ECONOMÍA DE SEGUROS TEMA 1: SEGUROS DE VIDA Por el seguro de vida, el asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta y otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente. Si el asegurado es menor de edad, será necesaria la autorización de sus representantes legales y que cuente con más de 14 años si es para caso de muerte. Es necesario destacar la importancia de la designación del beneficiario en este tipo de pólizas, así como la selección del riesgo a asegurar, aportando el reconocimiento médico del asegurado, en función de la edad, los capitales y las normas de las propias compañías de seguros. De forma complementaria se permite cubrir otros riesgos como la invalidez, la muerte por accidente, muerte por accidente de circulación, enfermedades El capital por estas coberturas complementarias tiene como límite el garantizado para el seguro principal. Ventajas del seguro de vida Flexibilidad: para dar respuesta a las diversas necesidades de protección y ahorro, siendo el único instrumento capaz de satisfacer ambas, de forma conjunta y simultánea, sin necesidad de disponer un patrimonio previo. Proximidad: facilita el acceso a este producto de todas las capas sociales a través de sus redes de distribución. Disciplina de ahorro: contribuye a educar a las familias para que adquieran el hábito de ahorro y constituyan una reserva de dinero para el futuro, a través de una fórmula sencilla y adaptada a su capacidad adquisitiva. Seguridad y solvencia: de las entidades que lo comercializan ya que están controladas por la Administración Pública de acuerdo a requisitos de solvencia y liquidez.
DERECHOS DEL TOMADOR: Reducción: consiste en el derecho del tomador a interrumpir el seguro transformando el contrato en otro de la misma modalidad con capitales de menor cuantía y exento del pago posterior de primas. La Reducción se podrá efectuar a petición del Tomador, mediante escrito dirigido al Asegurador, o por parte de éste, al producirse el impago de las primas, de acuerdo con lo señalado en el Artículo I I de las presentes Condiciones Generales. Rescate: es la anulación de la póliza previa al vencimiento. Se percibe una cuantía que dependerá fundamentalmente de los años transcurridos. Este importe figura en el cuadro de Valores Garantizados que se incluye en las Condiciones Particulares de la póliza. Para llevar a efecto el Rescate, el Tomador deberá solicitarlo por escrito al Asegurador y entregar la siguiente documentación: - La presente póliza. - Recibos de prima pagados de la última anualidad. - D.N.I. o documentación acreditativa de la fecha de nacimiento del Asegurado. - N.I.F o C.I.F del Tomador. Anticipo: el Asegurador concederá al Tomador, a petición de éste, Anticipos sobre el Capital de Supervivencia garantizado por la Póliza, con el límite máximo del Valor de Rescate. Estos anticipos devengaran un interés anual igual al Interés Técnico de la póliza más dos puntos, que el Tomador pagará al Asegurador por anualidades adelantadas. Son valores que las compañías de seguros tienen la obligación de garantizar en aquellos casos en los que, por distintas circunstancias, no se llega al término del seguro. No tendrán validez durante los dos primeros años de vigencia de la póliza.
1.1 SEGUROS PARA CASO DE MUERTE Seguro de vida entera: el capital se paga al beneficiario inmediatamente después del fallecimiento del asegurado, sea cual sea la fecha en que ocurra dicho fallecimiento. Este contrato puede ser: A primas vitalicias: si el pago de prima se realiza mientras viva el asegurado. A primas temporales: si el pago de primas se realiza durante un número de años convenidos o hasta el fallecimiento del asegurado si ocurre antes. Seguro temporal: el capital de este seguro se paga inmediatamente después de la muerte del asegurado si esta ocurre durante un plazo previamente determinado. Si el asegurado vive al final del mismo, el seguro queda cancelado. Dentro del seguro temporal existen variedades: Temporal constante: El capital asegurado y la prima no varían durante el plazo en que el seguro esté en vigor. Temporal regularmente decreciente: El capital asegurado disminuye anualmente en la cuantía previamente estipulada; el pago de la prima puede efectuarse durante el periodo inferior a la duración del seguro, o ser regularmente decreciente. Temporal regularmente creciente: El capital asegurado aumenta progresivamente cada año en la cuantía previamente estipulada; estos aumentos pueden ser anualmente iguales o acumulativos en progresión geométrica. Temporal a prima natural: El capital asegurado puede ser constante o tener variaciones pactadas crecientes o decrecientes, durante la vigencia del seguro. En este caso, a diferencia de los anteriores, la prima varía cada año en función de la edad del asegurado. Temporal con reembolso de primas: Si el asegurado vive al final del contrato, percibe un capital igual a la suma de las primas satisfechas durante la vigencia que haya tenido el seguro.
Seguro de amortización o anualidades: el asegurador se compromete a pagar, al fallecer el asegurado, una anualidad constante los años que falten hasta terminar el plazo convenido para la duración del seguro igual a las cuotas del préstamo o bien a pagar un capital igual al préstamo pendiente. Seguro de capital o renta de supervivencia: el capital se paga inmediatamente después de la muerte del asegurado, y solo si vive una segunda persona designada a contratar el seguro se denominada indistintamente beneficiario o sobreviviente. Si este fallece antes que el asegurado, queda anulado y a favor del asegurador las primas satisfechas. La prima anual deja de pagarse a la muerte del asegurado o del superviviente. En el caso de una renta da lugar a garantizarse un capital, el asegurador se obliga a pagar una renta vitalicia al beneficiario o sobreviviente. 1.2. SEGUROS PARA CASO DE VIDA En los seguros de supervivencia, la cobertura garantiza al beneficiario, que normalmente es el propio asegurado, el pago del capital o renta determinada, en el caso en que el asegurado llegue con vida a la fecha (que se fija a través de un plazo a contar a partir del momento de la celebración del contrato) o edad establecida en el contrato También son llamados seguros de ahorro, ya que su objetivo principal es el ahorro a medio y largo plazo, ligado a la supervivencia, ya que, aseguran un capital final garantizado y una determinada rentabilidad a un plazo fijado con anterioridad a la firma. Una vez vencido este plazo se permiten retirar la aportación inicial exigida para contratarlo y las aportaciones extraordinarias realizadas, a las que se suma la rentabilidad, por lo que, estos seguros constituyen una especie de inversión. Pueden contratarse a primas periódicas o a prima única y la prestación puede recibirse en forma de capital o de renta, (vitalicia o temporal, inmediata o diferida), o en una combinación de capital y renta y puede ser sobre una o varias cabezas.
