud a la población. La Investigación. La participación social y comunitaria.(2) ENFOQUES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD: Para la implementación de la Atención Primaria en Salud en el mundo, los países han seguido diferentes rutas y diferentes interpretaciones de los lineamientos de Alma Ata, los países con menor desarrollo, en general han optado por un enfoque de atención selectiva, es el caso de Guatemala como se verá más adelante (4,5). Cuadro No. 2 Diferentes enfoques de implementación de la Atención Primaria en Salud 6

LA RENOVACION DE APS EN LAS AMERICAS La Organización Panamericana de la Salud reconoce oficialmente en el año 2004, la necesidad de desarrollar un proceso de renovación de la Atención Primaria de Salud, como una condición esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, planteados desde el año 2000, los cuales se alcanzarían en 2015. La nueva transformación del enfoque de APS, consiste en ejercer un papel primordial sobre las causas fundamentales que propician la salud y considerar a la salud como un derecho humano, tal como ya ha sido articulado en la Constitución Política de Guatemala en su artículo 94. La renovación de la APS debe construirse sobre los cimientos del legado de Alma Ata y del movimiento de Atención Primaria de Salud, interpretando las lecciones aprendidas y las buenas prácticas acumuladas a lo largo de más de veinticinco años de experiencia, 7

y reinterpretar y modernizar el enfoque y la práctica de la APS para afrontar los nuevos desafíos del Siglo XXI. (5,6) El propósito de la renovación es revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad. El objetivo último de un esfuerzo de esta naturaleza, es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la población. Grafica No 1 Razones por las se renovó la Atención Primaria de Salud: La divergencia de progresos de aplicación de APS en los distintos países. La aparición de nuevos desafíos epidemiológicos, especialmente las enfermedades crónicas degenerativas. La necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias de muchos de los actuales y ampliamente divergentes enfoques de APS entre los países. El desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que la APS. El reconocimiento de que la APS es una estrategia que ayuda a fortalecer las capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud. La firme convicción de que la APS es una perspectiva eficaz, para abordar los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. 8

Un sistema de salud basado en APS se define como un enfoque amplio de organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. (5,6). Se propone para la renovación de un sistema de salud basado en la APS, que desarrollen los siguientes aspectos: Contar con un marco legal, institucional y organizativo del sistema de salud. Alcanzar el más alto nivel de salud posible para la población. Incrementar la equidad y la solidaridad del sistema. Orientarse por los principios proporcionados por la APS. Garantizar la cobertura y el acceso universal a la salud. Prestar atención integral, integrada, apropiada y continua a toda la población. Acentuar en la prevención y la promoción en salud. Enfocar la prestación en familias y comunidades. Formar recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Organizar y gestionar en todos los niveles del sistema la calidad, eficiencia y efectividad. Desarrollar mecanismos activos para la participación individual y colectiva en materia de salud. Guiar la transformación de los sistemas de salud de manera que puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles, para adaptarse a los nuevos desafíos que vayan surgiendo con el transcurso del tiempo (3). Grafica No2 Sistema de Salud Basado en APS 9

Fuente:OPS.https://www.google.com.gt/search?q=atencion+primaria+en+salud+renovada+pdf&biw=1366&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiL je3lr_zkahwiwx4khrmzc70q_auibigb#imgdii=4s9tmetuveezqm%3a%3b4s9tmetuveezqm%3a%3bucycxyploxe5em%3a&imgrc=4s9tmetuveezqm%3a IMPLEMETACION DE LA APS EN GUATEMALA: Guatemala se ha caracterizado por mantener situaciones históricas de marcada inequidad y desigualdad social, las cuales se expresan particularmente en una situación de salud deficiente de las poblaciones excluidas, en grandes desigualdades de acceso a los servicios de salud y en continuas crisis de desabastecimiento en la red de servicios, derivadas de la insuficiente financiación estatal del sector y de la corrupción existente. En este escenario los problemas de salud son diversos y complejos en el país, desde los tradicionales problemas de desnutrición, enfermedades infecciosas y parasitarias, asociados a determinantes socioeconómicos de pobreza, combinado en los últimos años con el incremento sostenido de las enfermedades crónico degenerativas, que han tomado gran relevancia epidemiológica en los últimos años, producto de la urbanización. El sistema de salud del país en su estado actual, es incapaz de hacer frente a la problemática de salud mencionada, ya que sus programas se orientan únicamente a poblaciones vulnerables, lo que hace inviable hasta el momento la implementación de 10