Al tratarse de seguros de ahorro, los aseguradores garantizan la liquidez mediante el rescate, total o parcial, del ahorro acumulado, con penalizaciones en cuanto a su rentabilidad. También se pueden solicitar anticipos y suspender el pago de las primas, una vez abonadas las dos primeras anualidades de seguro, en cuyo caso se reduce el capital asegurado sin anular la póliza. Dentro de los seguros de supervivencia podemos encontrar las siguientes modalidades: DE CAPITAL DIFERIDO Por medio de este seguro, el asegurador se compromete a pagar el capital asegurado, cuando finalice el plazo convenido de duración del contrato, siempre que el asegurado viva en esa fecha. Pueden ser de dos modalidades: Sin reembolso: si el asegurado fallece antes de finalizar el seguro, las primas satisfechas quedan en poder del asegurador. Con reembolso: dichas primas son restituidas si el asegurado fallece antes del aludido término. SEGUROS DE RENTAS: Son seguros de ahorro para proteger a las personas contra el riesgo de sobrevivir a sus recursos financieros Técnicamente el término de renta se refiere a una serie de pagos regulares. La persona que recibe estos pagos se llama rentista. Podemos establecer dos modalidades de rentas: Renta Diferida: en este caso el asegurador se compromete, al finalizar el plazo de diferimiento estipulado, a pagar al asegurado, mientras viva, una renta constante (de la misma cuantía cada vencimiento) y periódica (mensual, trimestral, semestral o anual) por haber llegado con vida al plazo establecido en el contrato. Las primas se pueden abonar en un único pago (prima única) o en varios (prima periódica). Además el seguro de renta diferida puede ser vitalicio, si los pagos se realizan hasta la muerte del asegurado/beneficiario o temporal, si se
paga durante varios años (de 5 a 15 años) o hasta su fallecimiento si fuera antes. Al igual que los de capital diferido, puede ser sin reembolso de primas, si el asegurado fallece antes de empezar a cobrar la renta, el asegurador retiene las primas satisfechas, o con reembolso de primas, en que el asegurador devuelve las primas abonadas a los beneficiarios. Renta Vitalicia Inmediata: en esta clase de seguros el asegurador, a cambio de una prima única que recibe del tomador, garantiza el pago inmediato (generalmente, en un mes) de una renta (mensual, trimestral, semestral o anual) al asegurado o a una o varias personas beneficiarias, hasta la muerte del asegurado, en cuyo caso cesa dicho pago. En este caso, por ejemplo, el titular suscribe hoy el seguro y comienza a cobrar una renta mensual al mes que viene. Las rentas a pagar por el asegurador pueden ser Rentas constante (de la misma cuantía cada vencimiento) o variable (creciente o decreciente, con el paso del tiempo) Respecto a las RENTAS VITALICIAS se son muy utilizadas para complementar adecuadamente las pensiones públicas de jubilación, en numerosos casos insuficientes para mantener el nivel de vida de sus titulares. La renta mensual vitalicia que podrá obtener dependerá principalmente de su edad, su sexo y la esperanza de vida. Seguro dotal: es una forma de "herencia en vida". La finalidad de este seguro es crear un capital en beneficio de un niño para cuando alcance determinada edad, quedando sin efecto en caso de la muerte prematura del niño beneficiario, en ese caso puede establecerse la restitución de las primas satisfechas. A diferencia de otros seguros de vida, el cobro de este tipo en particular no se condiciona al fallecimiento del contratante, por lo que también se le conoce como "herencia en vida". Puede clasificarse en dos grandes modalidades:
Seguro de vida dotal TEMPORAL, la finalidad de esta clase de seguro dotal es garantizar el futuro financiero del beneficiario/os en un plazo determinado. El contratante tiene la libertad de elegir el plazo que más convenga a sus planes o necesidades. Puede decidir que su seguro sea pagadero a un año, cinco, diez, quince o los que considere apropiados; y también tiene la posibilidad de determinar el plazo con base en la edad del beneficiario o la propia. Seguro de vida dotal MIXTO: en esta clase de seguros el contrato combina el seguro como forma de ahorro con los seguros de riesgo ordinarios. Si el contratante llegara a fallecer antes del plazo estipulado, los beneficiarios reciben el monto total de la prima asegurada, aun cuando no se haya liquidado por completo Mixto completo, si el contratante vive al momento de vencerse el plazo del seguro, tiene derecho a un porcentaje de las utilidades de la póliza asegurada. Mixto simple, el beneficiario recibirá la suma acordada en caso de que el contratante fallezca antes de la fecha del vencimiento del contrato. Mixto Revalorizable, el contrato de estos seguros estipula que año con año se aumenta el valor asegurado. Comparte sus demás características con el seguro mixto simple. Mixto variable, el asegurado puede definir un plazo y en caso de sobrevivir al mismo, recibir periódicamente porcentajes determinados de la suma asegurada. VENTAJAS Una tasa de rendimiento garantizada. Que no puede ser embargado. No se tienen que pagar impuestos por este tipo de ahorro, e inclusive, en su modalidad de ahorro para el retiro puede ser deducible.
Seguros de revalorización o indexados Este tipo de seguros nace de la problemática del poder adquisitivo del dinero en el tiempo, y se crean estos 3 tipos para solucionarlo. 1. Los seguros revalorizables o indexados Es un seguro de ahorro a prima periódica revalorizable anualmente al 3 % que garantiza al vencimiento un capital y participación en beneficios. Su finalidad principal es la de canalizar un ahorro a largo plazo en el que el tomador puede constituir una renta vitalicia, quedando, en tal caso, los rendimientos obtenidos hasta ese momento exentos de tributación en el IRPF. Estos seguros pueden ser: Seguros con incrementos predeterminados Son modalidades de seguro que prevén incrementos fijos, ya establecidos en el momento de contratarse la póliza. Los capitales asegurados pueden aumentar en progresión aritmética o en forma acumulativa. Seguros revalorizables en función de un índice Consiste en establecer un sistema de revalorización automática de las sumas aseguradas que se basa en las variaciones del índice de precios de consumo que publica el instituto Nacional de Estadística. 2. Seguros con participación en beneficios La participación en beneficios se trata de un sistema por el que el cliente accede a los rendimientos obtenidos por la compañía aseguradora correspondientes a las inversiones realizadas por ésta en los mercados financieros con el volumen de ahorro acumulado en su cartera. Se pueden producir beneficios por: Beneficios por mortalidad, por la diferencia favorable entre la mortalidad prevista y la que realmente se produce. Beneficios por el rendimiento de las inversiones, por la diferencia entre el interés técnico que garantiza y el rendimiento efectivamente obtenido por las entidades de las inversiones en que se materializan el conjunto de primas aportadas por los tomadores de este tipo de seguros.
Estos beneficios pueden repartirse entre las pólizas de forma equitativa. Normalmente en los seguros para caso de muerte proporcionan beneficios y los seguros para caso de vida producen pérdidas por mortalidad. Generalmente la participación en beneficios gira exclusivamente sobre los resultados por rendimiento de las inversiones. Algunas de las fuentes de beneficios pueden resultar negativas. La participación en los beneficios de la entidad puede efectuarse según varios sistemas. El sistema y los criterios de imputación habrán de consignarse en la póliza. Los sistemas para hacer efectiva la participación en beneficios son: Pago en efectivo o reducción de la prima sucesiva. Constitución de un depósito a pagar al fallecimiento o al final del seguro. Los beneficios quedan en poder de la entidad en forma de depósito, al que se van acumulando intereses. Aumento de las garantías para caso de muerte. 3. UNIT LINKED Tipo de seguro que combina un seguro de vida con inversión en renta variable. Son seguros de vida que canalizan su patrimonio o provisión matemática hacia fondos de inversión. Se utiliza porque Pueden beneficiarse fiscalmente del producto, puesto que el mismo permite rentabilizar la cantidad de dinero pagada como prima en el seguro de vida mediante su colocación en los Fondos de Inversión, evitando que ese dinero esté ocioso. De esa manera el dinero puede generar al tomador una interesante rentabilidad. La posibilidad de rotar la inversión entre distintos fondos permite al tomador del seguro beneficiarse de la buena evolución del mercado.
La liquidez en los seguros Unit Linked es alta aunque inferior a la de las participaciones en fondos normales realizadas directamente por el titular del seguro, pues la liquidez en estos depende del tiempo por el que se ha contratado el seguro. La elección de los fondos es potestad del titular del seguro y es él quien tiene que aclarar sus expectativas de inversión y disipar y minimizar los riesgos. Ventajas Estandarización del clausulado de los contrato. Seguridad: el patrimonio va a ser gestionado por profesionales de las finanzas, que intentarán diversificar el riesgo colocando ese patrimonio en distintos activos. Fiscalidad ventajosa: permite realizar plusvalías de las participaciones de los Fondos de Inversión sin tener que tributar por ello en ese momento. Versatilidad: originada por la existencia de diferentes tipos de Fondos de Inversión Agilidad: permiten aprovechar las tendencias de los mercados financieros al poder cambiar de fondos en cualquier momento. Seguridad: incorporan una garantía por fallecimiento que permiten contar con un capital adicional en caso de fallecimiento del Asegurado.
TEMA 2: FONDOS Y PLANES DE PENSIONES PLANES DE PENSIONES. Los planes de pensiones son contratos colectivos de previsión social de necesidades económicas futuras, concediendo a sus beneficiarios el derecho a percibir rentas o capitales ante la producción de determinados eventos de la vida humana: jubilación, viudedad, supervivencia a una determinada edad, incapacidad permanente, fallecimiento, orfandad, invalidez o dependencia. Se constituyen voluntariamente ya que las prestaciones son de carácter privado y complementarias, no sustitutivas. Elementos Promotor del plan (sujeto constituyente): Cualquier empresa, sociedad, entidad, corporación, asociación, colectivo o sindicato que inste su creación o participe en su desenvolvimiento. Los partícipes (sujeto constituyente): Personas físicas en cuyo interés se crea el plan. Son las personas a las que va destinado el plan, con independencia de que realicen o no aportaciones. Los beneficiarios: Personas físicas con derecho a percibir las prestaciones, hayan sido o no partícipes. Los partícipes no son siempre los beneficiarios de la prestación prevista. Ejemplo; pensiones de viudedad y orfandad, donde el beneficiario es respectivamente el cónyuge y los hijos del partícipe. Comisión de control del Plan de Pensiones: encargado de la supervisión y la ejecución de los planes del sistema de empleo y asociado. El defensor del partícipe: figura propia de los planes de pensiones individuales, porque dichos planes carecen de comisión de control, siéndole atribuidos sus funciones a los promotores del plan. El actuario del plan de pensiones: son expertos independientes cuyo objetivo es desarrollar un análisis completo del desenvolvimiento actuarial y financiero del plan con relación a sus características y objetivos. Las entidades aseguradoras y las entidades de crédito: prevén la contratación de seguros, avales y otras garantías con entidades de crédito y entidades aseguradoras para la cobertura de riesgos determinados o el aseguramiento o garantía de las prestaciones
TIPOS MODALIDADES. Planes de Pensión de Aportación Definida: establecida por la cuantía de las aportaciones o las contribuciones de los promotores de planes de empleo. La aportación o contribución es conocida anticipadamente, la cual se podrá fijar en términos absolutos o en función de alguna magnitud. Planes de Pensión de Prestación Definida: establecida por la cuantía de todas las prestaciones a percibir por los beneficiarios. El depósito de las prestaciones podrá realizarse en términos absolutos o en función de alguna magnitud, desconociendo el volumen total de aportaciones. Planes de Pensión Mixtos, su objetivo es, simultánea o separadamente, la cuantía de la prestación y la cuantía de la contribución. PRINCIPIOS No discriminación: garantizar el acceso como partícipe de un plan a cualquier persona física que reúna las condiciones de adhesión. Capitalización: los planes de pensiones se instrumentarán mediante sistemas financieros y actuariales que permitan una equivalencia entre las aportaciones y las prestaciones futuras a los beneficiarios. Irrevocabilidad de aportaciones. Atribución de derechos. Integración obligatoria en un fondo de pensiones.