un sistema de salud con cobertura universal. El sistema de salud además está fragmentado en varios subsistemas aislados entre sí, que brindan atención a diferentes grupos poblacionales y que se concentran en zonas urbanas. En el área rural la población más pobre, únicamente tenía acceso a un paquete básico de servicios que prestaba el MSPAS, denominado Programa de Extensión de Cobertura (PEC) que se realizaba mediante la ejecución de las ONG y que en el 2014 fue desmantelado y que no se estableció ninguna estrategia para sustituirlo. Este programa era considerado la APS para Guatemala en su versión restringida (6, 7,8). La participación social en Guatemala, se circunscribía a tareas de voluntariado o actividades comunitarias en las que no ejercía ningún control, se recurría a los voluntarios como personal de apoyo que abarataba más la prestación de servicios y al uso de servicios contratados de organizaciones no gubernamentales, sin evaluación de la idoneidad y calidad del servicio que prestaban y que en muchos casos facilitaban la corrupción. En estas circunstancias, el país optó por interpretar la APS en su versión más barata, limitada y selectiva, dirigida a un limitado aprovisionamiento de servicios e intervenciones de bajo costo, dentro de un paquete elemental de servicios focalizados principalmente en la población rural, en pobreza y extrema pobreza. El paquete básico se ejecutaba a través del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) que consistía en una visita mensual única del médico o enfermera profesional a la comunidad. Dicho personal era contratado a través de las prestadoras y administradoras de los servicios de salud, denominadas organizaciones no gubernamentales con funciones mayoritariamente curativas y poco preventivas.(7,8) Se priorizaba casi exclusivamente a los grupos de población considerados de alto riesgo, tales como el grupo materno infantil, así como el énfasis en actividades preventivas limitadas, entre ellas las inmunizaciones, la educación sanitaria y el saneamiento ambiental. Pero desde que se cancelo el PEC no se han atendido las poblaciones que nuevamente quedaron descubiertas a partir de 2014. Este enfoque restringido de la prestación de servicios, ha dejado fuera, la atención pública a graves y costosos problemas crónicos de salud, que padece la población cubierta limitadamente por el paquete básico de salud restringido. Asimismo a aumentando las desigualdades en el cuidado de la salud de otros grupos poblacionales, que sufren enfermedades crónicas y otros padecimientos frecuentes en la población, dejando en la desprotección casi total del sector salud, a la mayoría de la población que no pertenece a las prioridades señaladas. Por otro lado, los escasos recursos destinados a salud, están concentrados mayoritariamente a la red hospitalaria, aun así existen una crisis sostenida en el tercer nivel de atención, producto de la poca inversión y del endeudamiento. El resto de la red 11

de servicios de salud y especialmente la atención primaria de salud, son áreas a las que se destina la menor inversión, esto genera un rezago en las acciones de prevención y la promoción, es decir el sector salud tiene un enfoque medicalizado y curativo, que lo hace ineficiente para hacer frente a los desafíos de la transición epidemiológica que ya se observa en el país. El avance de la transición epidemiológica iii acarreará demanda incrementada de servicios, para problemas de salud crónicos degenerativos, los cuales difícilmente se podrán resolver con un sistema de salud en condiciones de alta precariedad. Las metas de salud para todos en el año 2000, no han sido alcanzadas o fueron logradas mucho tiempo después del año 2000 en Guatemala. La esperanza de vida mayor a 70 años ya aparece en año 2007; Para el mismo año la tasa de mortalidad infantil se situaba en 39 por cada 1.000 nacidos vivos. Para el mismo año la cobertura de vacunación sobrepasa el 80% y la cobertura de salud no alcanza más que el 54 % de la población, con respecto a coberturas de agua y saneamiento, aunque se han incrementado están muy por debajo de alcanzar la cobertura universal esperada en las metas de Alma Ata. (6, 7 8) En tal sentido se debe aclarar que no solo no se ha logrado desarrollar un sistema de salud basado en los principios de Alma Ata, mucho menos es posible avanzar en una Atención Primaria de Salud Renovada, si antes no se reflexiona sobre el papel del sector salud en la materialización del derecho a la salud, en la estructura y la forma de organización que debería tener del sistema de salud guatemalteco, para cumplir con el fin constitucional del ejercicio ciudadano del derecho a la salud, para todos los guatemaltecos. BIBLIOGRAFÍA 1. Kroeger, Axel y Ronaldo Luna. Atención Primaria de Salud Principios y Métodos, México D.F. OPS: 1987. 2. Oficina Panamericana de la Salud. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud, Washington D. C. 1990. 3. Dibarboure H. Sobre los Sistemas Locales de Salud (SILOS) con especial referencia a Uruguay Rev Méd Uruguay 1991; 7: 71-79 (http://www.rmu.org.uy/revista/1991v2/art1.pdf 4. A Ivan Burijovich, J La estrategia de Atención Primaria de la Salud: progresividad o regresividad en el derecho a la salud {Accesado 8 ene }, file:///c:/users/salud/documents//saludpubli/aps/v5n1a03.pdf 12

5. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS: Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, OPS:2005 {en línea }, {accesado 8 feb 2016}, Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v21n2-3/03.pdf 6. Mack, L. Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010, PNUD:2010. 7. Flores W, Asi Funcionamos? El Sistema de Salud en Guatemala hacia dónde vamos?. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD): 2008 8. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Diagnostico Nacional de Salud,, MSPAS: 2012. {en línea}, {accesado 8 feb 2016}, en línea, Disponible en:http://www.mspas.gob.gt/files/descargas/unidades/cuentasnacionalessalud/p ublicaciones/11%20mspas%20(2012)%20diagnostico-salud-marzo.pdf i Msc. Sonia Anckermann Sam, profesora titular de Salud Publica e Investigación de la Universidad de San Carlos de Guatemala. ii El Neoliberalismo es una política económica que coloca el acento en lo tecnocrático y macroeconómico, pretendiendo reducir al máximo posible la intervención del estado en todo aquello que respecta a lo económico y social, a través de la defensa del libre mercado capitalista, como el mejor garante del equilibrio institucional y del crecimiento de un país. iii La transición epidemiológica se refiere A un patrón de causas de muerte dominado por enfermedades infecciosas, con muy alta mortalidad especialmente en las edades más jóvenes a un patrón dominado por enfermedades degenerativas y afecciones producidas por la acción del hombre, como las formas más importantes de morbilidad y causa de muerte. 13