APORTACIONES Y CONTRIBUCIONES Aportaciones de los partícipes. Las contribuciones empresariales que los promotores de planes del sistema de empleo atribuyan a sus empleados. Las aportaciones realizadas por la empresa promotora de un plan de empleo a favor de partícipes de planes que incluyan regímenes de prestación definida para la jubilación y se haya puesto de manifiesto la existencia de un déficit en el plan. LAS CONTINGENCIAS Jubilación. Se determinará conforme a lo previsto en la Seguridad Social. Incapacidad laboral total y permanente para la profesión habitual, absoluta para todo trabajo y gran invalidez determinado según lo previsto en el régimen de la Seguridad Social. Muerte del partícipe o beneficiario, que puede generar derecho a prestaciones de viudedad, orfandad o a favor de otros herederos o personas designadas. Dependencia severa o gran dependencia del partícipe. Conjuntamente a las contingencias del régimen general, se establece un régimen especial de contingencias para personas con discapacidad. El artículo 8 RPFP regula la anticipación de la prestación correspondiente a la jubilación, si así lo prevén las especificaciones del plan, a partir de los 60 años de edad. A tal efecto, será necesario que concurran en el partícipe las siguientes circunstancias: a) Que haya cesado en toda actividad determinante del alta en la Seguridad Social, sin perjuicio de que, en su caso, continúe asimilado al alta en algún régimen de la Seguridad Social. b) Que en el momento de solicitar la disposición anticipada no reúna todavía los requisitos para la obtención de la prestación de jubilación en el régimen de la Seguridad Social correspondiente. LAS PRESTACIONES Las prestaciones son el derecho económico de los beneficiarios de los planes de pensiones como resultado del suceso de una contingencia cubierta por éstos. Las fechas y modalidades de percepción de las prestaciones serán fijadas y modificadas libremente por el partícipe o el beneficiario, con los requisitos y limitaciones establecidos en las especificaciones o en las condiciones de garantías de las prestaciones (salvo que las especificaciones del plan dispongan lo contrario).
Las prestaciones de los planes de pensiones tendrán el carácter de dinerarias y podrán ser: Prestación en forma de capital: percepción de un único pago. El pago podrá ser inmediato a la fecha de la contingencia o diferido a un momento posterior. Prestación en forma de renta: percepción de dos o más pagos sucesivos con periocidad regular, incluyendo al menos un pago en cada anualidad. LOS FONDOS DE PENSIONES Los fondos de pensiones son patrimonios comunes, sin personalidad jurídica, integrado por las aportaciones de los promotores y partícipes para dar cumplimiento a los planes. Los fondos son administrados por una entidad gestora, con el concurso de un depositario y bajo la supervisión de una comisión de control. Los fondos de pensiones se crean con el único fin de integrar las aportaciones económicas y las contribuciones de los promotores de los planes de pensiones. El patrimonio constitutivo de los fondos de pensiones está destinado al cumplimiento del plan o planes de pensiones integrados en él, y se haya separado, a efectos de responsabilidad, de los patrimonios de los promotores de los planes y de los partícipes donde la responsabilidad de los promotores y los partícipes de los planes queda limitada respecto a los fondos de pensiones a sus respectivas aportaciones. En cuanto a la liquidez de los fondos de pensiones, deberá mantenerse en depósitos a la vista y en activos del mercado monetario con vencimiento no superior a tres meses. CLASIFICACIÓN Dependiendo de los planes de pensiones que integren distinguimos: Fondos de pensiones de empleo: desarrollo de los planes de pensiones del sistema de empleo que se integren en estos fondos. Fondos de pensiones personales: desarrollo de los planes de pensiones del sistema individual o asociado. Existen otros 2 tipos de fondos de pensiones en relación con los procesos de inversión: Fondos de pensiones cerrados: instrumentan la inversión de los recursos del plan o planes de pensiones adscritos a aquél. Fondos de pensiones abiertos: pueden canalizar, junto a la inversión de los recursos de los planes que lo integran, la inversión de otros planes de pensiones de la misma categoría. Deben tener un patrimonio mínimo de 12 millones de euros.
En cuanto a los elementos personales que intervienen en los fondos de pensiones se regulan: La comisión de control del Fondo: representa planes de pensiones adscritos al fondo. Entidades gestoras: son las S.A. que reúnan los requisitos reglamentarios previstos, dedicadas exclusivamente a la administración de fondos de pensiones. Entidades depositarias: encargadas de la custodia y el depósito de los valores mobiliarios y demás activos financieros integrados en los fondos de pensiones. Entidades promotoras: personas jurídicas que participan en la constitución de los fondos. LOS PLANES DE JUBILACIÓN A diferencia de los planes de pensiones, los planes de jubilación son seguros de vida de supervivencia del asegurado. Tenemos que diferenciar dos tipos de planes de jubilación en función de la forma de pago: Seguro de capital diferido: el asegurado percibe la totalidad de la cuantía asegurada por el plan de jubilación. La diferencia entre el capital percibido y el importe de las primas será considerado rendimiento del capital mobiliario (en la BI del ahorro aplicándole un tipo del 18%). Seguro de rentas (vitalicias o temporales): al sujeto que percibe la renta, se le genera un rendimiento de capital mobiliario, la cuantía del cual se debe determinar por una parte de la pensión anual percibida y no por su totalidad. La parte restante que no se integra en los rendimientos de capital mobiliario. Hay que distinguir entre ambas rentas: Renta vitalicia o temporal inmediata: se aplicará un porcentaje fijo sobre cada anualidad percibida dependiendo de la edad del rentista y se considerará como capital mobiliario sujeta a una retención del 18%. Renta vitalicia o temporal diferida: en este caso lo que se considerará capital mobiliario sujeto a la retención del 18% es el cálculo de la rentabilidad acumulada (diferencia entre el valor actual financiero de la renta que se percibe y el importe de las primas satisfechas) y repartirla linealmente durante los 10 primeros años que se cobra la renta más el porcentaje fijo anual. A partir del décimo año sólo se aplicará el porcentaje fijo anual. En los dos supuestos, en relación al capital que aporta al plan de jubilación, el titular debe pagar los correspondientes impuestos sin beneficiarse de ningún tipo de desgravación fiscal.
Los planes de jubilación, como seguros de vida que son, cumplen una doble función de previsión y de ahorro. Esta doble finalidad asemeja a los planes de jubilación con los planes de pensiones La principal diferencia es que los planes de pensión, a diferencia de los seguros, operan con técnicas de provisión colectivas a través de un patrimonio colectivo formado con las aportaciones de los promotores y partícipes. Por otro lado, en los planes de jubilación es posible el rescate anticipado de las primas pagadas (aunque el tomador deberá pagar la penalización pactada en el contrato, las cuales, suelen ser cuantías bastante elevadas), mientras que el plan de pensiones no contempla dicha posibilidad. Y por último, en cuanto al pago de impuestos, en los planes de jubilación el titular paga impuestos por las prestaciones periódicas que efectúa en su declaración de la renta, por lo que cuando empiece a percibir el dinero ya no deberá pagar impuestos, aunque sí de los intereses que se han producido, en cambio, en los planes de pensiones, durante el pago de las prestaciones, éstas se consideran rentas del trabajo que desgravan, por tanto al producirse la contingencia, las rentas que reciba el titular tributarán en las declaraciones del IRPF como rendimientos del trabajo íntegramente, ya que no fueron satisfechas en su momento.
TEMA 3: SEGURO DE ENFERMEDAD Y ASISTENCIA SANITARIA 3.1 ENFERMEDAD El seguro de enfermedad es un contrato por el cual el asegurador se compromete a satisfacer las cantidades pactadas en formas de subsidio diario o por una sola vez, cuando se produzca alguno de los hechos previstos en la póliza relativos a la salud del asegurado. Seguro de salud de copago es nada más que un plan financiero para pagar por servicios de atención médica que usted necesite siempre la compañía de seguros está de acuerdo con la evaluación de su médico y se compromete a pagar por los servicios. SUBSIDIO DIARIO POR ENFERMEDAD Consiste en una cantidad diaria que la aseguradora satisface durante el tiempo que dura la enfermedad, entre la baja y alta médica. El periodo máximo durante el cual se garantiza el subsidio es usualmente de dos años, divididos a efectos del seguro en varios periodos: o Hasta 30 días. o 30-90 días. o 90-365 días o El segundo año de duración de enfermedad. Las enfermedades cubiertas se refieren tanto a las más comunes, como a las que precisan intervención quirúrgica. El subsidio se satisface durante la enfermedad propiamente dicha y su convalecencia. A fin de delimitar esta última, la misma no puede tener una duración superior al tercio de lo que dura la enfermedad en su fase aguda. Se dice que el enfermo entra en periodo de convalecencia: En las enfermedades agudas y en las fases agudas de las crónicas, cuando se pasa de una situación de reposo absoluto a otra de reposo relativo. En las enfermedades quirúrgicas, cuando la herida esta cicatrizada o se retira el escayolado. INDEMNIZACIÓN POR MATERNIDAD Se trata de una cantidad que la aseguradora satisface de una sola vez a la madre en caso de parto. Generalmente es igual a veinte días de subsidio de enfermedad, es decir, consiste en abonar 20 veces el subsidio asegurado por cada hijo nacido.
SUBSIDIO DIARIO POR CONVALECENCIA EXTRAORDINARIA Esta garantía ofrece un subsidio diario durante los periodos más largos de convalecencia de los asegurados, es decir, para aquellos procesos en los que el periodo de convalecencia supera un tercio del tiempo que ocupo el periodo agudo de la enfermedad. Este subsidio suele pactarse para tener una duración relativamente larga, como por ejemplo 180 días. Ello ocurre en enfermedades que precisan de largos tratamientos de recuperación física o de reposo que impidan desempeñar el trabajo habitual. INDEMNIZACIÓN EN CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE Esta garantía cubre en el caso de que el asegurado resulte, como consecuencia de la enfermedad, invalido total y permanente. La entidad aseguradora, en este caso, abona una indemnización única fijada en la póliza. La carencia es de 6 meses y la tarificación se efectúa de acuerdo con la edad. INDEMNIZACIÓN POR FALLECIMIENTO Se trata de una cantidad única a abonar a los beneficiarios del seguro, en caso de que el asegurado enfermo, fallezca. INDEMNIZACIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA La entidad aseguradora establece una tabla de las indemnizaciones que serán satisfechas al asegurado en caso de intervención quirúrgica. La tabla de indemnizaciones que se contiene en la póliza, determina cantidades diferentes según la intervención de que se trate. Generalmente, cuando el mismo asegurado es sometido en una sola sesión operatoria a varias de las intervenciones contenidas en la tabla, se le abona la indemnización asignada a la de mayor importe más el 50% de las restantes. Se aplica de ordinario una carencia de 6 meses y para partos de 1año. La tarificación se basa en la edad y el sexo y si se incluyen accidentes se tiene en cuanta la profesión. SUBSIDIO POR HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA Es una cobertura análoga a la anterior, pero de pago único. Se da frecuentemente en caso de parto en establecimiento sanitario, o en base, en general, a una tabla de indemnizaciones en función del tipo de intervención. El acto de dar a luz en un establecimiento sanitario, tiene la característica especial que se indemniza por un importe de cinco días del subsidio pactado, con independencia del periodo de estancia real de la madre en el establecimiento sanitario. Se suele establecer una carencia de 6 meses y para alumbramientos de 1 año. La tarificación se efectúa según edad y sexo. En el caso de incluir accidentes se tiene en cuenta la profesión.
RIESGOS CUBIERTOS Y EXCLUIDOS: El seguro cubre las enfermedades agudas y la agudización de las crónicas, pero no estas, así como las intervenciones quirúrgicas. Para que una enfermedad se considere como tal es precisa la asistencia facultativa y que el asegurado deba guardar reposo absoluto y por tanto no pueda dedicarse a su trabajo u ocupaciones habituales. También se garantizan los accidentes, siempre que no sean debidos a actividades profesionales. Se excluye del seguro, en primer lugar, la prestación directa por parte de la aseguradora, de servicios médicos y quirúrgicos. Se excluyen también, las enfermedades, lesiones o defectos físicos de origen anterior a la contratación de la póliza, las que sobrevengan como consecuencia del parto, aborto, así como las producidas por embriaguez, toxicomanía, intento de suicidio y accidente de trabajo. También se excluyen generalmente, a modo de franquicia, las enfermedades de corta duración, como por ejemplo, las de duración igual o inferior a cuatro días. Para completar la lista de exclusiones, deben mencionarse algunas enfermedades específicas como: - Psicopatías. - Neuropatías. - Alopatías. - Lesiones producidas en alteraciones del orden público. - Las que sean consecuencia de la energía atómica o nuclear, salvo que sean derivados de tratamiento medico. - Las epidemias. SELECCIÓN DE RIESGOS. CARENCIAS: En el seguro de enfermedad la selección de riesgos debe efectuarse mediante la comprobación del estado de salud del asegurado. Ello puede evitarse, no obstante, mediante el establecimiento de un plazo de carencia al inicio del contrato, durante el cual el seguro no garantiza ningún tipo de subsidio o indemnización. Periodos de carencia que habitualmente se establecen: Subsidio diario de enfermedad o Primer periodo: 6 meses o Segundo periodo: 7 meses o Tercer periodo: 9 meses o Cuarto periodo: 18 meses
Indemnización por maternidad: 2 años. Indemnización por invalidez total y permanente: 6 meses. Indemnización por fallecimiento: 1 año. Indemnización por intervención en hospitalización quirúrgica: 1año. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS: En el seguro de enfermedad, la clasificación de riesgos a efectos de la aplicación de las tarifas de prima, se efectúa teniendo en cuenta: - La edad del asegurado. - La profesión. El segundo factor interviene en la garantía de subsidio diario por enfermedad, mientras que en las garantías por fallecimiento e invalidez, solo es la edad. 3.2 SEGURO DE REEMBOLSO DE GASTOS Este seguro de enfermedad es un seguro mixto de reembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia sanitaria a través de la lista de facultativos del asegurador. Forma de prestar los servicios: Orientación Asistencial. El Asegurador dispone de un Servicio de Orientación Asistencial cuya finalidad es facilitar a los Asegurados el acceso a los servicios asistenciales, informando de los procedimientos a seguir y facilitando dichos procedimientos en la mayor medida posible. Autorización de prestaciones. Con carácter general, será necesaria la previa autorización expresa del Asegurador para hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, tratamientos especiales, tratamientos de rehabilitación y fisioterapia, psicología y reproducción asistida, así como pruebas diagnósticas. Una vez otorgada la confirmación escrita, el Asegurador quedará vinculado económicamente. En los casos de urgencia será suficiente la orden del médico del Asegurador, pero el Asegurado deberá obtener la confirmación del Asegurador dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso hospitalario o al comienzo de la prestación del servicio asistencial. Asistencia en medios no concertados con el asegurador. El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a su lista de facultativos, ni de los gastos de internamiento y de servicios que los mismos pudieran prescribir.
Prestación de asistencia sanitaria por medios ajenos (reembolso de gastos) Cuando el Asegurado requiera asistencia sanitaria y decida recibirla en un hospital o clínica y/o de facultativos ajenos a la lista de facultativos del Asegurador, este reembolsará al Asegurado de acuerdo con el porcentaje y los límites indicados en las Condiciones Especiales de la póliza, los gastos que el tratamiento conlleve. Tramitación a realizar para el reembolso de gastos. Impreso de solicitud de reembolso de gastos, según modelo del Asegurador, debidamente cumplimentado y firmado por el Asegurado. Originales de las facturas relativas a los gastos sanitarios causados y de los recibos o documentos que acrediten haber satisfecho su importe a los establecimientos y profesionales sanitarios que correspondan. Justificación o acreditación original del pago de la/s factura/s por parte del Asegurado. Prescripciones médicas originales en caso de medios de diagnóstico, tratamientos especiales, hospitalización y otros servicios. En caso de hospitalización, informe clínico en el que se hagan constar antecedentes, fecha de inicio, causa, origen y evolución de la enfermedad o lesión, así como la asistencia sanitaria prestada al Asegurado. Será imprescindible para el reembolso de los gastos sanitarios producidos que los documentos identifiquen por su nombre y apellidos al paciente receptor de la asistencia. Liquidación y pago. Una vez recibida toda la documentación requerida y efectuadas las comprobaciones y cálculos oportunos para establecer el importe a indemnizar, el Asegurador dispondrá de un plazo de diez días laborables para reembolsar o consignar dicho importe, según las circunstancias conocidas. En el supuesto de que el proceso tenga una duración superior a los tres meses, el tomador del seguro o, en su caso, el Asegurado, deberá remitir al Asegurador la/s factura/s de los gastos incurridos en el trimestre anterior. Límites Generales: Límites geográficos Las coberturas de la póliza son válidas en el mundo entero, siempre que el domicilio habitual de residencia del Asegurado se encuentre en España. Si dicho domicilio fuese trasladado fuera de España, la cobertura de la póliza cesará automáticamente, siendo devuelta la parte de la prima no consumida al Tomador del seguro o al Asegurado. Esta limitación también es aplicable a cualquiera de los integrantes de la Póliza.
Límites cuantitativos Si el Asegurado utiliza para su asistencia sanitaria la lista de facultativos del Asegurador, este hará frente a los gastos que ello represente sin límite cuantitativo alguno. Si el Asegurado utiliza alguna de las garantías ajenas a los facultativos, se le aplicaran los siguientes límites cuantitativos: Suma Asegurada Anual Computará a los efectos de suma asegurada la totalidad de las cantidades reembolsadas por gastos sanitarios producidos durante un año natural. Una vez alcanzado el límite de la suma asegurada establecida en las Condiciones Especiales, se entenderán finalizadas las obligaciones del Asegurador en la Modalidad de Reembolso, hasta un nuevo año natural. Límites Parciales. Son los límites establecidos en Condiciones Especiales para los distintos tipos de acto médico. Son las cantidades máximas que el Asegurador reembolsará para cada tipo de acto médico para los que se especifica. Sólo computarán y se aplicarán a la Modalidad de Reembolso de Gastos. Pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato. En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario de estado de salud. El Asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que éste tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del seguro o Asegurado. Corresponderán al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del Tomador del seguro o Asegurado quedará el Asegurador liberado del pago de la prestación. o Si el siniestro cuya cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya pagado la prima, salvo pacto en contrario. o Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del Asegurado. o Si el Tomador, al solicitar el seguro, hubiera declarado de forma inexacta el año de nacimiento de alguno o algunos Asegurados, el Asegurador sólo podrá rescindir el contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de
entrada en vigor de la póliza excediera de los límites de admisión establecidos por él. En el supuesto en que, como consecuencia de una declaración inexacta del año de nacimiento, la prima pagada hubiera sido inferior a la que correspondería haber pagado, el Tomador vendrá obligado a abonar al Asegurador la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a éste en concepto de prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiera correspondido pagar según su verdadera edad. Si por el contrario la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a reintegrar al Tomador el exceso de las primas percibidas sin intereses. Quiénes quedan excluidos del seguro? - No se admiten personas de 65 años o mayores, y un asegurado al cumplir los 65 años automáticamente quedará excluido de la póliza. - No puede contratarse de forma individual, se contrata por familia completa. - Se excluyen a personas con enfermedades como: patológicas hereditarias, leucemia, tumores, ser alcohólico, SIDA, - Además, con ciertas, enfermedades se podrá solicitar informes médicos. Duración del contrato. El seguro se contrata por el periodo previsto en las Condiciones Particulares y, salvo pacto en contrario, la duración de la póliza se ajustará al año natural, prorrogándose por periodos anuales. No obstante cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la fecha de la conclusión del periodo de seguro en curso. La notificación del Tomador deberá realizarse al Asegurador. El Asegurador no podrá resolver la póliza cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta el alta del mismo, salvo renuncia del Asegurado a continuar con el tratamiento. Respecto a cada Asegurado, el seguro se extingue: 1. Por fallecimiento. 2. Si en la póliza están incluidos familiares que convivan con el Tomador del seguro, cuando dejen de vivir de manera habitual en el domicilio de este último, lo cual deberá ser comunicado al Asegurador. Si estas personas contratan un nuevo seguro, antes de transcurrir un mes desde la comunicación anteriormente citada, el Asegurador mantendrá todos los derechos por ellos adquiridos, siempre y cuando suscriban las mismas garantías. Las personas menores de edad sólo podrán incluirse dentro del seguro en el caso de estar igualmente aseguradas la persona o personas que ostenten su patria potestad o tutela, salvo pacto en contrario.
Las coberturas contratadas no tomaran efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de la prima. Pago de Primas La primera prima o fracción de ella, será exigible conforme al Artículo 15º de la Ley una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas primas o fracciones de ésta, la cobertura quedará suspendida un mes después del día del vencimiento del recibo, y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. El Asegurador sólo queda obligado en virtud de los recibos librados por sus representantes legalmente autorizados. En las Condiciones Particulares se establecerá la cuenta bancaria designada por el Tomador para el pago de los recibos de prima. Actualización anual de las condiciones económicas de la póliza. El Asegurador podrá actualizar anualmente el importe de las primas y el importe correspondiente a la franquicia o participación del Asegurado en el coste de los servicios, también podrá modificar los límites y el porcentaje de reembolso de gastos establecidos en las Condiciones Especiales. Las primas a satisfacer por el Tomador variarán en función de la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, el sexo y la zona geográfica correspondiente al domicilio de la prestación, aplicando las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación. El Tomador del seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de primas y/o franquicias para la anualidad siguiente, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o su rescisión al término de la anualidad en curso, mediante correspondiente escrito dirigido al Asegurador. Prescripción. Las acciones que se derivan del presente contrato, prescriben en el término de cinco años a contar desde la fecha en que puedan ejercitarse
3.3 ASISTENCIA SANITARIA Dentro de los límites y condiciones que establece la póliza y a cambio del pago de la prima, el asegurador se compromete a proporcionar al asegurado, en el territorio nacional, la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedades o lesiones cubiertas por la póliza y con la urgencia pactada. El seguro de Asistencia Sanitaria no permite la indemnización en metálico. COBERTURA DE LA PÓLIZA: Las coberturas de la asistencia sanitaria serán mayores o menores dependiendo del tipo de póliza y del pago de la prima. - Medicina familiar: para la asistencia en consulta o a domicilio, pediatras para niños de hasta 16 años y un servicio de ATS / DUE. - Urgencias: asistencia sanitaria en centros de urgencia 24 horas de la lista de facultativos. - Especialidades: dividiéndose en régimen interno o internamiento hospitalario y solo cubriría los fármacos comercializados en España como por ejemplo angiomas, cirugía, problemas de cardiología. También incluiría tratamientos relacionados con el parto, planificación familiar. - Medios de diagnóstico: siempre con la previa prescripción escrita de un médico del asegurador como radiologías, análisis clínicos, endoscopias... - Hospitalización: en centros concertados con el asegurador y pude ser médica (sin intervención quirúrgica), pediátrica, por maternidad, quirúrgica, UVI, psiquiátrica e incluso atención especial a domicilio. - Prótesis, injertos e implantes como por ejemplo válvulas cardiacas, bypass vascular, marcapasos - Tratamientos especiales como diálisis, quimioterapia - Otros servicios como servicio de ambulancias, podología, preparación al parto
RIESGOS EXCLUIDOS: Dependiendo de las garantías que cubra el seguro habrá más o menos exclusiones, esto dependerá de la prima que quiera pagar el asegurado. Los daños físicos que procedan de guerras, motines, revoluciones y terrorismo, epidemias, los que procedan de radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones...). Los daños derivados del alcoholismo o adicción a drogas, también autolesiones, intentos de suicidio o defensa propia. Los daños consecuencia de consecuencia de las lesiones producidas durante la práctica de actividades de alto riesgo y la práctica de deportes peligrosos. Las enfermedades, lesiones, accidentes y sus secuelas, defectos o deformidades congénitas ya existentes diagnosticadas previamente a la fecha del alta del asegurado en la póliza. La corrección quirúrgica de la miopía, hipermetropía o astigmatismo y cualquier otra patología ocular. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS La asistencia sanitaria que cubre la póliza se prestará en las delegaciones concertadas con el asegurador, si en estas poblaciones no se encuentra en servicio que necesita el asegurado y este en el contrato el asegurado podrá elegir otra población donde se encuentren esos servicios. ELECCIÓN DE MÉDICOS Los asegurados podrán acudir libre y directamente a los facultativos de medicina primaria y especialistas de la lista del asegurador siendo vigente. Cuando esta elección caiga sobre un facultativo fuera del ámbito territorial de actuación el asegurador no estará obligado a prestarle atención domiciliaria. VISITA A DOMICILIO La visita domiciliaria del médico de cabecera o A.T.S. se realizara previo aviso telefónico al facultativo entre las 9 y las 17 horas. La visita domiciliaria se realizará únicamente en el domicilio que figura en la póliza. La modificación del domicilio deberá ser comunicada al asegurador con una antelación mínima de 8 días. En caso de urgencia, el asegurado deberá acudir a los servicios de urgencia establecidos por el asegurador, o contactar con el servicio telefónico facilitado a los asegurados.
COSTE DE LOS SERVICIOS. El asegurado abonara por cada acto médico recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participación, se establece en las condiciones particulares. El asegurador enviará periódicamente al tomador del seguro un extracto de los servicios que hubieran utilizado los asegurados incluidos en la póliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos. El cobro de la cantidad total resultante se efectuara mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el tomador haya designado para el pago de la prima. URGENCIAS El servicio de urgencia deberá solicitarse por teléfono o acudiendo directamente al centro de urgencias que el asegurador tiene establecido, cuya dirección y teléfono figura en la lista de facultativos del asegurador. DESPLAZAMIENTOS TEMPORALES El asegurador se compromete a prestar asistencia sanitaria al asegurado cuando este se desplace temporalmente de su residencia habitual dentro del territorio nacional. ACREDITACIÓN DE LOS ASEGURADOS Al solicitar los servicios el asegurado deberá mostrar la identificación del seguro al que pertenece y deberá firmar el recibo que justifique el servicio. PERIODOS DE CARENCIA Una vez perfeccionado el contrato pueden ser: Período de carencia de seis meses: o Planificación familiar. o Intervenciones quirúrgicas e ingresos en Centros Hospitalarios para tratamiento médico o intervención quirúrgica. No se aplicará este periodo de carencia en los casos de urgencia vital. o Otros tratamientos como cardiología Período de carencia de ocho meses: o Asistencia a Partos: No se aplicará este periodo de carencia en los prematuros. Período de carencia de 24 meses: o Reproducción Asistida.